任 軻，茍 欣（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)工作中的重要組成部分，是連接課本知識和臨床實踐的主要橋梁，是完成醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵步驟。見習(xí)完成得好，臨床基本功扎實，進(jìn)入實習(xí)階段時更容易上手；反之，忽視見習(xí)，則可能遺漏一些重要的臨床基本知識，甚至為今后的從醫(yī)生涯埋下隱患[1-2]。因此，臨床見習(xí)的重要性絕對不次于大課教學(xué)。然而，目前很多臨床學(xué)院的見習(xí)教學(xué)質(zhì)量明顯下滑，最直接的體現(xiàn)就是很多實習(xí)醫(yī)生甚至一些年輕住院醫(yī)生基本功較差，對于很多應(yīng)該在見習(xí)時掌握的臨床常識欠缺較多，無法勝任實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生的角色。究其原因，第一，教學(xué)管理部門對臨床見習(xí)重視不足；第二，見習(xí)帶教教師準(zhǔn)備不充分；第三，現(xiàn)有的見習(xí)教學(xué)模式陳舊，教學(xué)方法亟待革新。

1 管理部門重視不足

1.1 教務(wù)處 目前大多數(shù)教務(wù)處對于見習(xí)課程的安排比較隨意、不夠細(xì)致。教務(wù)處沒有深入研究每個專業(yè)的教學(xué)大綱，也沒有征求教研室和帶教教師的意見，對于每個專業(yè)的見習(xí)內(nèi)容和見習(xí)課時安排不夠科學(xué)，而僅僅根據(jù)既往習(xí)慣或是根據(jù)總課時劃定的百分比來安排，甚至是簡單地從上層管理的角度看怎么方便就怎么安排。因此，臨床教師帶教時經(jīng)常遇到內(nèi)容很多但課時不夠的情況，甚至出現(xiàn)大課內(nèi)容還沒有講就先安排臨床見習(xí)的情況。這是教學(xué)管理部門職責(zé)的疏漏。教務(wù)處在下達(dá)教學(xué)任務(wù)和分配教學(xué)課時前，應(yīng)該仔細(xì)斟酌，廣泛征求各教研室意見，協(xié)調(diào)各教研室教學(xué)任務(wù)。既要保證每個專業(yè)見習(xí)課時分配合理，又要保證各專業(yè)見習(xí)不沖突。這是一項系統(tǒng)、繁雜的工作，需要有經(jīng)驗的教管人員在充分調(diào)研后細(xì)致完成。

1.2 教研室 很多臨床教研室對大課比較重視，而基本忽略了見習(xí)帶教。首先，教研室對見習(xí)教學(xué)的內(nèi)容缺乏明確的安排和分配，任由帶教教師“自由發(fā)揮”。不同班級可能教學(xué)內(nèi)容不同，同一班級不同小組的內(nèi)容也可能不同。無法保證教學(xué)內(nèi)容的連續(xù)性和統(tǒng)一性。另外，教研室對見習(xí)帶教教師人選安排也不夠重視，一般都是選擇科室最年輕的幾個新手帶教，人手不夠時甚至連研究生、進(jìn)修生也在參與帶教。這就使得教學(xué)質(zhì)量無法得到保證。教研室對于教務(wù)處下達(dá)的教學(xué)任務(wù)應(yīng)該仔細(xì)研究，根據(jù)教學(xué)大綱安排帶教內(nèi)容、課時及任課教師，并進(jìn)行集體備課，對缺乏教學(xué)經(jīng)驗的帶教教師應(yīng)該予以適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和聽課，保證教學(xué)質(zhì)量。

2 帶教教師準(zhǔn)備不充分

帶教教師是見習(xí)教學(xué)工作的主體，是教學(xué)計劃的執(zhí)行者，是學(xué)生學(xué)習(xí)的引路者。帶教教師的知識功底、職業(yè)素養(yǎng)和工作態(tài)度在很大程度上決定了見習(xí)帶教的效果。現(xiàn)在的臨床見習(xí)教師隊伍中確實存在一些問題。

