2018年8月中下旬以來，南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科主任陳世彪一直在琢磨國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“21號文件”。

8月17日，國家衛(wèi)生健康委等七部委下發(fā)《關于加強和完善麻醉醫(yī)療服務的意見》。多個部門為醫(yī)院的一個業(yè)務科室聯(lián)合發(fā)布一份文件，這在過去是比較少見的。新的文件無疑大大利好麻醉科的發(fā)展，國內麻醉科主任們?yōu)橹駣^，親切地稱其為“21號文件”。

9月10日，中華醫(yī)學會麻醉學分會常委會在博鰲召開，21號文件也成為大家關注的焦點。麻醉學分會主任委員熊利澤和常委們，邀請國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局參與文件起草的官員到會，向與會的麻醉科主任解讀政策，探討麻醉科如何才能借力發(fā)展。

熊利澤希望與會者回到醫(yī)院，趁著這一高規(guī)格文件的東風，多給主管部門和醫(yī)院的領導“洗腦”，要從“講政治的高度”給中國麻醉學科發(fā)展添柴加火。

2017年榆林產婦跳樓事件牽涉醫(yī)院，引爆輿論，幾經反轉，但無法忍受生產疼痛確實是導致悲劇的原因之一。這一事件發(fā)生后，一些報道指出舒適化診療服務在國內普及度不高，一般綜合性醫(yī)院使用分娩鎮(zhèn)痛服務的比例僅為10%，產科醫(yī)院也僅為50%。在服務供給不充足的背后，則是國內麻醉醫(yī)師短缺的現實瓶頸。

麻醉歷史欠賬

“麻醉學科是有歷史欠賬的。”

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院長連慶泉指出，當前麻醉服務供給和需求的不平衡，與學科發(fā)展的歷史欠賬不無關系。直到上世紀八九十年代，由于客觀條件限制，麻醉服務設備條件簡陋，專業(yè)分化發(fā)展不充分。

南昌大學第一附屬醫(yī)院在90年代初期，8間手術室僅能配置3臺麻醉機。陳世彪回憶，剩余5間手術室因為沒有設備，就無法完成全麻手術，只能實施硬膜外麻醉或者神經阻滯，做一些局部麻醉的手術。而且，當時8間手術室僅有1臺監(jiān)護儀，大部分手術患者生命體征監(jiān)測比較傳統(tǒng)，甚至要“在鼻子上粘一坨小棉花觀察呼吸”。

此外，當時很多新型麻醉藥物沒有進入國內，進口需要大量外匯并不現實，而國內企業(yè)也缺乏研發(fā)新藥能力。麻醉醫(yī)生僅能給患者使用一些“老藥”，副作用比較大，代謝比較慢，患者手術后“經常兩個小時、四個小時都醒不過來”。

陳世彪告訴記者，在現在的條件下，手術患者一個小時醒不過來，可能主任就要批評麻醉醫(yī)生術前評估不到位。

在當時的麻醉基礎條件之下，很多醫(yī)院并沒有專門的麻醉科，常常是外科醫(yī)生在手術時順帶就給患者注射麻醉藥。因此，一部分醫(yī)院相當長一段時間，僅在大外科下設立麻醉小組。即使麻醉科在少部分醫(yī)院單獨設置，也常常被視為醫(yī)技科室。

同時，麻醉醫(yī)生的教育培訓在很長一段時間都屬于三級學科，在醫(yī)學院校和教學醫(yī)院也依附于外科開展教學，麻醉醫(yī)學內容在醫(yī)學教材和臨床教學中都是一帶而過。

在醫(yī)院里面，麻醉服務人員往往是由其他科室醫(yī)生、手術室護士等轉崗過來的?！奥樽磲t(yī)生中本科學歷不多，大專、中專學歷居多。”連慶泉1983年畢業(yè)到醫(yī)院工作，選擇了麻醉科。他告訴記者，自己當時是科里第六名員工，也是麻醉科第一位本科學歷的醫(yī)生。

