曹健上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所所長

成長是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，但是關(guān)于醫(yī)院成長的相關(guān)理論研究卻寥寥可數(shù)。在2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕67號）》中指出，醫(yī)院要“不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實現(xiàn)社會效益與運行效率的有機(jī)統(tǒng)一”；“推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。

從文件中對醫(yī)院未來發(fā)展的要求可以看出，對醫(yī)院的成長力有了更高的要求，尤其是在全面實施藥品零加成，以及耗材加成也即將取消的醫(yī)院運營新時代，醫(yī)院未來的發(fā)展更是取決于成長力的培養(yǎng)和打造。

理論來源和內(nèi)涵

醫(yī)院成長理論緣于企業(yè)成長理論，經(jīng)濟(jì)學(xué)家、管理學(xué)家對于企業(yè)成長理論方面的研究則是淵源久遠(yuǎn)。真正標(biāo)志著企業(yè)成長理論正式成為一個獨立的研究領(lǐng)域，應(yīng)歸功于1959年彭羅斯（Edith Penrose）《企業(yè)成長理論》一書的出版。

從不同研究角度來進(jìn)行區(qū)分，企業(yè)成長理論可以分為外生成長理論和內(nèi)生成長理論兩大類。醫(yī)院成長理論雖然脫胎于企業(yè)成長理論，但是醫(yī)院的特殊性質(zhì)——非營利，與企業(yè)存在著天壤之別，由此而帶來的關(guān)于成長的內(nèi)涵和對成長的追求必然不盡相同。

筆者認(rèn)為，醫(yī)院成長的內(nèi)涵應(yīng)當(dāng)從內(nèi)生理論和外生理論兩大方面進(jìn)行詮釋。內(nèi)生理論包括以下幾點。

一是團(tuán)隊生產(chǎn)理論。醫(yī)院與企業(yè)一樣具有生產(chǎn)性質(zhì)，要素之間的聯(lián)合生產(chǎn)可以帶來合作剩余。團(tuán)隊的生產(chǎn)性質(zhì)即它可以同時使用幾種類型的生產(chǎn)要素，團(tuán)隊產(chǎn)出并不是團(tuán)隊各要素產(chǎn)出的簡單之和，團(tuán)隊的生產(chǎn)要素并不屬于同一個人。

二是醫(yī)院管理者的類企業(yè)家才能。優(yōu)秀的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者能夠以新的方法把生產(chǎn)諸要素組織、綜合起來進(jìn)行經(jīng)營，是醫(yī)院成長和發(fā)展的真正推動者。

三是知識資本的構(gòu)建。醫(yī)院知識資本分為人力資本和技術(shù)資本兩部分，醫(yī)療高技術(shù)的密集型和高學(xué)歷人才的密集型，注定對于知識資本的述求更甚于普通企業(yè)。

四是效率生產(chǎn)理論。效率是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的永恒主題，對于效率的界定可以從價值和時間兩個角度解讀，價值的角度指醫(yī)院的資本效率、收益率等經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)；時間的角度則涵蓋生產(chǎn)率和創(chuàng)新等內(nèi)容。

五是能力理論。能力是“組織中的積累性學(xué)識，特別是關(guān)于如何協(xié)調(diào)不同的生產(chǎn)技能和有機(jī)結(jié)合多種技術(shù)學(xué)派的學(xué)識”。內(nèi)生的知識和能力的積累才是醫(yī)院競爭優(yōu)勢的來源，作為一個不斷成長和演化的有機(jī)體，醫(yī)院在成長中所積累的核心能力是有價值的、異質(zhì)的、不能仿制的、難以替代和不可交易的。

六是交易成本理論。該理論中的“交易”是一個寬泛的概念，涵蓋了流通中的交換、生產(chǎn)中的管理、生產(chǎn)人員之間的協(xié)調(diào)等若干個分析視角。通過交易成本理論進(jìn)行描述和刻畫人與人之間所存在的各種社會關(guān)系，利用制度設(shè)計以降低人與人之間由于對立、摩擦和沖突所造成的成本，使醫(yī)院進(jìn)一步成長。

圖1 醫(yī)院成長力模型

外生理論主要是競爭優(yōu)勢理論，即醫(yī)院在五力分析模型下（供應(yīng)商的討價還價能力、購買者的討價還價能力、潛在競爭者進(jìn)入的能力、替代品的替代能力、行業(yè)內(nèi)競爭者現(xiàn)在的競爭能力）應(yīng)當(dāng)采取的三種發(fā)展戰(zhàn)略（總成本領(lǐng)先戰(zhàn)略、差異化戰(zhàn)略、專一化戰(zhàn)略）。

