竇冠珅，閆 蓓，周 弋，孫 喬，應曉華

自由貿(mào)易區(qū)是指在主權國家或地區(qū)的關境內(nèi)外，劃出特定區(qū)域，準許外國商品豁免關稅自由進出，享有比世貿(mào)組織相關規(guī)定更加優(yōu)惠的貿(mào)易安排[1]。2013年8月，國務院正式批準設立中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)（以下簡稱“浦東自貿(mào)區(qū)”）。該自貿(mào)區(qū)主要坐落在上海浦東。其后一年，自貿(mào)區(qū)獲得了長足發(fā)展，范圍不斷擴大，幾乎覆蓋浦東新區(qū)全境[2]。衛(wèi)生服務是浦東自貿(mào)區(qū)的重要內(nèi)容之一，包括鼓勵開設合資醫(yī)院、探索開設獨資醫(yī)院、提供高新技術服務、進行醫(yī)療行政審批改革、放寬醫(yī)療器械準入申請、加強事中事后監(jiān)管等[3]。理論上，浦東自貿(mào)區(qū)的設立，會增加區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機構的數(shù)量，促進區(qū)域醫(yī)療技術的快速發(fā)展，但其對浦東公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務體系影響，包括提供者數(shù)量、服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務費用等，尚需進一步研究證實。本研究通過定性和定量的方法，歸納當前浦東自貿(mào)區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務機構現(xiàn)況，并進一步分析浦東自貿(mào)區(qū)成立后對于浦東新區(qū)醫(yī)療體系的影響，為進一步促進浦發(fā)自貿(mào)區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供政策建議。

1 內(nèi)容與方法

1.1 研究內(nèi)容

由于浦東自貿(mào)區(qū)范圍在2015年年底已經(jīng)擴展至浦東大部分地區(qū)，故本研究的對象為浦東新區(qū)全區(qū)。研究主要關注如下內(nèi)容：①浦東自貿(mào)區(qū)內(nèi)衛(wèi)生服務機構及其變化，包括自貿(mào)區(qū)設立以后衛(wèi)生服務機構的數(shù)量、類型、規(guī)模等；②浦東自貿(mào)區(qū)衛(wèi)生服務提供及其變化，從服務角度分析當前浦東自貿(mào)區(qū)衛(wèi)生服務的類型、數(shù)量等信息，并明確各類不同機構在服務中的作用及其變化；③浦東自貿(mào)區(qū)衛(wèi)生服務提供技術與能力，從人力資源和床位配置方面分析當前浦東自貿(mào)區(qū)醫(yī)療機構的服務提供能力及其變化；④浦東自貿(mào)區(qū)衛(wèi)生行政管理改革，尤其是行政審批、監(jiān)管等方面的具體措施，從機構、技術的審批流程、監(jiān)管模式等方面入手。

1.2 研究方法

本研究主要通過二手資料收集，獲得衛(wèi)生行政部門審批的浦東新區(qū)新建醫(yī)療機構信息（包括機構類型、主辦單位、注冊經(jīng)費等），以及浦東醫(yī)療機構在2011—2016年的基本信息，包括人力配置、門診人次、住院人次等。此外，通過對自貿(mào)區(qū)相關衛(wèi)生管理政策制定者、浦東新區(qū)醫(yī)療機構監(jiān)管人員、自貿(mào)區(qū)醫(yī)療機構的管理者、一般公立醫(yī)院管理者等的關鍵知情人訪談、焦點組訪談，明確自貿(mào)區(qū)醫(yī)療機構審批、準入等方面的改革內(nèi)容以及自貿(mào)區(qū)機構的經(jīng)營策略等。