隨著麻醉學科發(fā)展，麻醉蘇醒室已在越來越多的醫(yī)院建立。

陳世彪1990年大學畢業(yè)開始在麻醉科實習，醫(yī)院有800張床位、8間手術室。他告訴記者，當時麻醉科有12位醫(yī)生，“一半以上沒有本科文憑”。

在很長一段時間里，麻醉醫(yī)生在國內更多被視為外科醫(yī)生輔助人員，專業(yè)化程度上不去，待遇也上不去，畢業(yè)后主動選擇從事麻醉的醫(yī)學生也不多。

蒞臨博鰲年會的部分麻醉科主任指出，當下規(guī)培中選擇麻醉的人數也相對較少，跟選擇外科規(guī)培的人數比起來，比例不協(xié)調。他們甚至希望政府能夠有一些政策干預，吸引更多人選擇麻醉專業(yè)。

在發(fā)達國家，麻醉服務隨著專業(yè)化程度提升，逐漸發(fā)展出包括麻醉醫(yī)生、麻醉護士、麻醉技師等人員構成的完整服務梯隊。相比之下，中國由于自身歷史、現實條件限制，這樣完善的服務梯隊格局遲遲未能形成。在國內大部分醫(yī)院，麻醉科蹲點在手術室，沒有自己的技師、護理團隊；麻醉科主任和手術室護士長共同管理手術室，各有分工，互不統(tǒng)屬。

因此，跟國外的同行相比，中國的麻醉醫(yī)生很長一段時間內都是身兼多職，“承擔一部分國外技師、護理人員的工作”。盡管國內部分醫(yī)院麻醉科已經在嘗試發(fā)展技師、護理團隊，但是起步較晚，人力也明顯不足。

陳世彪回憶道，在十多年前，他們醫(yī)院是一位快退休的護士轉崗到麻醉科，幫忙管理藥品、耗材等事務。

在這些綜合因素制約下，中國麻醉服務提供難免有歷史欠賬，而且問題長期存在。一些行業(yè)人士給出的國際數據對比顯示，當前中國每萬人擁有麻醉醫(yī)生0.5名；美國是每萬人擁有麻醉服務人員2.5名，英國則是每萬人擁有麻醉服務人員2.8名。即使國內醫(yī)院目前開始增加麻醉技師、麻醉護士人力，但是中國與英美發(fā)達國家的差距還會持續(xù)相當長一段時間。

麻醉專業(yè)化發(fā)展

上世紀90年代以來，盡管存在著這樣那樣的問題，但是中國麻醉服務專業(yè)化和人力資源規(guī)模都在成長，并不斷消化患者日益增長的醫(yī)療需求。

最初，國內麻醉服務主要局限在手術室內麻醉服務，工作面比較單一。同時，因為麻醉禁忌證存在，中國的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生當時也不敢給一部分患者開展手術，擔心患者術后無法蘇醒過來。另外，因為服務能力有限，很多術后患者當時需要以堅強的毅力忍耐術后疼痛。

90年代以后，一些走出國門的中國醫(yī)生，發(fā)現國外麻醉服務全方位轉型為舒適化診療，開始從國外同行那里引入新的服務項目。

比如，1994年北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科較早在國內倡導病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術，改變了術后疼痛治療的傳統(tǒng)模式?；颊咝g后蘇醒以后，根據自己的疼痛程度，利用新的麻醉設備自我給藥、自我管理，更好地克服術后疼痛。

早期，麻醉科手術室外服務開展不多。一部分醫(yī)院，僅有插管搶救才需要麻醉醫(yī)生協(xié)作。陳世彪介紹，20多年前國內醫(yī)院開始推出無痛人流、無痛分娩服務，此后麻醉服務的工作面逐漸擴大，無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡、無痛膀胱鏡、無痛取卵等服務逐漸在醫(yī)院落地。

隨著服務拓展，陳世彪指出，“麻醉科過去只有手術室一個工作面，如今工作面擴展到一二十個?！?/p>

大約在七八年前，南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科建立麻醉后復蘇室（PACU），專門護理術后尚未完全清醒的患者。而且，麻醉科開始培養(yǎng)復蘇室護士，人員規(guī)模從4位增加到16位，輔助麻醉醫(yī)生在復蘇室內為患者服務。

