周美亞 趙金麗 吳曉穎 劉蓓蒂 田 浩

我國(guó)近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，并且乳腺癌城市中死亡率增長(zhǎng)最快，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢(shì)[1]。乳腺篩查能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可明顯降低乳腺癌的死亡率。乳腺X線攝影檢查被認(rèn)為是最有效、最重要的篩查乳腺癌的影像學(xué)檢查[2]，因其仍是二維的重疊影像，診斷有一定的局限性。乳腺合成體層成像技術(shù)（digital breast tomosynthesis，DBT）被用于乳腺X線檢查，較好地彌補(bǔ)這些缺陷，提高病變檢出率[3]。

方 法

1.設(shè)備

西門子公司MAMMOMAT Inspiration全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)；多靶面選擇，焦點(diǎn)為0.3，射影距離為65cm；采用Functool軟件進(jìn)行處理，GE公司AW4.5工作站。

2.方法

回顧性分析我院2016年10月～2018年6月間乳腺數(shù)字化攝影受檢者96例，均為女性，年齡28～78歲，平均53歲，未絕經(jīng)受檢者于月經(jīng)周期的平衡期檢查。乳腺短軸體位頭尾位和內(nèi)外斜位（CC+MLO）攝影，發(fā)現(xiàn)可疑病灶和/或捫及腫塊，在取得受檢者簽知情同意書后，行斷層融合攝影。具體操作方法：取24×30L壓迫板，靶面取W/RH，行患側(cè)、單體位斷層攝影，壓迫厚度為43～68mm；適合的壓力是乳腺攝影中質(zhì)量控制的重要一環(huán)[4]；自動(dòng)曝光模式。固定探測(cè)器，以平板的中心為支點(diǎn)，X射線球管焦點(diǎn)源在一定角弧中移動(dòng)X線球管，進(jìn)行弧形掃描；每2°曝光一次，在一定范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行多次低劑量連續(xù)信息采集，獲得不同投影角度下感興趣的低劑量原始圖像，本機(jī)投射角度為±25°，共采集24幅原始圖像；所得原始數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)自帶軟件進(jìn)行圖像重建，得到以層厚為1mm的一組圖像，圖像重建為原始數(shù)據(jù)重組，不增加新的電離輻射；本組斷層融合的Glandular Dose：1.5～2.7mGy。乳腺影像由兩名主治以上醫(yī)師閱片，分析乳腺病灶的圖像特征性，并做出相應(yīng)的影像學(xué)診斷?？梢山Y(jié)構(gòu)紊亂病灶需排除以往手術(shù)病史

本組96例受檢者皆經(jīng)本人同意，并簽署知情同意書，進(jìn)行手術(shù)治療，并有病理證實(shí)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

McNemar檢驗(yàn)，有效案例中的N，用卡方檢驗(yàn)對(duì)TOMO×CC交叉，TOMO×MLO交叉進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，精確Sig兩兩病灶顯示率均為P=0.00，使用的二項(xiàng)式分布分析，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例根據(jù)2013版BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷結(jié)果BI RADS-Ⅳa以上71例；BI RADS-O級(jí)6例，BI RADS-Ⅲ級(jí)19例。術(shù)后病理結(jié)果：乳腺癌70例，良性腫瘤12例，炎癥性病變5例，硬化性乳腺腺病伴導(dǎo)管擴(kuò)張、細(xì)胞增生活躍8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。本組有2例影像學(xué)診斷是乳腺癌患者，手術(shù)病理結(jié)果復(fù)雜性硬化性乳腺腺病、細(xì)胞非典型增生活躍（圖2）。這種特殊病例就要求日后研究其鑒別診斷。本組乳腺癌中有8例為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，5例行保乳手術(shù)，隨訪至今效果佳。結(jié)合病理診斷結(jié)果，影像診斷符合率乳腺癌90.5%、本組有2例受檢者為雙側(cè)乳癌，有多名受檢者為多發(fā)病灶（表1）。

圖1 女性，47歲。A、B.常規(guī)鉬靶，顯示不對(duì)稱致密；C.斷層19～25層發(fā)現(xiàn)腫塊型病灶，邊緣有毛刺，影像診斷LBI-RADSⅣb；D.病理示左乳浸潤(rùn)癌Ⅰ級(jí)。

圖2 女性，63歲。圖A、B.常規(guī)鉬靶，顯示不對(duì)稱致密結(jié)構(gòu)扭曲；圖C、D.斷層19～21層發(fā)現(xiàn)第一個(gè)病灶，26層發(fā)現(xiàn)第二病灶，影像診斷LBI-RADSⅣb；圖E.病理診斷為復(fù)雜性硬化性乳腺病伴導(dǎo)管擴(kuò)張，細(xì)胞增生活躍。

