單佳夢 金璐琛 張琪 康曉霜 崔穎 王曉旭

【摘要】 頸內靜脈支架置入術是近年開展的較新的血管內治療技術，我們總結了5例接受支架治療的癥狀性頸內靜脈狹窄患者圍手術期的護理體會，包括術前準備、患者心理護理、術中監(jiān)測、術后護理措施。充分認識疾病的臨床表現(xiàn)以及全程高效和優(yōu)質的護理可以及時的發(fā)現(xiàn)早期癥狀和體征的變化，是減少支架置入手術圍手術期并發(fā)癥的重要保障。

【關鍵詞】 頸內靜脈狹窄;支架;圍手術期;護理

【中圖分類號】R446.1????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】2095-6851（2018）12-181-01

頸內靜脈狹窄在臨床不常見，臨床表現(xiàn)不典型，因此容易引起護理重視不足。支架置入術是近年開展的治療癥狀性頸內靜脈狹窄的有效治療方法，可以改善患者臨床癥狀，并預防疾病進展導致嚴重顱內并發(fā)癥[1]。但作為血管內介入治療措施之一，靜脈支架置入術的圍手術期同樣存在并發(fā)癥風險，并影響患者的預后和生活質量，同時還可能影響疾病復發(fā)時再次接受有創(chuàng)治療的信心[2]。因此，加強對這一相對少見疾病的認識，并針對性改善圍手術期護理措施，有助于減少或及時發(fā)現(xiàn)和處理相關并發(fā)癥。我們收集了我院2015年1月至2018年3月收治的5例接受支架置入治療癥狀性頸內靜脈狹窄患者的護理資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月至2018年3月在我院神經內科住院治療的接受支架置入治療的癥狀性頸內靜脈狹窄患者5例，其中男性3例，女性2例，年齡24-65歲，平均41歲。癥狀持續(xù)時間1年至30年，中位年齡5年。接受支架置入術的指征為具有與頸內靜脈狹窄相關的臨床癥狀，排除其他原因引起（如動脈性缺血、腦實質病變等），并且經頭頸部CTV檢查明確頸內靜脈狹窄[3]。所有5例患者均為慢性發(fā)病，其中以頭痛、惡心嘔吐的顱內壓增高為主要表現(xiàn)的患者1例（術前腰穿腦脊液壓力280mmH2O），以頭昏、腦鳴及疲勞乏力為主要表現(xiàn)的患者4例，所有患者均無偏癱、感覺障礙、構音障礙、失語等神經系統(tǒng)缺損的癥狀和體征。所有5名患者的頭顱MRI檢查均未顯示明顯的腦實質異常信號，除1例患者MRA顯示存在大腦中動脈狹窄以外其余患者顱內血管未見明確異常。支架置入的術前檢查包括心電圖、血常規(guī)、血型、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、血糖、血脂。

1.2 手術方法

常規(guī)術前準備。患者取平臥位，在穿刺點局麻，常規(guī)消毒鋪巾，通常采用改良 Seldinger 技術經一側股動脈及同側或對側股靜脈穿刺，置入8F動脈鞘，靜脈給予普通肝素（成人 5000U）以全身肝素化。常規(guī)行全腦血管造影。術中靜脈期影像評估頸靜脈狹窄的程度并測量狹窄病變的長度及狹窄兩側壓力梯度。根據(jù)靜脈管徑選取適合于病變的支架。在路徑圖指引下釋放自膨式支架于靜脈狹窄部位。支架置入后復查動脈造影和靜脈造影，并復測壓力梯度。術后拔除動脈鞘，穿刺部位應垂直壓迫20min，改用彈力繃帶加壓包扎。觀察病情平穩(wěn)后，安全轉運回病房監(jiān)護室。

1.3 結果

所有患者術中均經頸靜脈造影再次證實存在狹窄，并伴有狹窄兩端壓力梯度，平均壓力梯度60mmH2O。5例患者共置入支架7枚，其中2例患者因存在雙側頸內靜脈狹窄每側各置入1個支架。支架置入后靜脈造影顯示狹窄消失，周圍代償靜脈顯影減淡或消失，再以左側椎動脈造影證實雙側頸內靜脈回流通暢。再次測壓顯示平均狹窄壓力梯度12mmH2O，較術前明顯下降。手術過程全程密切心電監(jiān)護，密切觀察和護理，無嚴重并發(fā)癥。平均住院日為9.5天（8±4.6）d。出院時，1例表現(xiàn)為高顱壓的患者頭痛癥狀明顯改善，僅有輕微頭痛，出院前復查腦脊液壓力150mmH2O;4例表現(xiàn)為頭昏、腦鳴及疲勞乏力癥狀的患者有3例癥狀完全消失，1例癥狀明顯緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