差不多同一時期，國內很多醫(yī)院紛紛建立麻醉復蘇室。而且，一些醫(yī)院開始探索建立麻醉科管理的重癥監(jiān)護室。

順應社會的需要，麻醉醫(yī)學教育培訓模式也在一步步變化。一部分醫(yī)學院校在80年代開始建立獨立的麻醉學教研室，隨后逐漸開設單獨招生的麻醉醫(yī)學系。徐州醫(yī)學院（今徐州醫(yī)科大學前身）1986年開始試辦麻醉學專業(yè)本科，并于同年正式招生。隨后在1987年，該校在國內率先創(chuàng)辦單獨的麻醉學系，大力發(fā)展麻醉學科。這是國內醫(yī)學院校建立的第一個麻醉學系。

中南大學湘雅醫(yī)學院則于1985年建立起麻醉學教研室，1988年建立單獨招生的麻醉學系。該系建立雖然略晚于徐州醫(yī)學院，卻是“部屬院校中第一個麻醉學系”。

1989年，原衛(wèi)生部頒布文件明確麻醉科屬于二級學科、臨床一級學科。這個文件要求，在醫(yī)學教育和臨床服務量兩個角度提升麻醉醫(yī)學的地位。這個文件就是1989年12號文件，作為中華醫(yī)學會麻醉學分會候任主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光將其稱為“影響麻醉科發(fā)展的三個重要文件之一”。另外兩個“重要文件”則是2014年原國家衛(wèi)生計生委麻醉住院醫(yī)師規(guī)培制度的文件和2018年國家衛(wèi)生健康委等七部委紅頭文件。

上世紀90年代，醫(yī)院等級評審開始興起，評審標準中納入麻醉科建設評估，對麻醉科建設提出一些硬性要求，比如要求二級以上醫(yī)院單獨設立麻醉科。在上述一系列現實需要和政策激勵下，醫(yī)院也有了動力發(fā)展麻醉科服務，大量醫(yī)院逐漸建立起單獨設置的麻醉科。

隨著社會發(fā)展和醫(yī)療進步，麻醉醫(yī)生的工作范疇擴展，工作面涉及術前診斷、術中維護、術后鎮(zhèn)痛維護、康復醫(yī)學、并發(fā)癥診療等不同環(huán)節(jié)。

也是在這樣的背景下，熊利澤提出了從麻醉學轉型為麻醉與圍手術期醫(yī)學的理念，認為“國內的麻醉醫(yī)生應該明白，我們不僅僅是手術間的麻醉醫(yī)生，更是圍手術期醫(yī)學的醫(yī)生”。隨著服務范疇的擴展，在過去多年的發(fā)展中，疼痛診療和重癥監(jiān)護在一些醫(yī)院從麻醉科分化出去，成為獨立科室。而繼續(xù)留守在手術室的麻醉醫(yī)生，業(yè)務和流程也在逐漸分化。國內麻醉科管理模式也在悄悄發(fā)生變化，服務能力也不斷增強。

1 麻醉師在手術室隱藏在外科醫(yī)生背后，被稱為“無影燈下的隱形俠”。

圖1 2010-2016年中國醫(yī)療機構手術量

快速增長的剛性需求

過去二三十年間，中國醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，手術數量和手術復雜性不斷增長。國內麻醉科醫(yī)生專業(yè)性逐漸提升，逐漸突破各種麻醉禁忌證的制約，在手術室內外發(fā)揮著越來越大的價值。

根據衛(wèi)生健康部門公開數據顯示，2010年中國醫(yī)療機構手術量已經接近3000萬人次，2017年更是超過5600萬人次，六七年間增長0.87倍。

一些市場研究機構的數據顯示，2003年至2014年間，中國醫(yī)療機構手術量復合增長率為10.58%（圖1）。

外科手術總是伴隨著麻醉服務，上述國內醫(yī)院手術量數字基本上等于手術麻醉服務量。每一臺手術背后都有麻醉醫(yī)生的付出，也代表了中國麻醉醫(yī)生提供服務量的增長。