2 結果

2.1 浦東自貿(mào)區(qū)新建醫(yī)療機構狀況

根據(jù)浦東新區(qū)醫(yī)療機構注冊審批數(shù)據(jù)，截至2017年6月，浦東新區(qū)共有醫(yī)療機構1,133家，占上海醫(yī)療機構總數(shù)的20%以上。分析其注冊信息，發(fā)現(xiàn)在自貿(mào)區(qū)建立之前，每年的新增機構數(shù)量較少，2012年之前每年新增數(shù)量不到10個，2012年則為39家；自貿(mào)區(qū)建立以后，新增的醫(yī)療機構急劇增加，2016年醫(yī)療機構獲批數(shù)量為433家，2017年半年就有380家。其中，有營利性醫(yī)療機構360家，占總量31.77%。在773家非營利性醫(yī)療機構中，政府辦的非營利性醫(yī)療機構有514家，占總量的45.37%；非政府辦的非營利醫(yī)療機構 259家，占總量的22.86%。這些醫(yī)療機構共有注冊床位數(shù)13,742張，占上海市總床位數(shù)量（122,813張）的11.19%。

2.2 浦東自貿(mào)區(qū)醫(yī)療服務提供狀況

浦東新區(qū)門急診人次數(shù)從2011年的2,852.4萬上升至2016年的3,929.6萬，增幅為30.3%，年均增速約為 5.4%；同期上海的增幅 24.9%，年均增速4.5%。單純門診服務方面，2013年自貿(mào)區(qū)成立后有較大提升，但門診人次主要的提供機構為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和綜合醫(yī)院。不同機構門診服務變化趨勢上，綜合醫(yī)院門診總量自2013年之后呈現(xiàn)上升趨勢；社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2012年到2015年期間保持上升，但從2016年開始出現(xiàn)下降趨勢，后續(xù)發(fā)展趨勢有待進一步觀察；中醫(yī)醫(yī)院整體呈現(xiàn)上升趨勢，但幅度較低；其他類別醫(yī)院門診總人次相對穩(wěn)定，趨勢不明顯。

出院人次方面，2011—2016期間，浦東自貿(mào)區(qū)出院人次數(shù)整體上處于增長趨勢，從29.02萬人次上升至40.66萬人次，累積增長幅度為40.1%，平均年增速 7.0%，低于同期上海市全市的出院人次 47.1%的增長幅度（年增速 8.0%）。自貿(mào)區(qū)成立后的2013—2014年期間，出院人次幅度有較大增加。其中，綜合醫(yī)院提供的出院服務占66.1%，且出院人次持續(xù)上升，其他醫(yī)院相對較少。

2.3 浦東自貿(mào)區(qū)醫(yī)療服務技術與能力狀況

本研究通過分析浦東自貿(mào)區(qū)的醫(yī)療機構的科室設置——服務開展情況、人員配置和床位數(shù)的現(xiàn)況和趨勢，綜合評估自貿(mào)區(qū)成立后浦東自貿(mào)區(qū)的醫(yī)療服務技術和能力情況。各個醫(yī)療機構的科室設置方面，根據(jù)浦東新區(qū)醫(yī)療機構審批部門的數(shù)據(jù)，擁有各個一級科室醫(yī)療機構的數(shù)量如表1。由表1可以看出，浦東自貿(mào)區(qū)醫(yī)療機構不僅數(shù)量眾多，且科室齊全，除地方病科和民族醫(yī)學科之外，其余一級科室均有設置。其中，設置內(nèi)科的醫(yī)療機構最多，有536家，占醫(yī)療機構總體的47.4%；其次是口腔科（24.5%）、醫(yī)學影像科（24.2%）和中醫(yī)科（23.7%）。較少機構設置的科室有小兒外科、職業(yè)病科和疼痛科。同時，還有諸如傳染科、精神科等科室數(shù)量也有待進一步提升。

服務開展方面，本研究根據(jù)服務提供形式歸類，將各項醫(yī)療服務分為門診服務、急診服務、住院服務、巡診服務、家庭病床服務和其他類別服務。截至2016年底，絕大多數(shù)醫(yī)療機構開設了門診服務，但開展急診服務、住院服務和巡診服務的醫(yī)療機構占總體比例較少。值得注意的是，在審批機構提供的1,133家醫(yī)療服務機構中，沒有醫(yī)療機構同時提供5種及以上類型的醫(yī)療服務，僅有18家醫(yī)療機構提供4種類型的醫(yī)療服務，其中綜合醫(yī)院有9家。在提供急診服務的42家醫(yī)療機構中，主要是綜合醫(yī)院（12家），村衛(wèi)生室（9家）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站（8家）。提供巡診服務的21家醫(yī)療機構中，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務站/中心（9家）和衛(wèi)生所/站（6家）；提供住院服務的122家醫(yī)療機構中，主要為社區(qū)衛(wèi)生服務站/中心（60家）和綜合醫(yī)院（34家）；提供家庭病床服務的機構主要為社區(qū)衛(wèi)生服務站/中心（100家）。