頸內靜脈狹窄患者大多數(shù)病程較長[4]，對自身病情缺乏認識，當告知需要進行支架手術時，大多數(shù)患者及家屬不了解其治療原理，擔心手術風險，因而產生恐懼、焦慮不安的心理。因此臨床護士術前耐心細致地講解手術的目的、麻醉方法、手術過程及注意事項，盡量減少患者及家屬的恐懼和焦慮，保證手術順利進行。例如患者采取平臥位，如果能夠主動配合情況下一般僅需采取局部麻醉，通常無任何不適;手術是在全程心電監(jiān)護下進行，如有病情變化能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理。由于是較新開展的手術，因此也應當介紹先前的成功案例，爭取患者和家屬在術前、術中和術后更加積極的配合。我們的5例患者都呈現(xiàn)出不同程度的焦慮和恐慌，經細致的心理護理后均接受和理解，并且焦慮情緒有所減輕。所有患者均為局部麻醉，對術前明顯焦慮或心率明顯增快的患者給予鎮(zhèn)靜藥物，全部患者均處于平靜的狀態(tài)進行手術，無術中躁動不安的表現(xiàn)。患者術中無不適主訴。手術過程順利。無術中嚴重并發(fā)癥。

2.1.2 術前準備

常規(guī)術前準備包括心電圖以及血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、HIV-Ab、乙肝六項、HCV-Ab化驗。常規(guī)行碘過敏試驗。對無高血壓病史或入腦前大血管狹窄病史患者，要求術前血壓一般控制不超過140/90 mmHg。其中1例患者合并有大腦中動脈狹窄，術前血壓可以適當放寬，但不超過180/100mmHg，必要時遵醫(yī)囑予以烏拉地爾靜脈泵入。術前 3d天口服腸溶阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 雙重抗血小板治療。術前禁食8h，進水4h。術前1天會陰部備皮，常規(guī)留置導尿。術前1h遵醫(yī)囑對部分心率>100次/分或血壓過高的患者給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射鎮(zhèn)靜處理。常規(guī)留置靜脈通道。術前指導患者練習床上排便、咳嗽的方法。減少術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 物品準備

備好術中所需醫(yī)療器械及相關藥物，包括生理鹽水、肝素、造影劑、2%利多卡因、阿托品、腎上腺素、呼吸興奮劑、多巴胺、甘露醇、地塞米松、降壓藥等。檢查心電監(jiān)護儀、搶救車、氧氣裝置等設備。

2. 2 術中護理

檢查靜脈留置通路是否通暢，加壓輸液袋是否正常。正確擺放心電監(jiān)護儀、負壓吸引器等設備位置。準備術中無菌操作臺，常規(guī)準備生理鹽水、肝素生理鹽水、造影劑。常規(guī)使用肝素鹽水沖洗造影導管，浸潤導絲。連接持續(xù)滴注器和高壓注射器。所有連接裝置要求進行滴注沖洗排氣處理。常規(guī)雙側腹股溝及會陰區(qū)消毒、鋪巾，暴露兩側腹股溝部，利多卡因局部麻醉。穿刺成功后置入血管鞘。由于造影及介入操作過程中可能發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧，術中可能出現(xiàn)栓子脫落、心率失常、頸動脈竇反應、造影劑反應等情況，因此應密切觀察患者反應，術中主動與患者交談，密切觀察心電監(jiān)護、血壓、血氧以及患者意識情況，并詳細記錄。必要時應檢查患者有無肢體無力、麻木等神經系統(tǒng)癥狀。我們的5例患者中，有3例在頸內靜脈支架釋放后立即出現(xiàn)頸部不適感，患者能夠耐受。術中造影顯示支架位置良好。2例患者術中心率增快，安撫患者并給予鎮(zhèn)靜處理后好轉。術中無嚴重心律失常、低血壓或嚴重穿刺部位出血等情況。

2.3 術后護理

2.3.1 股動脈、股靜脈穿刺處護理

通常頸內靜脈支架置入術需要同時進行動脈順行造影明確優(yōu)勢側引流以及是否存在因靜脈狹窄而導致的顱內靜脈回流受阻或造影劑局部瘀滯。因此患者均同時穿刺股動脈和股靜脈，這可能會增加局部血管穿刺部位的并發(fā)癥或術后下肢制動時間需要延長。延長制動時間的根本目的是減少術后局部出血、血腫等并發(fā)癥。我們的經驗是，由于動脈穿刺部位形成血腫風險大，一般按照動脈穿刺的要求術后常規(guī)制動12h，在穿刺損傷小、使用血管封堵器的情況下，下肢制動時間可以縮短至8h，并密切觀察穿刺局部有無滲血或血腫、足背動脈搏動是否良好、下肢皮膚溫度和顏色，并做好記錄隨時對比觀察。危險的情況包括下肢動脈急性閉塞，患者可迅速出現(xiàn)下肢缺血性疼痛，伴有足背動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度將低，應檢查是否壓迫過緊，并給予對癥處理，并及時通知醫(yī)生進行檢查。下肢靜脈血栓形成的癥狀和體征可能不典型，因此更需要提高警惕。如出現(xiàn)可下肢水腫、靜脈曲張，應懷疑下肢靜脈血栓，應立即通知醫(yī)生。當癥狀不典型時如持續(xù)下肢隱痛需要聯(lián)系超聲檢查以明確。一般穿刺后局部出現(xiàn)輕微滲血無需特殊處理。如血腫較大則需要密切觀察或進行超聲檢查明確是否存在假性血管瘤。