不過，這只是麻醉科醫(yī)生所提供麻醉服務的一部分。陳世彪介紹，“我們醫(yī)院2017年手術臺次超過5萬臺，另外在手術室外無痛胃腸鏡6萬多臺，還有無痛人流、無痛分娩等無痛服務數千臺?！?/p>

在越來越多的醫(yī)院，手術室外的麻醉服務數量，似乎正在超過手術室內服務。這對麻醉醫(yī)生的工作提出了很大挑戰(zhàn)。

陳世彪還提到，該院胃腸鏡檢查服務規(guī)模在2017年超過10萬人次，其中僅六七成由麻醉科參與提供無痛服務，患者無痛服務需求增長還有很大的空間。

2017年底的榆林產婦事件發(fā)生之后，全社會頗為關注生產過程中的產痛控制。陳世彪特別提到，榆林產婦事件以來，醫(yī)院收治的自然分娩產婦紛紛要求分娩鎮(zhèn)痛服務，比例已經突破50%；這項服務多年前剛剛推出時，比例僅為1%。

除此之外，國內醫(yī)院紛紛探索擴展日間手術服務，勢必大大改變手術服務格局，也會影響到麻醉科服務流程。另外，計劃生育政策調整必然帶來一波嬰兒出生潮，癌痛診療、緩釋醫(yī)療等服務增長，這些綜合因素勢必會帶動麻醉服務需求進一步釋放。

過去十多年間，經濟社會大發(fā)展，東中部地區(qū)舒適化診療服務先走一步，但依然有待進一步深入普及。緊隨其后，中西部地區(qū)的無痛無創(chuàng)服務也正在逐次落地推開，增長潛力同樣強勁。

一些數據顯示，我國東部地區(qū)無痛分娩比例約占50%，西部地區(qū)現在僅為10%，這一服務在全國都有很大的增長空間。西部地區(qū)需求釋放空間更大。甘肅省榆中縣是省會蘭州下屬的一個縣，2018年2月，榆中縣第一人民醫(yī)院在本地完成首例無痛胃腸鏡檢查，開始追趕東部地區(qū)的同行。

隨著人民群眾生活水平的提升，患者對于舒適化診療的需求將會進一步釋放，對麻醉醫(yī)療服務需求的潛力依然強勁。黃宇光概括說，中國麻醉醫(yī)療服務已經成為不可回避的剛性需求。

不堪重負的醫(yī)生

隨著國內醫(yī)療需求的急劇釋放，國內醫(yī)院麻醉科更是處于高速運轉的戰(zhàn)備狀態(tài)。

“2017年底科里有65位麻醉醫(yī)生，2017年僅在手術室就完成50295例麻醉。排除因生育、進修不能正常上班的同事，科室在崗醫(yī)生的人均麻醉服務數量過千臺?！标愂辣胫赋觯拔覀兛剖页Ｄ晏幱诔摵蛇\行狀態(tài)，在麻醉科加班是常態(tài)，早上8點開始手術，忙到晚上七八點屬于正常情況，動輒十點以后離開手術室。”

理想狀態(tài)下，一個麻醉醫(yī)生管理一間手術室比較合理。不過在醫(yī)院的臨床上，麻醉醫(yī)生的工作量總是翻倍的，陳世彪指出，副主任以上的醫(yī)師目前一般來說要管理兩間以上的手術室。

因為超時工作，麻醉科醫(yī)生在午飯時間趴在桌上睡著了。

為了緩解人力資源不夠的局面，陳世彪2018年上半年已經要求醫(yī)院給麻醉科新增3名醫(yī)生。9月11日，他接受記者采訪過程中，副手走進辦公室，簡單討論科室下一步的招聘、培訓計劃，科室正在準備填表上報給醫(yī)院爭取更多人手。

“很多醫(yī)院現在是外科醫(yī)生做不上手術、部分手術室閑置，麻醉醫(yī)師疲于奔命的尷尬局面。”黃宇光指出，麻醉科畢竟是醫(yī)院重要的樞紐性平臺科室，如果麻醉醫(yī)生短缺則難以保證手術室正常運轉，自然成為醫(yī)院發(fā)展的瓶頸之一。隨著現代外科專業(yè)化的趨勢，醫(yī)院的手術科室紛紛獨立，而麻醉仍然是一個科室，造成了每年醫(yī)院不同科室之間招收住院醫(yī)師的比例逐漸失衡，同時手術室數量和外科醫(yī)生數量都上去了，麻醉醫(yī)生短缺現象逐漸顯現。