表1 各一級學科醫(yī)療機構數(shù)量

人員配置方面，截至2016年年底，浦東新區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量主要配置在綜合醫(yī)院和中醫(yī)/中西醫(yī)醫(yī)院，平均每家醫(yī)院擁有146.27人和158.2人，專科醫(yī)院配置人數(shù)最少。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師方面，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心相對最多，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備助理醫(yī)師 4.87人。人均衛(wèi)生人員的年度時間變化趨勢上，自2012年之后，浦東新區(qū)每千人醫(yī)師數(shù)呈現(xiàn)增長趨勢，但依舊和上海市平均水平保持有0.6人/千人左右的差距。

床位數(shù)方面，2016年浦東自貿(mào)區(qū)床位數(shù)統(tǒng)計分析：綜合醫(yī)院的配置總量和平均配置數(shù)最多，其次為中醫(yī)/中西醫(yī)結合醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心最少（表2）。此外，2011—2015年上海市和浦東自貿(mào)區(qū)人均床位數(shù)均呈上漲趨勢，但總體上上海市平均水平高于浦東自貿(mào)區(qū)水平。近五年來，浦東人均床位數(shù)漲幅9.90%，低于上海市11.05%的漲幅。此外，自2013年底開始建設自貿(mào)區(qū)以來，浦東新區(qū)人均床位數(shù)的增速沒有明顯變化。

2.4 浦東自貿(mào)區(qū)行政管理改革

浦東自貿(mào)區(qū)行政審批改革集中體現(xiàn)在四個方面：優(yōu)化審批流程、推行證照分離改革試點、加強事中事后監(jiān)管和促進信息資源共享。

在審批方面，原先需要由上海市級機構進行審批的事項部分移交至浦東新區(qū)承擔，精簡了整個審批流程，主要包括醫(yī)政管理內(nèi)容和公共衛(wèi)生相關內(nèi)容等。其中，醫(yī)政管理包括醫(yī)療機構設置、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可、乙類大型醫(yī)用設備配置、母嬰保健機構執(zhí)業(yè)、放射診療許可、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、護士執(zhí)業(yè)、外國醫(yī)師在華短期行醫(yī)許可等。

表2 浦東新區(qū)2016年不同類型醫(yī)療機構床位配置（張）

浦東自貿(mào)區(qū)證照分離改革經(jīng)歷了三個階段。

①“先照后證”階段。浦東自貿(mào)區(qū)設立之后，借鑒國際通行規(guī)則，先進行了“先照后證”改革：企業(yè)可先辦營業(yè)執(zhí)照，確立商事主體地位，然后辦理行業(yè)許可證。該項改革將前置審批改為后置審批，降低企業(yè)的設立門檻。但“先照后證”依然存在行業(yè)準入許可繁瑣、審批時長過長等挑戰(zhàn)。②“證照分離”第一階段。2016年浦東新區(qū)全面進行“證照分離”試點，改革審批方式和加強綜合監(jiān)管，使企業(yè)辦證更加便捷高效。對企業(yè)能夠自主決策的經(jīng)營活動，取消行政審批，或改為備案管理；對暫時不能取消審批的行政許可，簡化審批方式，實行告知承諾制；對不適合采取告知承諾制的行政許可事項，簡化辦事流程，公開辦事程序，提高審批的透明度和可預期性；對涉及國家安全、公共安全等特定領域，繼續(xù)強化市場準入管理，加強風險防范。第一階段的證照分離所涵蓋的116項行政審批中，與衛(wèi)生相關的有公共場所衛(wèi)生許可、消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可和營利性醫(yī)療機構設置。這也是2016年獲批醫(yī)療機構急劇上升的主要原因。浦東自貿(mào)區(qū)證照分離試點成效卓越，2017年國務院在全國推廣試點證照分離經(jīng)驗。③“證照分離”第二階段。2018年，自貿(mào)區(qū)增加了47個證照分離項目，與衛(wèi)生相關的包括：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、社會辦醫(yī)療機構乙類大型醫(yī)用設備配置許可證核發(fā)等。這可能會引發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)、乙類大型醫(yī)用設備配置的急劇變化。

