范宏杰 趙 衛(wèi) 謝璇丞 寸江平 王 滔 黃建強

子宮肌瘤是育齡期婦女常見的良性疾病，有年輕化的趨勢，嚴重影響著女性的生活質量。近十年以來，HIFU已廣泛用于子宮肌瘤的無創(chuàng)消融，是年輕、有生育要求、有強烈保留子宮愿望的肌瘤患者的另一選擇。原則上，反映組織溫度的熱容主要與血液灌注率和熱傳導系數有關，實體性腫塊的熱容和熱導率相對固定，血液灌注可能是影響熱量傳遞的主要參數[1]。MRI對比增強掃描可以反映肌瘤的血液灌注情況，從而預測HIFU消融子宮肌瘤的治療效果。

方 法

1.病人資料和儀器設備

選取我院2012年10月～2017年1月通過JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統（重慶HIFU公司生產）治療的子宮肌瘤患者84例。MRI檢查采用荷蘭Philips公司Achieva 3.0T雙梯度超導磁共振成像儀及GE Signa HDxt 3.0T超導磁共振成像儀。對比劑使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）。術前三天行MRI平掃加增強，經同一個影像科醫(yī)生檢查并測量子宮肌瘤大小（V=πabc/6。a、b、c分別表示肌瘤前后徑、上下徑、左右徑）[2]。按強化程度分兩組：A組，低于子宮肌層；B組，等于或高于子宮肌層[1]。按強化是否均勻再分兩組：C組，均勻；D組，不均勻。針對多發(fā)的肌瘤患者，我們只分析與癥狀最相關的肌瘤，如最大的肌瘤、月經明顯增多患者的黏膜下肌瘤等[3]。

2.HIFU 消融

術前完善相關檢查，所有患者均簽署HIFU治療知情同意書，通知病房做好術前準備（腸道準備、皮膚準備、導尿等）。所有患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行子宮肌瘤HIFU治療，采用點掃描，按點、線、面、體相結合的方式消融。術中記錄相關治療參數，觀察患者有無不良反應，術后使用抗生素預防感染。

3.消融效果

患者于術后一周內復查MRI，測量非灌注區(qū)體積V1，計算消融率（non-perfused volume ratio，NPVR），同時結合治療參數計算能效因子（energy-efficiency factor，EEF）、1cm3消 融 時間。NPVR =V1/V0（V0表示術前子宮肌瘤體積）；EEF=ηPt/V1（j/mm3）（η=0.7；P為治療功率；t為輻照時間）；1cm3消融時間=輻照時間/V1。術后3個月、6個月復查MRI，測量子宮肌瘤體積大小，計算腫瘤減少率：3個月腫瘤減少率=1-V3/V0；6個月腫瘤減少率=1-V6/V0（V3、V6分別表示3個月、6個月子宮肌瘤體積）。

4.統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，服從正態(tài)分布的數據采用均數±標準差（ x ±s）表示，不服從正態(tài)分布的數據采用中位數M及四分位間距（25%，75%）表示。服從正態(tài)分布的資料，采用t檢驗；不服從正態(tài)分布或方差不齊的資料，采用秩和檢驗。其他指標進行統計描述，檢驗水準α=0.05。

結 果

1.病人基線數據

84例 患 者 年 齡 37.2±5.7（26～ 49） 歲，共156個肌瘤（單發(fā)45例，多發(fā)39例，多發(fā)肌瘤2～6個不等），肌瘤平均體積為88.7±41.5（12.06～206.3）cm3，分組情況：A組：19例，B組：65例，C組32例，D組52例。

2.A、B組結果

A、B兩組患者的消融相關治療參數如表1，消融效果相關指標見表2。A、B兩組患者的年齡、V0、治療相關參數差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B兩組消融體積和消融率分別相比（P=0.017，P=0.004），差異有統計學意義；和消融效率有關的指標中，A組、B組1cm3消融時間分別為22.2±7.4 秒、27.5±8.1 秒（P=0.013），EEF 分別為6.1±2.1 j/mm3、7.5±2.2 j/mm3（P=0.016），差異均有統計學意義。A組3個月腫瘤減少率為38.6±5.0% 大 于 B 組（33.5%±8.4%）， 差 異 有統計學意義（P=0.014）；A組平均6個月腫瘤減少率稍大于B組，但是相比較差異無統計學意義（P=0.227）。因此，可以認為A組消融效果、消融效率、3個月腫瘤減少率要比B組好。治療前后的影像學表現如圖1。

表1 不同強化程度的肌瘤患者年齡、肌瘤體積、治療參數

表2 不同強化程度的肌瘤患者消融效果相關指標

圖1 不同強化程度的肌瘤患者HIFU治療前后的MRI表現。A.HIFU術前MRI對比增強，肌瘤強化程度低于子宮肌層；C.HIFU術前MRI對比增強，肌瘤強化程度等于子宮肌層；E.HIFU術前MRI對比增強，肌瘤強化程度高于子宮肌層；B、D、F.HIFU術后MRI對比增強，消融區(qū)域均表現為不強化（箭頭）。

