吳 斌 孫希文 金 彪 盧子逍 李 君

乳腺影像學(xué)檢查中，常規(guī)乳腺攝影（mammography，MG）是臨床非常重要的常規(guī)檢查手段[1]，對(duì)比增強(qiáng)乳腺射影（contrast enhanced spectral mammography，CESM）是在數(shù)字化乳腺X線攝影基礎(chǔ)上通過使用對(duì)比劑做進(jìn)一步檢查的新型成像技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)尚未廣泛運(yùn)用，近年來有文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行過相關(guān)研究，其中國(guó)內(nèi)張承中等[2]和國(guó)外Jochelson等[3]對(duì)若干受檢者的CESM和MG檢查圖像進(jìn)行分析從而得出了相應(yīng)結(jié)論，在本研究領(lǐng)域有一定的代表性。本文通過對(duì)比分析CESM和MG對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，探討CESM用于乳腺疾病臨床診斷的合理性。

方 法

1.病例資料

將本院2015年9月～2016年12月來我院做過CESM檢查并其結(jié)果經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的69例患者納入研究。所選患者均為女性，年齡30～78歲，平均（47.13±10.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者未受過乳腺植入物或乳腺重建術(shù)；未懷孕；對(duì)碘對(duì)比劑不過敏；腎臟功能健全且有可疑乳腺病變的臨床癥狀或近期經(jīng)乳腺攝片或超聲發(fā)現(xiàn)其有乳腺病變。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

2.檢查方法及掃描參數(shù)

CESM掃描使用的是GE SENOGRAPHE DS全數(shù)字化乳腺機(jī)。檢查前先做碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)，即小劑量（2ml）注射對(duì)比劑后，囑患者休息等待20分鐘后若無過敏反應(yīng)，即開始檢查。檢查時(shí)首先注射對(duì)比劑，對(duì)比劑為碘帕醇（30mgI/100ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司），劑量為1.5ml/kg，注射流率為2.8～3.0ml/s。在對(duì)比劑注射完成后2分鐘，進(jìn)行乳腺X線常規(guī)攝影檢查。按常規(guī)攝影時(shí)的乳腺壓迫方法，進(jìn)行頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（OBL位）投照，5分鐘內(nèi)需完成左右雙側(cè)共4次圖像的采集工作，每個(gè)攝影體位均可獲得低能（LE，即傳統(tǒng)的MG圖像）和高能（HE）圖像各一幀，兩幀圖像經(jīng)過系統(tǒng)后處理可得到一幅類似減影的圖像。操作流程如圖1所示。

3.圖像分析和數(shù)據(jù)處理

此次研究采用BI-RADS分級(jí)[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參與診斷的3名放射科診斷醫(yī)生對(duì)檢查所得圖像用雙盲法根據(jù)上海市放射診斷質(zhì)控手冊(cè)[5]中的有關(guān)部分對(duì)其病灶做出影像學(xué)診斷，若3位醫(yī)師意見不同則進(jìn)行討論獲得共識(shí)，并對(duì)病灶進(jìn)行BI-RADS分級(jí)，四級(jí)及四級(jí)以上可診斷為可疑惡性或惡性病變，每個(gè)影像診斷結(jié)果均與病理結(jié)果對(duì)照。

圖1 操作流程示意圖。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)均采用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種檢查技術(shù)與病理結(jié)果對(duì)乳腺惡性疾病檢出率比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CESM與MG對(duì)乳腺癌的檢出率分別為69.6%和52.2%（表1），CESM檢出率高于MG。注射對(duì)比劑后的CESM檢查所得到的減影圖像剔除了乳腺正常軟組織，凸顯了病灶形態(tài)，因此腫塊的數(shù)量、形態(tài)和大小就可更加清晰地顯示，減低了對(duì)乳腺癌的漏診、誤診率（圖2、3）。

表1 MG和CESM對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷結(jié)果

圖2 乳腺常規(guī)攝影(A)和對(duì)比增強(qiáng)乳腺能譜攝影（B）。右乳外象限結(jié)節(jié)灶，邊緣分葉狀改變，增強(qiáng)后均勻性強(qiáng)化（RADS-5）。