黃宇光認為，緩解這一局面的解決方案是增加麻醉人員。在大型三甲醫(yī)院實現麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師比例能夠逐漸穩(wěn)定在1∶3左右，而國內許多三甲醫(yī)院目前的比例在1∶7以上。

黃宇光也希望，“未來能夠逐漸增加一倍人力，不僅緩解麻醉醫(yī)生壓力，也能讓手術室高效運轉，滿足醫(yī)院相關科室對麻醉的剛性需求?！?/p>

人力短缺，現有的醫(yī)生必然延長工作時間，這樣的局面是多數醫(yī)院的普遍現象。由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的一項調查顯示，京津冀地區(qū)40.4%的麻醉醫(yī)生每周工作時間長達50至60個小時，甚至還有19.4%的麻醉醫(yī)生每周工作時間超過60個小時。

作為全國政協(xié)委員，黃宇光一直在呼吁全社會關注麻醉醫(yī)師的短缺，關注麻醉醫(yī)生的工作壓力和職業(yè)倦怠。“麻醉醫(yī)生的職業(yè)倦怠遭遇患者剛性需求”，他希望醫(yī)院和政府能夠多管齊下，減少因職業(yè)倦怠引起的麻醉醫(yī)生流失。

持續(xù)延長工作時間讓麻醉醫(yī)生處于巨大的工作壓力中，職業(yè)倦怠感不斷積累。而且，麻醉科醫(yī)生猝死也不時發(fā)生。2017年6月，浙江25歲的麻醉科規(guī)培住院醫(yī)生陳德靈猝死，讓國內麻醉學界一片唏噓。

為了突破麻醉服務的瓶頸，國內醫(yī)院一直都在增加麻醉醫(yī)生數量。國家衛(wèi)生健康委今年8月19日披露的數據顯示，全國麻醉醫(yī)師數量在7.6萬人左右，僅最近5年就增加20%。經過這一輪人力資源擴張，大量年輕醫(yī)學生選擇從事麻醉專業(yè)，“35歲以下青年醫(yī)師約占麻醉醫(yī)師的一半”，中國麻醉科醫(yī)生隊伍迅速年輕化。

盡管國內麻醉科一直不斷擴張人力資源，不過跟麻醉服務剛性需求相比，仍然相形見絀。

亟待解決的難題

2017年底，榆林產婦事件以后，麻醉醫(yī)師短缺和服務供給不足問題引起廣泛關注。

隨后，政府部門有一系列新的激勵政策出臺，醫(yī)院也迅速響應。當年12月，原國衛(wèi)辦1191號文件要求醫(yī)院建立麻醉科門診、麻醉科護理單元。

國家衛(wèi)生健康委等七部委21號文件在2018年8月發(fā)布，這一高規(guī)格文件在蒞臨博鰲麻醉年會的主任和院長們中引起熱烈討論。各地麻醉科主任們正在積極應對患者和醫(yī)院對麻醉醫(yī)療服務新的挑戰(zhàn)，并且積極配合國家物價部門和醫(yī)保部門，完善醫(yī)療保障制度，更好滿足患者需求。

熊利澤和眾多委員們都告訴《中國醫(yī)院院長》，在患者的眾多需求中，產科麻醉服務和手術室外麻醉服務，將會是下一步麻醉服務發(fā)展的重中之重，新項目價格審批和醫(yī)保報銷審批未來估計會加快速度。

國內一部分醫(yī)院過去一直由麻醉科管理手術室，這樣的管理模式有利于緩解麻醉科醫(yī)生的職業(yè)倦怠。北京協(xié)和醫(yī)院就是采取這樣的管理模式。21號文件也再次明確提到，“手術室護理服務由麻醉科統(tǒng)一管理”。這一措施在2017年的1191號文件已經提到，2018年8月的21號文件再次重點強調。黃宇光指出，麻醉醫(yī)生培養(yǎng)需要較長周期，改變管理模式，完善技師、護理梯隊，也可適當緩解麻醉醫(yī)生醫(yī)護兼顧的現狀。