3. C、D組結果

C、D組病人基線數據、治療參數差異無統計學意義（P＞0.05）。C、D兩組患者消融效果評價如表3：C組6個月肌瘤減少率（59.6%±7.9%）較D組（55.1%±9.6%）高，差異有統計學意義（P=0.029），其余各指標相比差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后的影像學表現見圖2。

表3 T1W增強均勻強化組與非均勻強化組消融效果相關指標

圖2 均勻與不均勻強化肌瘤患者HIFU治療前后的MRI表現。A.HIFU術前MRI增強掃描肌瘤呈非均勻強化；C.HIFU術前MRI增強掃描肌瘤呈均勻強化；B、D.HIFU術后MRI增強掃描，消融區(qū)域均不強化。

4.不良反應

患者術中出現的不良反應有下腹部輕微疼痛、下肢疼痛、陰道血性分泌物、皮膚燒傷、臀部及骶尾部疼痛，改變治療層面后癥狀消失。1例患者術中治療區(qū)皮膚原手術瘢痕處0.5cm×0.5cm淺二度燒傷，于術后數日內痊愈。

討 論

HIFU是非侵入性（不開刀、不穿刺）治療子宮肌瘤的局部物理治療新技術，使肌瘤組織凝固性壞死，壞死的組織可逐漸被吸收或纖維化，進而使癥狀緩解或消失。MRI是重要檢查手段，可以在術前了解子宮肌瘤與周圍組織的情況從而更好地制定治療計劃，也可在術中實時監(jiān)控溫度變化情況、消融情況，使治療過程更加安全，還可在術后或隨訪過程中評估治療效果[4-5]。對于富血供肌瘤，流動的血液吸收HIFU能量導致能量沉積效率降低，MRI對比增強一定程度上可以反應子宮肌瘤的血供情況。此外，子宮內膜對激素波動更敏感，子宮肌層可以被用作婦科癌癥患者對比增強MRI分析的參照[6-7]。故本研究選擇了子宮肌層作為內部參考將子宮肌瘤按強化程度分為兩種，以預測HIFU對其消融結果。

值得注意的是，MRI增強掃描可以提示肌瘤細胞的代謝狀況及增值能力，具有較強的指導意義。強化程度的均勻性也可以反映肌瘤供血組織和存活細胞的內部信息：普通型肌瘤和細胞性肌瘤內細胞排列緊密，在動態(tài)增強MRI動脈期多表現為均勻強化，退變型肌瘤存在出血、鈣化、壞死、透明樣變性等情況則多表現為不均勻強化；對于均勻明顯強化的、代謝旺盛的細胞性肌瘤，有較強的損傷修復能力、血管重建能力等，消融效果不佳且術后容易復發(fā)[8]。不同時間的肌瘤減少率除了和消融率有關以外，還和肌瘤的細胞含量、血液供應有關。有研究表明[9]，T2WI高信號的子宮肌瘤，消融效率低，體積減少率術后3～6個月大、12個月小，可能由于豐富的細胞含量和較高的增值率，導致凝固性壞死吸收快，同時腫瘤復發(fā)也明顯。MRI增強掃描強化程度高的子宮肌瘤，由于其血流關注豐富，也可能出現類似情況。

本研究中，A、B組患者NPVR分別為79.1%±9.2%、71.6%±10.0%（P=0.004）；EEF 分 別 為6.1±2.1 j/mm3、7.5±2.2 j/mm3（P=0.016）；1cm3消 融 時 間 分 別 為 22.2±7.4s、27.5±8.1s（P=0.013），差異均有統計學意義。由此可見，受子宮肌瘤血供影響，對比增強信號低于子宮肌層的肌瘤要比等于或高于子宮肌層的肌瘤消融效果和消融效率好。A組、B組患者子宮肌瘤的3個月減少率差異有統計學意義（P=0.014），而6個月減少率差異無統計學意義（P=0.227），可能的原因是血供較為豐富的B組消融率低、消融效果差，術后部分血供仍存在、細胞含量多、增值能力強、凝固性壞死吸收快所致。C、D兩組6個月腫瘤減少率差異有統計學意義（P=0.029），可能也與血管分布、凝固性壞死的吸收速度有關。本研究中，部分患者術中出現了不同程度的下肢疼痛、下腹痛、皮膚燒傷等并發(fā)癥，在改變治療層面、調整治療參數后癥狀消失。其中1例患者淺二度皮膚燒傷終止手術，由于燒傷范圍較小，未做特殊處理于術后數日恢復正常。因此，雖然HIFU治療相對安全，在手術過程中控制消融程度和時間也是很有必要的。

綜上，HIFU對MRI增強掃描強化程度低的肌瘤消融效果更好，血供豐富是HIFU消融需要克服的不利因素之一。目前，許多研究人員已經開始使用乙醇、碘海醇、微泡等來增加聲阻抗、增強空化效應以提高HIFU消融過程中的能量沉積[10]。相信，隨著研究的深入，我們必將克服富血供腫瘤消融難度大的問題。