2.1 師資培訓(xùn)形式化 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是一個職業(yè)教育，需要專業(yè)教師執(zhí)教。不是所有的醫(yī)生都可以上講臺，在手術(shù)臺上游刃有余不代表能在講臺上揮灑自如。教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教教師都需要接受嚴(yán)格的教育學(xué)專業(yè)培訓(xùn)并取得教師資格證。在這個過程中應(yīng)該對教育心理學(xué)、方法學(xué)等相關(guān)知識有一定的了解和掌握。但在很多教學(xué)醫(yī)院，這種培訓(xùn)已經(jīng)變成了一個形式，培訓(xùn)者和被培訓(xùn)者都在走過場，師資的門檻形同虛設(shè)[3-5]。這就使得臨床教師隊伍參差不齊。很多醫(yī)生自己的知識功底很扎實，臨床經(jīng)驗也很豐富，但表達(dá)能力欠佳，沒有經(jīng)過專門的演講培訓(xùn)和鍛煉，因此上了講臺不知道如何把自己知道的知識表達(dá)出來，這就直接影響了教學(xué)效果。這提醒我們在師資培訓(xùn)時應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，做好教師資格準(zhǔn)入制度。同時在培養(yǎng)教師的過程中不應(yīng)該只注重專業(yè)知識的培訓(xùn)，同時還應(yīng)該重視演講技能的培訓(xùn)和演講經(jīng)驗的積累。這不單是有助于教學(xué)工作，更是大師級醫(yī)生所必須具備的專業(yè)能力。

2.2 帶教教師自身原因 大部分見習(xí)帶教教師都沒有脫產(chǎn)，在肩負(fù)帶教工作的同時，還有大量的臨床工作要做，這從客觀上影響了教學(xué)質(zhì)量[6]。繁重的臨床工作可能讓帶教教師沒有充分的時間來備課，有時甚至因為突發(fā)狀況，如急診手術(shù)等耽擱帶教。因此，我們呼吁教研室應(yīng)該安排專門的帶教教師脫產(chǎn)教學(xué)，也要求有教學(xué)經(jīng)驗且熱愛教學(xué)工作的教師以高度負(fù)責(zé)的熱情投入到見習(xí)帶教工作中來。

3 教學(xué)模式陳舊

目前大多數(shù)臨床學(xué)院采用的見習(xí)帶教仍然是最傳統(tǒng)的方式，如床旁教學(xué)、觀看教學(xué)視頻等。這些沿用數(shù)十年的教學(xué)方式其實已經(jīng)不符合眼下的實際情況了，并且已有相當(dāng)部分的學(xué)生對這些方式產(chǎn)生了反感和抵觸情緒。但我們大部分帶教教師并沒有意識到這一點，或者意識到了但并沒有采取改進(jìn)措施[7-8]。

3.1 關(guān)于床旁教學(xué)的思考 床旁教學(xué)即在病房住院患者中找一些典型的病例，供學(xué)生詢問病史、推理診斷和提出治療方案，最后由教師對診療過程中的一些關(guān)鍵點予以總結(jié)。對于剛進(jìn)入臨床見習(xí)的學(xué)生來講，這是一種很有吸引力的教學(xué)方式[9]。學(xué)生對于新事物總是充滿好奇心，一提到見習(xí)看患者就來勁，也表現(xiàn)出了極大的熱情。但時間長了之后，他們逐漸發(fā)覺，其實一堆學(xué)生圍著一個患者，你一言我一語刨根問底式地詢問病史，大多時候只是滿足了他們的好奇心，把課本上講的內(nèi)容拿到患者身上來驗證了一下，其實對于知識的積累沒有太多的幫助。久而久之，床旁教學(xué)時只有少數(shù)幾個積極的學(xué)生在問病史，大部分學(xué)生則成為一旁心不在焉的“看客”。床旁教學(xué)成了“食之無味，棄之可惜”的雞肋。除此之外，床旁教學(xué)本身存在諸多不確定因素，例如患者是否配合、是否有增加醫(yī)患糾紛的可能性、相同病例是否能反復(fù)示教等問題。即便有的教育工作者提出了“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的教學(xué)方式，臨床實踐起來也有一定的難度，并且其必要性和教學(xué)效果尚不確定[10]。實際上，結(jié)合臨床實際和教學(xué)需要，床旁教學(xué)僅在患者有典型體征，如黃疸、腹壁靜脈曲張等，或者有特殊操作如胸腹腔穿刺、體表淺表包塊切除等，課本無法完美再現(xiàn)而看了又能夠讓學(xué)生加深印象的情況下有一定的必要性，而其他大部分內(nèi)容沒有必要在床旁進(jìn)行。而床旁詢問病史、推理診斷的教學(xué)方式應(yīng)該是在學(xué)生學(xué)完了所有臨床課程，對各?？频某Ｒ姴《家呀?jīng)建立一定認(rèn)識的基礎(chǔ)上，也就是在臨床實習(xí)的階段，才更有意義。

