吳詩(shī)熳 姚振威

日本學(xué)者2014年通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)多次使用過(guò)釓對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描的患者腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)存在釓沉積事件導(dǎo)致大家對(duì)MR對(duì)比劑安全的重視[1]。歐洲已經(jīng)決定停止使用3種線性釓對(duì)比劑[2-3]。盡管美國(guó)FDA尚未對(duì)此采取措施，但減少對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)檢查必然是大勢(shì)所趨和值得研究的方向。

FLAIR序列通過(guò)抑制腦脊液和背景腦組織的信號(hào)，從而突出顯示病灶組織的長(zhǎng)T2信號(hào)，加上FLAIR序列的反轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)而具有輕微T1效應(yīng)。注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后，可使T1值顯著縮短的病灶顯示異常強(qiáng)化[4]，但增強(qiáng)T1WI只能顯示血腦屏障破壞程度，而非腫瘤的浸潤(rùn)邊界，增強(qiáng)T2 FLAIR更好地顯示轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤/背景和腫瘤/腦脊液的對(duì)比度（CR），使腫瘤的邊界與周圍水腫的組織對(duì)比度增強(qiáng)，提高了腫瘤邊界的顯示率。由于腦脊液的抑制，增強(qiáng)T2 FLAIR更易發(fā)現(xiàn)皮層表面的轉(zhuǎn)移灶。加上T2 FLAIR有助于小的轉(zhuǎn)移灶與血管的鑒別，可彌補(bǔ)增強(qiáng)T1WI的不足之處[5-7]。增強(qiáng)T2 FLAIR也常被用于軟腦膜病變?nèi)缒X膜炎、腦膜癌病的診斷，其顯示敏感性高于T1WI增強(qiáng)[8-11]。增強(qiáng)T2 FLAIR用于原發(fā)腫瘤、變性病變?nèi)鏜S和感染性病變?nèi)缒X結(jié)核的報(bào)道也可以查找到一些[12-17]，但是很少。

增強(qiáng)T2 FLAIR的強(qiáng)化征象是由于少量對(duì)比劑透過(guò)血腦屏障滲出到鄰近腦組織引起的，而對(duì)比劑量過(guò)多反而抑制其增強(qiáng)效果，因此我們認(rèn)為利用低劑量對(duì)比劑進(jìn)行T2 FLAIR增強(qiáng)可獲得常規(guī)劑量T1WI的效果，從而減少對(duì)比劑用量。

經(jīng)過(guò)我們的實(shí)驗(yàn)和臨床證明，低劑量增強(qiáng)T2FLAIR在注射對(duì)比劑后10～15分鐘的范圍內(nèi)進(jìn)行掃描效果可以達(dá)到等劑量T1WI的增強(qiáng)效果，而全劑量增強(qiáng)掃描T2 FLAIR在5分鐘開(kāi)始掃描可以達(dá)到相當(dāng)于T1增強(qiáng)的效果（圖1）。因此我們目前進(jìn)行的T2 FLAIR增強(qiáng)掃描是在常規(guī)T1W增強(qiáng)掃描完成后再增強(qiáng)的增加T2 FLAIR序列，這個(gè)掃描方式僅增加了患者的掃描時(shí)間（約3分鐘），而不增加對(duì)比劑用量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但必須注意的是，此T2 FLAIR圖像上的顯著強(qiáng)化提示的是局部的低劑量對(duì)比劑外滲所引起的組織強(qiáng)化。

圖1 全劑量增強(qiáng)掃描T2 FLAIR在5分鐘開(kāi)始掃描可以達(dá)到相當(dāng)于140%的強(qiáng)化（T1增強(qiáng)強(qiáng)化幅度約150%）。1/4劑量對(duì)比劑增強(qiáng)T2 FLAIR在10～15分鐘之間達(dá)到強(qiáng)化峰值，幅度約140%。

以下我們將結(jié)合圖例說(shuō)明常規(guī)增強(qiáng)T1W掃描后增加T2 FLAIR序列掃描在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值。

軟腦膜病灶檢出

1. 軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤

在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷中，我們?nèi)菀缀鲆暤膯?wèn)題是病變的腦脊液或室管膜播撒，而這顯然跟治療方案的選擇和預(yù)后有關(guān)。常規(guī)增強(qiáng)T1WI顯示不清的軟腦膜病灶在增強(qiáng)T2 FLAIR圖像上可以清楚顯示（圖2）。這須術(shù)前提醒我們?cè)谌粘９ぷ髦?，懷疑原發(fā)惡性腫瘤時(shí)應(yīng)當(dāng)增加增強(qiáng)T2 FLAIR序列以便更加客觀評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。

2. 腦膜瘤

圖2 右顳枕葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。A、B.分別為T(mén)1WI、T2 FLAIR平掃圖；C、D.分別為T(mén)1WI、T2 FLAIR增強(qiáng)圖。D.可清楚顯示腫瘤沿右側(cè)側(cè)腦室室管膜和縱裂、左側(cè)裂、左腦溝的軟腦膜播撒。同一層面的C未顯示種植病灶。