事中事后監(jiān)管。以自貿(mào)區(qū)證照分離改革為基礎，浦東新區(qū)制定了行業(yè)監(jiān)管方法和誠信檔案管理辦法、分類監(jiān)管管理辦法、風險監(jiān)管管理辦法等，已經(jīng)形成具體審批事項的事中事后監(jiān)管制度。同時，基于證照分離項目，浦東新區(qū)放開了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生規(guī)劃對營利性醫(yī)療機構設置限制，但增加了信息公開與透明，公開浦東已有的衛(wèi)生資源配置的地理信息，引導民營醫(yī)療機構在此基礎上，合理選址，促進公立、民營醫(yī)療機構及其資源配置的互補和競爭。

3 討論

3.1 自貿(mào)區(qū)設立提升了區(qū)域衛(wèi)生資源配置水平

浦東自貿(mào)區(qū)自2013年9月成立，并于2014年不斷擴大并幾乎覆蓋浦東新區(qū)全境以來，政府部門和社會各界資本對于自貿(mào)區(qū)的醫(yī)療服務一直尤為關注。政府部門為吸引各類資本，不斷完善市場準入政策和監(jiān)管政策。從醫(yī)療機構審批情況看，2013年之后，審批的醫(yī)療機構進入指數(shù)型增長的階段，從2012年僅有39家機構獲批到2016年有433家機構獲批，增長10倍有余。近些年獲批的機構主要以村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和牙科診所為主；此外，各類專科醫(yī)院、美容院、診所等也有一定數(shù)量的獲批。2001—2017年6月，浦東新區(qū)新獲批醫(yī)療機構床位數(shù)共 13,742張，注冊資金至少237,325.9萬元人民幣，其中絕大部分是在自貿(mào)區(qū)成立之后新增，可見自貿(mào)區(qū)的建立對于醫(yī)療機構的數(shù)量和投資有明顯的促進作用，也從整體上提高了浦東新區(qū)的醫(yī)療服務能力和多元化。

在機構科室設置方面，根據(jù)我國臨床一類科室的設置，除民族醫(yī)學科和地方病科沒有醫(yī)療機構設置之外，其余科室皆有不同數(shù)量的醫(yī)療機構設置并開展相應的醫(yī)療服務。其中內(nèi)科、口腔科、醫(yī)學影像科和中醫(yī)科設置的數(shù)量最多，但此外還有部分科室設置數(shù)量較少，如傳染科和精神科，為浦東新區(qū)未來的醫(yī)療服務供給帶來了潛在隱患。此外，各類服務開展方面，絕大多數(shù)醫(yī)療機構均提供門診服務，住院、急診和巡診服務主要由綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和村衛(wèi)生室承擔，其他類型醫(yī)療機構承擔較少，對于部分類型醫(yī)療機構應當開展但開展較少的服務，應當尤為關注。

3.2 短期內(nèi)對公立醫(yī)療機構的服務量和服務水平影響有限

自貿(mào)區(qū)成立之后，2013—2014年期間浦東新區(qū)內(nèi)總體的門診和住院人次有一定程度的增加，但是2014年之后增長趨勢又有所放緩，并且增長趨勢和上海市平均水平相比沒有太大差異。因此，從短期看，自貿(mào)區(qū)的成立對于浦東新區(qū)整體的醫(yī)療服務量的刺激作用有限。在對不同醫(yī)療機構的影響上有所差異。比如在門診服務方面，自貿(mào)區(qū)的成立對于綜合醫(yī)院和中醫(yī)/中西醫(yī)結合醫(yī)院有明顯的刺激作用，主要體現(xiàn)在年度門診人次總量和機構平均門診量上，但是對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和其他類別醫(yī)院的影響不明顯。住院方面，自貿(mào)區(qū)的成立明顯促進了綜合醫(yī)院平均住院數(shù)量的提升，但對其他類型的醫(yī)療機構影響不大。