概念及模型構(gòu)建

借鑒企業(yè)成長理論的研究成果，筆者認(rèn)為醫(yī)院成長力是指醫(yī)院在滿足持續(xù)發(fā)展的動態(tài)框架下，以最大限度創(chuàng)造最高社會價值并獲取持續(xù)成長能力為經(jīng)營理念，以一定的資源為基礎(chǔ)，持續(xù)獲利并實現(xiàn)量的擴(kuò)張和質(zhì)的提升。

從靜態(tài)視角看，醫(yī)院成長力是對醫(yī)院成長狀態(tài)和潛力的描述，用以測度醫(yī)院的成長狀況；從動態(tài)視角看，它不僅是對醫(yī)院現(xiàn)有狀況的反映，更是對醫(yī)院未來發(fā)展?fàn)顩r的預(yù)示。國內(nèi)外諸多案例表明，醫(yī)院的成長力是唯一使醫(yī)院保持優(yōu)勢的重要核心因素。逆水行舟，不進(jìn)則退，醫(yī)院的發(fā)展不沉迷于過去既往成就，而在于今后的成長性和成長潛力，因此，關(guān)注醫(yī)院成長力比關(guān)注過去取得的成果更為重要。

將對醫(yī)院成長力的理論分析轉(zhuǎn)化為對現(xiàn)實醫(yī)院成長力的評估，實際上是在理解醫(yī)院成長力的各個要素和內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，將相關(guān)概念操作化（operation alization）,進(jìn)而對這些操作化的概念加以定性和定量的測度。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)院成長力的外延界定的本土化調(diào)整，更多地反映在理論選擇和概念的操作化階段，而非理論的抽象階段。亦即關(guān)于醫(yī)院成長力定量理論具有較強(qiáng)的普適性，但醫(yī)院成長力的各個要素的外延和測度則是由經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)和醫(yī)院資源的異質(zhì)性而表現(xiàn)出多樣化的特征。

醫(yī)院的成長依賴于內(nèi)生成長和外生成長的共同作用，因此，在構(gòu)建醫(yī)院成長力模型的時候，必須將內(nèi)生因素和外生因素進(jìn)行綜合考量并賦予相應(yīng)權(quán)重。在醫(yī)院成長力鉆石模型中包括：技術(shù)能力、知識結(jié)構(gòu)、變革力、運營能力和內(nèi)部關(guān)系、外部關(guān)系六大要素（圖1）。

根據(jù)對醫(yī)院成長力的內(nèi)涵分析，這六大要素又涵蓋23項二級指標(biāo)和46項三級指標(biāo)，從而構(gòu)成一個完整、全面的醫(yī)院成長力評價體系。

技術(shù)能力要素重點針對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和科研能力等2項二級指標(biāo)和11項3級指標(biāo)，反映了能力理論及技術(shù)資本的部分要求。

知識結(jié)構(gòu)要素包括醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃、學(xué)科體系完整性、人才培養(yǎng)和人才的進(jìn)步5項二級指標(biāo)和7項三級指標(biāo)，凸顯知識資本在醫(yī)院成長過程中的重要性，側(cè)重于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的知識獲取和知識轉(zhuǎn)換。

運營能力要素是指醫(yī)院的資源配置、工作效率、資產(chǎn)運營、醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營能力等6項二級指標(biāo)和13項三級指標(biāo)，該要素體現(xiàn)了醫(yī)院的效率生產(chǎn)理論在成長中的表現(xiàn)，以及醫(yī)院構(gòu)建競爭優(yōu)勢的外在體現(xiàn)。

變革力要素包含4項二級指標(biāo)，聚焦于醫(yī)院在改革和創(chuàng)新方面的做法與成效，背后反映的是醫(yī)院管理者的“類企業(yè)家”才能。

此外，醫(yī)院成長力評價模型還引入了醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系和外部關(guān)系兩大要素。外部關(guān)系包括醫(yī)院公益服務(wù)、患者服務(wù)、醫(yī)院間關(guān)系等3項二級指標(biāo)和6項三級指標(biāo)，反映的是醫(yī)院社會責(zé)任意識與表現(xiàn)；內(nèi)部關(guān)系涵蓋醫(yī)院治理體系、文化建設(shè)及員工滿意度等3項二級指標(biāo)和5項三級指標(biāo)，是醫(yī)院團(tuán)隊生產(chǎn)理論的體現(xiàn)。

通過對醫(yī)院上述各要素的評價，目的是希望能夠從多個維度對醫(yī)院成長力進(jìn)行更加精準(zhǔn)的描繪與刻畫，并利用綜合指數(shù)法(synthetical index method)進(jìn)行對比研究，尋找出醫(yī)院成長力背后的最關(guān)鍵因子，為更多的醫(yī)院進(jìn)行成長力培養(yǎng)提供借鑒。