蘇小花

【摘要】 總結1例膽管癌并發(fā)血小板減少患者的護理經驗。在該患者住院過程中，針對患者的情況給予個性化的護理，護理要點包括：心理護理、基礎護理、飲食護理、疼痛護理、輸血護理、發(fā)熱護理及病情觀察等。

【關鍵詞】? 膽管癌;血小板減少;個案護理

【中圖分類號】R821.4+2????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】2095-6851（2018）12-151-01

膽管細胞癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，惡性程度高，預后極差。研究報道提示：肝內膽管癌患者的生存狀況普遍不佳，遠期生存患者相對少[1]。膽管癌晚期出現腫瘤相關性血小板減少癥是臨床惡性腫瘤治療的常見問題，血小板減少可能引發(fā)出血而影響患者生存的風險，高齡患者除腫瘤本身及治療造成的血小板減低外，還可因骨髓造血功能障礙、血小板丟失過多致血小板生成減少。2018年2月6日我科收治了一例膽管癌并發(fā)血小板減少的患者，護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者男，89歲，入院5個月前，因乏力納差伴消瘦就診，行MRI增強及MRCP示：肝內膽管擴張，肝總管局部狹窄，膽管細胞癌。1個月前因出現上腹脹痛，伴惡心、嘔吐來院就診，擬”膽管細胞癌”收治入院?；颊呷朐簳r神志清楚，問答切題。全身皮膚粘膜無瘀點瘀斑，皮膚鞏膜無明顯黃染，有貧血貌。全身淺表淋巴結無腫大。入院后予抑酸，保肝去黃，抗感染等對癥支持治療，隨訪血象示血小板進行性下降，且出現解黑便，予以禁食，止血，輸血小板，輸紅細胞懸液，TPO升血小板等治療，患者病情無好轉，2018.3.4搶救無效，宣告臨床死亡。

2 護理措施

2.1 心理護理

本例患者病情危重，預后差，出現情緒悲觀低落，護理時我科醫(yī)務人員加強對患者和家屬的心理護理，選擇性的向患者告知一些檢查結果，分析解釋病情，強調有利因素，同時了解患者的內心真實想法，引導患者將悲觀抑郁的情緒宣泄出來，允許家屬陪護，安慰陪伴患者，防止意外發(fā)生。經過護理干預，患者情緒有明顯的改善。

2.2 飲食護理

本例患者有明顯的食欲下降，惡心嘔吐及上腹部脹痛不適，在病情穩(wěn)定期間，無消化道出血癥狀時，指導患者食用高熱量高維生素高營養(yǎng)的軟食或半流質飲食，忌辛辣刺激食物，忌煙酒，同時注意少量多餐。與營養(yǎng)室合作，為患者設計個性化套餐，適時調整飲食方案。出血時遵醫(yī)囑禁食，出血停止后慢慢過渡到流質，半流質，軟食。該患者掌握了飲食禁忌，接受并配合醫(yī)院所給的飲食攝入方案。

2.3 生活護理

本例患者病情危重，生活不能自理。我科護理人員在日常護理時加強基礎護理，保持床單位及皮膚清潔干燥，每日擦身，Q2h督促翻身一次，并幫助扣背，每日口腔護理2次，防止口腔出血及感染。給患者穿柔軟，寬松的衣物，經常幫助患者剪指甲，防止抓撓皮膚引起皮膚粘膜出血，囑患者盡量臥床休息，注意保暖，預防感冒，避免劇烈咳嗽。該患者在住院期間維持了良好的自我形象，未發(fā)生壓瘡或口腔、泌尿系統(tǒng)等的感染。

2.4 病情觀察

對本例患者主要監(jiān)測出血情況注意出血的發(fā)生部位，發(fā)展或消退情況，及時發(fā)現新的出血，重癥出血及先兆，特別是高熱時容易造成出血情況，指導病人及家屬了解顱內出血的常見癥狀，突然出現頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側瞳孔大小不一，對光反射遲鈍等顱內出血征象時，立即做好搶救的準備。經過護理干預，患者病情得到有效監(jiān)控。