3.2 關(guān)于視頻教學(xué)的思考 看教學(xué)錄像也是傳統(tǒng)的見習(xí)帶教方式。教師喜歡該教學(xué)方式是因為其省事，學(xué)生喜歡它是因為新鮮。但我們仔細(xì)分析這種教學(xué)方式不難看出，教學(xué)錄像放的內(nèi)容有的是課本內(nèi)容的重復(fù)，有的是學(xué)生根本搞不懂的手術(shù)錄像，有的與本堂課的內(nèi)容并不符合。因此，這種方式也是一開始受學(xué)生歡迎，但久而久之就會逐漸被厭惡的方式。無可否認(rèn)，有很多、很好的視頻材料可以很形象地展示文字和圖片無法展示的內(nèi)容，更有助于學(xué)生理解，但在網(wǎng)絡(luò)如此發(fā)達(dá)的今天，學(xué)生有足夠的能力找到他們自己需要的視頻材料，因此把有限的教學(xué)時間用來放“陳年老窖”的教學(xué)視頻實在是浪費時間并且收效甚微。

3.3 關(guān)于“橋梁知識”的思考 雖然醫(yī)學(xué)教科書中的內(nèi)容非常豐富，但在臨床工作中仍有很多知識點是書本上找不到的，只有靠大量臨床實踐慢慢摸索總結(jié)才能體會。這一類知識介于書本基礎(chǔ)知識和臨床操作技能之間，我們稱之為“橋梁知識”。對于工作時間長的醫(yī)生來講可能這些東西細(xì)微得不值一提，不算是知識，只能算常識。但對于剛從書本走出來的醫(yī)學(xué)生來講，這部分知識至關(guān)重要。如果教師把這一類“橋梁知識”總結(jié)起來毫無保留地傳授給學(xué)生，能夠在很大程度上提高學(xué)生的臨床水平，節(jié)約摸索時間，這將是在他們在剛踏入臨床完全摸不著頭腦時最好的幫助。每個專業(yè)都有很多這樣的“橋梁知識”，例如最基本的補(bǔ)液，教科書上寫了很多，但當(dāng)在臨床上遇到一個術(shù)后第1天尚未進(jìn)食的患者，教師簡單的一句話“補(bǔ)點液體”，就可能讓剛上臨床的學(xué)生手足無措。是把書上的補(bǔ)鈉、補(bǔ)水公式翻出來照著計算？還是憑感覺隨便開5瓶糖鹽水？1瓶糖鹽水到底含多少糖多少鈉？糖尿病的患者該加多少胰島素？水里到底需不需要加維生素？這些對于一般的醫(yī)生來講，可能算不上知識點，但對于剛進(jìn)臨床的醫(yī)學(xué)生，你不跟他講他可能一直都不明不白。再比如，導(dǎo)尿這一臨床基本操作，醫(yī)學(xué)教科書中沒有專門講過。導(dǎo)尿管有哪幾種？什么時候需要用三腔尿管？帶尿管的患者到底是否需要常規(guī)膀胱沖洗和膀胱訓(xùn)練？導(dǎo)尿真的會大出血么？這些問題，很多非泌尿外科的醫(yī)護(hù)人員都不是很清楚，更何況剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生。所以，我們在臨床見習(xí)中如果能把這些“橋梁知識”總結(jié)起來傳授給學(xué)生，學(xué)生會非常愿意聽、有興趣聽，也會覺得教師講的內(nèi)容接地氣，對他們有幫助，相比讓他們看視頻或圍著患者問病史更有收獲。

總之，作者在多年的臨床教學(xué)工作中總結(jié)了上述有關(guān)見習(xí)帶教的一些問題，希望能從管理部門、帶教教師和教學(xué)方法3個方面來改進(jìn)，共同提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

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