圖3 左CP角區(qū)腦膜瘤。A、B.分別為T(mén)1WI平掃和增強(qiáng)圖；C、D.分別為T(mén)2 FLAIR平掃和增強(qiáng)圖。D.可見(jiàn)病灶周圍的線狀強(qiáng)化，提示為軟腦膜來(lái)源的少量血供可能，但需要病理或其他影像手段證實(shí)。

圖4 垂體微腺瘤。A.增強(qiáng)T1WI，顯示垂體右側(cè)近海綿竇處可疑低強(qiáng)化病灶。B.增強(qiáng)3D SPACE，顯示病灶呈均勻高信號(hào)小圓形病灶。C.增強(qiáng)T2 FLAIR，顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化。手術(shù)證實(shí)病灶為垂體微腺瘤合并囊變。

圖5 多發(fā)性硬化。A、B.分別為平掃T1WI和T2 FLAIR；C、D.分別為增強(qiáng)T1WI和T2 FLAIR圖。增強(qiáng)T2 FLAIR圖上可以清楚顯示部分病灶強(qiáng)化，而增強(qiáng)T1WI未能顯示。增強(qiáng)T2-FLAIR發(fā)現(xiàn)MS活性病灶更敏感。

圖6 右顳葉腦膜腦炎。A、B分別為平掃T1WI和T2 FLAIR；C、D.分別為增強(qiáng)T1WI和T2 FLAIR。增強(qiáng)T2 FLAIR圖上可以清楚顯示右側(cè)裂腦膜強(qiáng)化，而增強(qiáng)T1WI顯示線狀強(qiáng)化很難區(qū)分是血管還是腦膜強(qiáng)化。

腦膜瘤經(jīng)常有腦外和腦內(nèi)的雙重血供，并且以前者占主要。但是如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)它有豐富的腦內(nèi)動(dòng)脈供血，尤其是幕上腦膜瘤由頸內(nèi)動(dòng)脈供血時(shí)，為了手術(shù)安全需要可能須術(shù)前結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈。因此術(shù)前對(duì)腦膜瘤血供的來(lái)源判斷顯得非常重要。增強(qiáng)T2 FLAIR圖像上我們可以觀察到腫瘤周邊的強(qiáng)化環(huán)（圖3），提示此處的對(duì)比劑較少，可能為腦內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支血供所引起的強(qiáng)化。進(jìn)行病理和影像對(duì)照研究是非常有必要的。

垂體微腺瘤

90%的垂體微腺瘤的診斷是通過(guò)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描檢出的。但是由于常規(guī)掃描的層厚（2～3mm）所限，很多情況下只能作出可能性大的診斷缺乏確診的診斷信心。有人利用放射科醫(yī)師增強(qiáng)3D SPACE序列掃描[18]增加了診斷準(zhǔn)確性和病灶的檢出率，但是如何鑒別垂體小囊腫還是微腺瘤囊變?nèi)匀皇羌值呐R床問(wèn)題。增強(qiáng)T2 FLAIR上病灶內(nèi)信號(hào)增高（圖4），提示對(duì)比劑慢速少量滲入，這有利于垂體微腺瘤囊變與垂體囊腫的鑒別，后者不出現(xiàn)強(qiáng)化。

多發(fā)性硬化

脫髓鞘病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化，病變呈復(fù)發(fā)緩解交替發(fā)展，病多部位在活動(dòng)期MR增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。但是在病變?cè)缙诳蓛H呈現(xiàn)T1WI輕度強(qiáng)化，有時(shí)放射科醫(yī)師無(wú)法僅憑灰度圖像肉眼分辨。由于增強(qiáng)T2 FLAIR對(duì)少量對(duì)比劑滲出引起的強(qiáng)化更敏感，利用增強(qiáng)T2 FLAIR檢出MS的活動(dòng)性病灶的效果優(yōu)于增強(qiáng)T1WI。圖5示增強(qiáng)T2 FLAIR適宜于多發(fā)性硬化活動(dòng)病灶的檢出。

腦膜腦炎

對(duì)于腦膜腦炎抑或膠質(zhì)瘤的鑒別診斷，常規(guī)MR平掃和增強(qiáng)掃描，有時(shí)甚至加功能檢查如PWI、MRS等也無(wú)法給出明確答案。如果此時(shí)能明確顯示鄰近腦實(shí)質(zhì)病灶的軟腦膜異常強(qiáng)化（圖6），將有利于炎癥的診斷。但該結(jié)論需要更多的臨床對(duì)照研究。

本文通過(guò)對(duì)常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（包括惡性膠質(zhì)瘤，腦膜瘤和垂體瘤）、脫髓鞘病變（MS）和腦膜腦炎增強(qiáng)T2 FLAIR的臨床應(yīng)用進(jìn)行歸納，闡述在常規(guī)增強(qiáng)MRI的基礎(chǔ)上增加T2 FLAIR序列的必要性。當(dāng)然隨著增強(qiáng)T2 FLAIR的進(jìn)一步推廣應(yīng)用，將會(huì)發(fā)現(xiàn)其更多的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是對(duì)于最佳掃描時(shí)間和掃描參數(shù)之間如何達(dá)到成像最佳效果還需要進(jìn)一步深入研究。另外，低劑量增強(qiáng)T2 FLAIR能否替代常規(guī)劑量T1WI，或在何種情況下能夠替代后者也是值得研究的臨床課題。