2.3.2 術后急性并發(fā)癥的護理

由于頸內靜脈狹窄臨床相對少見，因此臨床護士需要加強對疾病的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)的認識，并積累護理經驗。術后除嚴密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率等生命體征外，需要密切觀察患者可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。靜脈支架術后的急性并發(fā)癥包括支架部位急性血栓形成、局部靜脈破裂引起急性血腫、急性肺栓塞等。支架部位急性血栓形成表現(xiàn)為血管急性閉塞，患者往往原有癥狀迅速加重，甚至表現(xiàn)為急性高顱壓，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，伴惡心嘔吐。立即行頸部血管超聲和頭顱CT/CTV或MR/MRV檢查可以明確。頸部靜脈破裂局部血腫可制頸部深部重要結構壓迫，如頸動脈壓迫、氣道壓迫，可伴有包塊，但由于表面肌肉覆蓋，包塊可以不明顯，需要注意。急性肺栓塞常常出現(xiàn)急性呼吸困難或不明原因的反復咳嗽，伴或不伴咳血。上述幾種急性并發(fā)癥都可能導致患者死亡，因此屬于嚴重并發(fā)癥，需要密切觀察病情早期發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生迅速處理。我們的患者中有1例患者術后1天常規(guī)復查頸部靜脈超聲顯示支架內血栓形成，但未造成支架或管腔狹窄，這可以解釋患者病情未急性加重。治療上增加了抗凝藥物劑量并密切監(jiān)測凝血功能，3天后再次復查顯示支架部位血栓消退。

2.3.3 其他護理

術前護理到位可明顯減少患者和家屬的焦慮情緒并增加配合性，這也有助于術后各項護理。術前活動正常的患者術后制動臥床時間不需要超過24h，可拔除導尿管，通常自行順利排尿。圍手術期通常要求清淡易消化的半流質食物為主，避免進食難消化的食物或產氣性食物。

2.4 出院指導

支架置入術后患者需要連續(xù)3個月或更長時間的抗凝或抗血小板口服藥物治療，因此需要定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等[5]。對于口服華法林患者，需要根據(jù)復查INR的值遵醫(yī)囑調整劑量。另外，合理飲食、保證充足的睡眠與休息，保持心情舒暢同樣是很必要的。護士還應有針對性地做好衛(wèi)生宣教及疾病普及知識，根據(jù)醫(yī)囑囑咐患者定期復查頸部血管超聲等檢查。值得注意的是，我們的患者中出院時間平均為術后1周左右，其中有3名患者仍存在頸部不適感，但能夠耐受，考慮與局部血管周圍筋膜牽拉有關，屬于正?，F(xiàn)象。

3 小結

頸內靜脈狹窄是相對少見的神經系統(tǒng)疾病，臨床癥狀不典型，往往認識不足，給護理工作增加了不確定性。頸靜脈狹窄支架植入術是近年開展的新興血管內治療技術，由于微創(chuàng)、局部麻醉、術后患者恢復快而成為治療靜脈狹窄的首選方法。同動脈介入治療類似，急性期具有潛在的嚴重的并發(fā)癥風險。因此，護士需要加強疾病認識，針對性做好患者圍手術期的護理，包括術前護理、術中監(jiān)護及術后觀察和護理，應增加風險防范意識，預防和及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生處理各種可能的并發(fā)癥。出院時應針對性做好護理宣教和疾病普及。

參考文獻：

[1]? Zhou， D.， et al.， Intracranial hypertension induced by internal jugular vein stenosis can be resolved by stenting. European Journal of Neurology， 2018. 25（2）： p. 365-e13.

[2] 顧春芳， 頸動脈狹窄血管內支架植入術圍手術期的護理. 當代護士（中旬刊）， 2015（02）： 第33-34頁.

[3] Dashti， S.R.， et al.， Styloidogenic jugular venous compression syndrome： diagnosis and treatment： case report. Neurosurgery， 2012. 70（3）： p. E795-9.

[4] 張小軍， 王如密與王守森， 靜脈支架成形術治療癥狀性頸內靜脈狹窄. 中國臨床神經外科雜志， 2011（05）： 第260-264頁.

[5] Dinkin， M.J. and A. Patsalides， Venous Sinus Stenting for Idiopathic Intracranial Hypertension： Where Are We Now？ Neurologic Clinics， 2017. 35（1）： p. 59-81.