2.5 發(fā)熱護理

本例患者為重癥血小板減少，并出現了發(fā)熱，會因出現心肝腎等重要器官衰竭而導致死亡[2]，在患者高熱時以物理降溫為主，物理降溫為輔，避免使用抑制骨髓的解熱鎮(zhèn)痛藥物。指導家屬用溫水擦浴?；蛟诨颊哳^部、頸部、兩腋及腹股溝處放置冰袋，鼓勵患者多飲水，補充水分。保持皮膚清潔。退熱出汗時及時更換衣褲被服，注意保暖，防止受涼。該患者高熱得到有效控制，恢復正常體溫。

2.6 疼痛護理

本例患者有明顯的上腹部脹痛，在患者疼痛時，醫(yī)務人員及時了解患者疼痛的部位，性質，持續(xù)時間，間隔時間及伴隨癥狀等，正確評估患者的疼痛原因及程度。遵醫(yī)囑使用三階梯止痛治療。同時幫助患者改變體位，促進舒適，指導使用松弛療法，如深呼吸、聽輕柔舒緩的音樂等。經護理干預，患者發(fā)生的疼痛不適能及時得到減輕與緩解。

2.7 用藥護理

本例患者主要行抗感染、升血小板、保護肝腎功能等對癥支持治療。護理過程中遵醫(yī)囑正確給藥，嚴格觀察用藥后的反應和療效及時記錄?？诜o藥時觀察有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。注射時避免反復操作，加重出血，盡量縮短止血帶捆扎時間，加強按壓時間及力度。該患者未出現藥物不良反應。

2.8 輸血護理

本例患者在治療期間，為糾正血小板低下，予輸注紅細胞懸液及單采血小板輸血時護士嚴格執(zhí)行三查十對，血小板自血庫取回后應盡快輸入，在20分鐘內輸完，新鮮血漿于采集后6小時輸完。輸血速度應先慢后快，再根據患者的年齡及病情調整速度，監(jiān)護整個輸血過程，發(fā)現輸血不良反應及時處理報告，一次輸注多種血液制品時，按照血小板-血漿-紅細胞依次輸入。輸血15分鐘及結束須做好記錄。該患者未出現輸血的不良反應，經化驗，輸血有效。

3 討論

本例患者為膽管癌并發(fā)血小板減少，護理難度系數較大，我們在護理過程中要有高度的責任心和同情心，針對患者悲觀絕望的心理，及時了解動態(tài)變化并進行疏導，同時對患者家屬做好宣教和指導，幫助患者及家屬渡過臨終階段，更重要的是要熟練掌握基礎及專科方面的知識及技術，密切觀察并掌握患者的生命體征及病情變化，特別是出血的觀察，采取有效的護理措施，為臨床治療提供依據。

4 小結

由于腫瘤患者機體免疫功能紊亂，產生抗自身血小板的抗體等，自身骨髓抑制作用，加上血小板生成素減少、血小板自身抗體介導的血小板在脾臟被巨噬細胞吞噬破壞等[3]，導致血小板嚴重減少。護理人員應提高對膽管癌晚期出現血小板減少的認識，醫(yī)護密切配合，實施正確有效的治療護理措施，進行個體化的心理護理和多元化的疾病及健康教育，嚴密觀察病情變化及生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生減輕患者的痛苦，從而改善膽管癌患者的生存質量。

參考文獻：

[1]? 孫孝東，田洪偉，栗素文.外科治療老年肝內膽管癌患者的遠期生存狀況及相關因素[J].中國老年學雜志，2017，37：1688-1690.

[2] 叢麗嫻.蓬萊市某醫(yī)院發(fā)熱伴血小板減少綜合征53例臨床資料分析[J].傳染病信息，2015，28（1）：32-35.

[3] 任松，王佩俊，李宗芳.肝硬化脾亢血小板減少的機制[J].西部醫(yī)學，2013，25（11）：1745-1747.