圖3 乳腺常規(guī)攝影(A)和對(duì)比增強(qiáng)乳腺能譜攝影（B）。右乳外象限類結(jié)節(jié)灶，邊緣不清，呈毛刺狀改變，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化（RADS-5）。

CESM的診斷效能明顯高于MG：CESM診斷乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 100%、47.6%、84.1%、81.4%和100%，MG 對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)為75.0%、33.3%、62.3%、69.2% 和 41.2%（配對(duì) t檢驗(yàn)，P=0.04）。

討 論

CESM又稱能譜對(duì)比檢查，是在普通的鉬靶檢查基礎(chǔ)上給患者靜脈注射碘對(duì)比劑，利用碘對(duì)比劑與周圍軟組織的能量衰減差別，使用低能（26～30kV）和高能（45～49kV）兩種不同能量的X線，攝取同一感興趣區(qū)的兩幅圖像，利用圖像后處理系統(tǒng)進(jìn)行減影與圖像重建，可得到顯示有含碘的血管而消除了乳腺正常軟組織的圖像。由于去除了正常乳腺組織的影響，使得乳腺疾病得到了更敏感的探查和更具體的定性[6]。CESM和MG檢查均是根據(jù)圖像上的病灶形態(tài)對(duì)疾病做出診斷。首先，腫塊形狀為影像確診提供依據(jù)，有資料顯示，85%的乳腺癌影像表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊[7]，腫塊形狀多變，有圓形、分葉狀或不規(guī)則狀，周圍見毛刺或浸潤(rùn)。典型的腫塊或結(jié)節(jié)有分葉征、毛刺征等伴隨征象，分葉征由多個(gè)因素如衛(wèi)星灶或癌灶的重疊或癌細(xì)胞生長(zhǎng)過快和瘤體生長(zhǎng)速度不一造成，毛刺多見于腫塊浸潤(rùn)區(qū)的邊緣，由于癌細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)及結(jié)締組織的增殖性反應(yīng)造成。乳腺良性疾病的腫塊形狀大多光滑，分界清晰，與惡性腫塊相比有較明顯區(qū)別。在致密型乳腺或乳腺結(jié)構(gòu)較為扭曲的病例中，腫塊的形狀、分界及大小范圍在MG上很難定論，對(duì)影像診斷造成干擾。對(duì)乳腺惡性疾病而言，大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞吸收對(duì)比劑，是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)過程中周圍和細(xì)胞內(nèi)有大量新生血管及新生血管的高通透性[8]。由于乳腺腫塊的血供在減影圖像上能清晰顯示，有利于觀察腫瘤的增生及代謝情況，這就能為影像學(xué)診斷提供更多的信息。

本次研究結(jié)果顯示，CESM對(duì)乳腺疾病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值均高于MG，且兩種檢查對(duì)乳腺疾病的檢出率與病理結(jié)果相比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CESM減影后的圖像病灶形態(tài)更清晰，邊界更明確，能給診斷疾病提供腫塊血供信息，在乳腺疾病的影像學(xué)診斷效能中優(yōu)于MG，且能滿足臨床要求。

本次研究對(duì)比劑為碘帕醇，與CT及MRI相似，通過上肢靜脈以1.5ml/kg的劑量、3ml/s的速度注入患者體內(nèi)。利用注射對(duì)比劑增加組織對(duì)比度從而觀察疾病情況，是一種較為成熟的技術(shù)，在本次研究中只有一例受檢者在前期碘過敏試驗(yàn)中觀察到了過敏癥狀，經(jīng)靜脈注射地塞米松過敏癥狀得以完全緩解，對(duì)比劑對(duì)受檢者的影響基本可以忽略不計(jì)。有文獻(xiàn)指出CESM的放射劑量相比MG平均高出20%[9]，但射線誘發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)非常低[10]。

總之，CESM是一項(xiàng)能提高乳腺疾病診出率的新技術(shù)，相對(duì)MG有著更高的臨床價(jià)值。但是，我們需要更大規(guī)模的病例研究來進(jìn)一步證實(shí)這些觀點(diǎn)，希望在不久的將來，CESM可以作為常規(guī)檢查手段之一來診斷乳腺疾病。