表1 影像學(xué)診斷及病理結(jié)果

通過(guò)對(duì)96例的乳腺鉬靶常規(guī)及斷層攝影的圖像進(jìn)行分析，乳腺斷層融合的病灶檢出率高于常規(guī)鉬靶攝影（表2、3），用McNemar檢驗(yàn)精確Sig（兩兩交叉）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P=0.00，使用的二項(xiàng)式分布，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 FFDM與TOMO病灶情況統(tǒng)計(jì)

表3 FFDM 與TOMO顯示病灶情況統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

討 論

1.乳腺鉬靶和斷層融合攝影各自的優(yōu)勢(shì)

乳腺鉬靶X線攝影作為乳腺疾病篩查的首選方法，主要優(yōu)勢(shì)在于數(shù)字化攝影曝光寬容度大、動(dòng)態(tài)范圍寬、圖像對(duì)比度高；由于檢查獲得的是仍為二維重疊影像，對(duì)致密乳腺內(nèi)病灶或腺體結(jié)構(gòu)扭曲中心病灶顯示欠佳，造成一部分病灶遺漏，影響影像診斷正確率；TOMO技術(shù)是建立在平板探測(cè)器基礎(chǔ)上的高級(jí)應(yīng)用，是在一定角度范圍內(nèi)進(jìn)行的斷層掃描攝影，它的攝影圖像與傳統(tǒng)斷層圖像不同，為一組低劑量斷層掃描投影數(shù)據(jù)，利用這些數(shù)據(jù)可重建出與平板探測(cè)器平面平行的任意層面的乳腺X線影像，得到層厚為1mm的乳腺斷層融合圖像。與鉬靶攝影的不同是TOMO得到的是一組乳腺三維平面圖像，能克服致密腺體組織和病變組織的相互重疊：①提高小病灶的檢出率；②更清晰地顯示腫瘤病灶的邊界形狀、大小、位置；③區(qū)分腫瘤和鈣化之間的關(guān)系；④準(zhǔn)確地檢出多發(fā)性病灶。本研究結(jié)果與上海腫瘤醫(yī)院湯偉等2017年研究結(jié)果相似[5]。就診斷的效能與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院尤超等[6]2013年FFDM、DBT、DM研究乳腺X線診斷的檢出率和召回率的結(jié)論相仿，需要明確的是可疑結(jié)構(gòu)紊亂病灶需排除以往手術(shù)病史。本組96例，病理診斷符合率為90.5%，有特殊病理今后還需要進(jìn)一步的進(jìn)行鑒別診斷（圖1、2），提高影像診斷率；故TOMO檢查減少了不必要的活檢和其他檢查。

2.乳腺鉬靶和斷層融合攝影腺體接受的輻射劑量

根據(jù)alara-最低合理輻射量原則；有學(xué)者利用蒙特卡洛的MCNPX 2.7.0程序，對(duì)DBT其最優(yōu)圖像質(zhì)量的最佳量子能量，進(jìn)行了表面輻射接受劑量的研究（AGD），得到結(jié)論為，每幅DBT的圖像劑量?jī)H為常規(guī)鉬靶劑量10%～20%[7]。本組患側(cè)、單體位TOMO攝影乳腺腺體平均劑量為1.5～2.7mGy，單側(cè)FFDM腺體平均劑量為0.3～1.2mGy，兩者均小于MQSA的最大單次照射標(biāo)準(zhǔn)（3.0mGy）本組腺體平均劑量測(cè)得的結(jié)果與前一些研究相一致[8-9]，說(shuō)明TOMO技術(shù)用于女性乳腺檢查是安全、可靠的。盡管如此，在實(shí)際操作過(guò)程中仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只有當(dāng)FFDM攝影發(fā)現(xiàn)乳腺高度不對(duì)稱致密和/結(jié)構(gòu)紊亂且查體捫及腫塊情況下，再行TOMO攝影。

3.乳腺鉬靶和斷層融合攝影注意事項(xiàng)

乳腺檢查取月經(jīng)周期平衡期；FFDM為雙側(cè)檢查，斷層融合攝影為患側(cè)、單體位攝影；可疑病灶必須放置在平板探測(cè)器的中心，壓迫力度設(shè)置考慮到腺體輻射大小要求舒適、合理，層厚越薄，腺體吸收劑量越低，重建后的圖像空間分辨率也高。

全數(shù)字化乳腺鉬靶攝影的分辨率高，但它仍然是二維的重疊影像，對(duì)致密乳腺內(nèi)病灶顯示不佳；斷層融合攝影獲得的圖像是一個(gè)三維結(jié)構(gòu)圖形，能清晰顯示致密性組織內(nèi)病灶及病灶周圍的形狀及相互間的層次關(guān)系，為臨床診斷治療提供了有意義的價(jià)值。