一些醫(yī)院也在行動。2018年7月，陳世彪經過一番努力，他所在的科室正式引入15位麻醉科護士，目前正在培訓。他希望，這批護士半年以后進入手術室，給麻醉醫(yī)生做助手，特別是管兩三間手術室時醫(yī)生需要助手。至于麻醉科統(tǒng)一管理手術室護理服務，動靜比較大，還需要從長計議。

當然，麻醉科管理手術室，不僅僅意味著人員增加，還意味著責任和風險同步增加，目前一部分麻醉科主任習慣過去的工作模式，并不愿意承擔比過去更多的責任。熊利澤呼吁，既然政府的新政已經出臺，麻醉科主任還是要主動改變自己的觀念，要用積極的心態(tài)接手，與護理團隊不斷磨合，互相尊重，業(yè)務協(xié)作，長遠來看對于麻醉發(fā)展也是有利的。

而且，管理模式的轉換，也不會一帆風順。因為政府的政策，現在不少醫(yī)院都在引進專門的麻醉護士，一段時間之后，如果沒有醫(yī)療安全、質量、效率的提升，人力成本增加可能會引起反彈，尤其是在一些二級醫(yī)院。因此，預判到潛在的風險，熊利澤特別提醒，人力增加還需要把控節(jié)奏，跟醫(yī)院管理層、護理部、外科溝通協(xié)調，循環(huán)改進，不斷提升服務能力和服務效率。

另外，麻醉服務的瓶頸解決還需要教育培訓模式的轉換。上世紀80年代以來，國內已有55所醫(yī)學院校招收麻醉學專業(yè)本科醫(yī)學生。上海長海醫(yī)院鄧小明主任指出，目前每年畢業(yè)的麻醉本科醫(yī)學生數量在四五千人。在麻醉醫(yī)學發(fā)展薄弱之時，麻醉學專業(yè)本科單獨招生保證國內麻醉醫(yī)生數量穩(wěn)定增長，也緩解了臨床麻醉服務供給的不足。

不過，隨著社會發(fā)展，國內麻醉學界提出壓縮甚至取消麻醉本科單獨招生，逐漸跟臨床醫(yī)學專業(yè)招生并軌；轉而鼓勵臨床醫(yī)學畢業(yè)生選擇麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓，培養(yǎng)全方位發(fā)展的麻醉醫(yī)生。

早在2014年，麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓已經啟動，但是麻醉本科專業(yè)尚未完全取消，麻醉醫(yī)師教育培訓模式處于轉換狀態(tài)。麻醉學本科專業(yè)單獨招生在國內有了二三十年歷史，在麻醉醫(yī)師短缺的大背景下，專家們普遍認為，本科招生暫時還不能驟然取消，即使在8月17日新出文件中，也只是提到“控制麻醉學本科招生”。

當前，業(yè)界認為，院內麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生比例為1∶3比較理想，也是21號文件提出的一個中期奮斗目標。不過，就在博鰲麻醉會議上，一部分與會主任提供的數字顯示，部分地區(qū)畢業(yè)醫(yī)學生在選擇規(guī)培專業(yè)時，填報麻醉和外科的人數比例為1∶5，麻醉規(guī)培數量確實還不夠。

如果規(guī)培階段就有這樣大的缺口，那么當他們走上工作崗位后，短缺的狀態(tài)也勢必會影響到醫(yī)院的人力資源結構平衡。因此，從長期來看，麻醉如何吸引更多人才依然還是個問題。

而且，在新的麻醉醫(yī)師模式下，麻醉教學內容要在臨床醫(yī)學教育中占有更大的比例。比如，目前臨床醫(yī)學教育中麻醉學教學內容偏少。鄧小明就指出，“臨床醫(yī)學專業(yè)也要開設麻醉學本科課程。五年制最好要達到30個學時，八年制則要達到50個學時”。這些問題仍有待逐漸解決。