此外，自貿(mào)區(qū)對于浦東新區(qū)整體醫(yī)療服務水平刺激方面的短期效果依舊有限。雖然各類醫(yī)療機構的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)均有所增長，但是浦東新區(qū)的人均醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)仍然和上海市平均水平有一定的差距。而自貿(mào)區(qū)對于浦東新區(qū)全區(qū)的醫(yī)療服務水平和服務量的長期影響，有待進一步的觀察研究。

3.3 衛(wèi)生行政管理方面的經(jīng)驗值得借鑒與進一步評價

在行政管理方面，自貿(mào)區(qū)有部分經(jīng)驗值得借鑒，比如在醫(yī)療機構準入方面，政府簡化審批，實施“證照分離”，以促進民營機構的發(fā)展，弱化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃?；诖?，放開數(shù)量方面監(jiān)管，轉為強化事中事后監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)管，保證服務質(zhì)量?？傮w而言，通過質(zhì)量監(jiān)管、放開市場準入、提供資源配置信息等，減少醫(yī)療市場中的信息失靈和不確定性（質(zhì)量監(jiān)管），促進競爭，提高效率。此措施的效果在其他國家和領域已得到證實，并且近幾年已在其他自貿(mào)區(qū)開展試點。但是由于實施證照分離降低了機構準入的資質(zhì)要求，而衛(wèi)生領域由于其特殊性對資質(zhì)要求較高，因此該項制度的實際效果和長期效果有待進一步評估。

3.4 加強監(jiān)管，保障醫(yī)療服務質(zhì)量

從醫(yī)療機構審批數(shù)量上來看，在自貿(mào)區(qū)成立之后，浦東新區(qū)每年新增的醫(yī)療機構數(shù)量較多，無論是從醫(yī)療機構的服務，主辦機構以及資本類型分類來看，構成比較復雜，對后期相關部門的監(jiān)管帶來了較大挑戰(zhàn)[6-7]。在自貿(mào)區(qū)成立之前，浦東新區(qū)醫(yī)療資源比較薄弱，在上海市各行政區(qū)中排名靠后，但不能因此片面追求醫(yī)療資源數(shù)量的提升。在自貿(mào)區(qū)成立之后不斷放寬各類醫(yī)療服務的準入條件和流程，以及不斷吸引社會各類資本投資于醫(yī)療服務市場的同時，更應該完善對于醫(yī)療服務機構建設、服務規(guī)范和醫(yī)療行為的監(jiān)管措施。

在加強醫(yī)療服務機構監(jiān)管方面，一方面，應當從政策文件上有所體現(xiàn)，從醫(yī)療機構的審批，日常監(jiān)管以及后續(xù)懲罰措施上都應當嚴格把關，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，尤其是對于浦東新區(qū)近些年新興的部分行業(yè)，如中醫(yī)門診、美容機構、私立門診部和牙科診所等，更應當制定與其行業(yè)相關的規(guī)范管理條例，以確保行業(yè)的健康發(fā)展。此外，浦東自貿(mào)區(qū)是我國成立的第一個自由貿(mào)易區(qū)，對于其中部分有自貿(mào)區(qū)特色的醫(yī)療機構，如外資醫(yī)院和中外合資醫(yī)院等，其經(jīng)營模式和政府管理模式都對我國其他自貿(mào)區(qū)有借鑒作用，因此，對于自貿(mào)區(qū)特色的醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，應當參考國外其他自貿(mào)區(qū)在其他行業(yè)的管理模式，并基于上海自身的條件，制定適宜的管理方案[8]。另一方面，加強對于監(jiān)管隊伍的培養(yǎng)，由于自貿(mào)區(qū)醫(yī)療機構服務種類繁多，加之部分服務專業(yè)性比較強，應注重監(jiān)管隊伍的專業(yè)素質(zhì)，通過完善的專業(yè)培訓來提高監(jiān)管隊伍的水平，確保監(jiān)管的質(zhì)量和有效性。