鐘 華綜述，李紹銀，羅 放審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山分院普外科，重慶401122）

膽囊結(jié)石是普外科常見的消化系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北美膽囊結(jié)石患病率為2.7%～28.6%[1]；山東省青島市37 225名居民的體檢資料中顯示，膽囊結(jié)石發(fā)病率為15.8%[2]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)一直被公認(rèn)為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，膽囊切除不僅有造成膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且缺失膽囊后可出現(xiàn)術(shù)后腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）的問(wèn)題[3]。除此以外，膽囊切除與大腸癌、肝癌、胰腺癌等消化系統(tǒng)腫瘤也有相關(guān)性[4-8]。膽囊切除后在某種程度上會(huì)給患者帶來(lái)焦慮心理，造成精神負(fù)擔(dān)[9]。那么保膽取石術(shù)該不該被全盤否定呢？答案不言而喻。目前，我國(guó)已有一定數(shù)量的研究證實(shí)保膽取石術(shù)的療效確切性，顯然，一味盲目切除膽囊是不值得提倡的，但隨意擴(kuò)大保膽取石指征更不可取?，F(xiàn)將保膽與切膽各自的利弊綜述如下。

1 膽囊功能

1.1 膽囊功能障礙與膽囊結(jié)石 隨著人們生活水平的提高，目前膽囊結(jié)石主要以膽固醇類結(jié)石為主，而膽囊結(jié)石只在膽囊內(nèi)發(fā)生，且切除膽囊后膽固醇結(jié)石就不再?gòu)?fù)發(fā)，這說(shuō)明膽囊與膽固醇結(jié)石形成有著密切關(guān)系，膽囊功能障礙則起著至關(guān)重要的作用[10]。其中，膽囊收縮減弱是關(guān)鍵。在正常生理?xiàng)l件下，膽囊收縮受神經(jīng)激素調(diào)控，其中膽囊收縮素（CCK）是膽囊收縮的主要介質(zhì)。膽囊收縮素受體（CCK-A）的變化可能為膽結(jié)石膽囊收縮障礙的重要致病環(huán)節(jié)，膽結(jié)石患者和動(dòng)物結(jié)石模型也直接顯示，CCK-A的減少與膽囊收縮功能減弱有關(guān)，而膽囊收縮功能的減弱會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膽囊排空功能發(fā)生異常，導(dǎo)致膽汁淤積[11-12]，從而提供了膽固醇結(jié)晶形成、聚集和生長(zhǎng)所必要的時(shí)間和場(chǎng)所，最終形成膽囊結(jié)石。同時(shí)，膽囊炎癥、膽囊膽固醇結(jié)晶等因素也會(huì)影響CCK-A的傳導(dǎo)，引起膽囊收縮功能減弱[13]。因此，從某種意義上講，保留膽囊與否可以取決于膽囊功能的好壞。有研究證實(shí)，保膽取石術(shù)并不會(huì)對(duì)膽囊功能造成近、遠(yuǎn)期的影響[14]。

1.2 膽囊功能測(cè)定 膽囊的功能主要有：（1）濃縮和存儲(chǔ)膽汁；（2）分泌功能；（3）收縮與排空功能[10]。切除膽囊后勢(shì)必會(huì)對(duì)機(jī)體造成或多或少的影響，而測(cè)定膽囊功能便可以為保膽與否及術(shù)后療效觀察提供有利的依據(jù)。目前，臨床上測(cè)定膽囊功能多采用脂餐來(lái)促進(jìn)膽囊收縮的實(shí)現(xiàn)，而脂餐的不同成分、不同含量搭配將會(huì)對(duì)膽囊排空功能產(chǎn)生一定影響[15]，以至于膽囊功能的測(cè)定存在不確定性，從而影響術(shù)前與術(shù)后膽囊功能的評(píng)估。因此，膽囊功能的測(cè)定在臨床上并沒(méi)有被標(biāo)準(zhǔn)化地普遍開展。為了規(guī)范膽囊功能的測(cè)定，方錫明等[16]通過(guò)改良技術(shù)使得膽囊功能的測(cè)定更確定，建議在臨床上廣泛應(yīng)用。

2 膽囊切除

早在1882年，德國(guó)LANGENBUCH就創(chuàng)立了膽囊切除術(shù)來(lái)治療膽囊結(jié)石[17]，其認(rèn)為“膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，還因?yàn)槠淠苌L(zhǎng)結(jié)石”，即“溫床學(xué)說(shuō)”。該派學(xué)者強(qiáng)調(diào)并看重膽囊在結(jié)石形成過(guò)程中的作用，而忽視了膽汁中膽固醇成分變化所起的作用。其堅(jiān)信只有切除膽囊，才能根治膽囊結(jié)石。若單純地取出結(jié)石，是無(wú)法避免結(jié)石復(fù)發(fā)的。有報(bào)道稱，保膽取石術(shù)后1年的結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.5%[18]。國(guó)內(nèi)外也有研究指出，術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%[19]。此外，其認(rèn)為PCS并不是膽囊切除術(shù)后所獨(dú)有的。有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除與PCS的發(fā)生并無(wú)直接關(guān)系[20]。因此，保留下來(lái)的膽囊是否有正常的生理功能、是否能對(duì)人體產(chǎn)生積極作用仍是一個(gè)疑問(wèn)，這也是該派學(xué)者不主張保膽取石術(shù)的首要顧慮。不僅如此，膽囊結(jié)石的大小、體積和數(shù)目均與膽囊癌的發(fā)生率有相關(guān)性，有結(jié)石的膽囊發(fā)生膽囊癌的概率高于無(wú)結(jié)石膽囊[21]。因此，該派學(xué)者一致認(rèn)為保膽取石術(shù)并沒(méi)有從根本上治療膽囊結(jié)石，將病變膽囊留下來(lái)只會(huì)增加膽囊反復(fù)發(fā)炎及患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，而切除膽囊便可解除這些后顧之憂。而一直備受關(guān)注的大腸癌的發(fā)生，國(guó)外有研究指出，膽囊切除術(shù)并不是結(jié)腸癌的重要發(fā)病危險(xiǎn)因素[6]。

3 保膽取石

保膽取石術(shù)的理論主要基于膽囊功能學(xué)說(shuō)。眾所周知，膽囊在人體消化系統(tǒng)中扮演著重要角色，以膽道系統(tǒng)中為甚。雖然膽囊切除術(shù)已成為世界公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但切除膽囊后就完全沒(méi)有恢復(fù)膽囊功能的可能，而保膽取石術(shù)恰恰可彌補(bǔ)這一缺陷，使得膽囊功能有得到恢復(fù)的可能。魯家賢等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊功能良好的患者在保膽術(shù)后膽囊大小，頸、底、體厚度及膽囊收縮功能均恢復(fù)良好38例（95%）；即使在炎癥組45例中，保膽術(shù)后膽囊收縮功能良好者也有34例（76%），這說(shuō)明大多數(shù)保膽取石術(shù)后的患者膽囊收縮功能是可以恢復(fù)至正常或接近正常水平。另有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者在保膽取石術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著提高，在主觀癥狀、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)、日常生活狀態(tài)及生活質(zhì)量總分上提高的幅度顯著高于膽囊切除術(shù)患者[23]。臨床中有學(xué)者證實(shí)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石上是安全可行的[24]。

此外，膽囊切除后可發(fā)生一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)如下。

3.1 腹脹、腹瀉等消化不良表現(xiàn) 眾所周知，當(dāng)人體進(jìn)食高脂、高膽固醇飲食時(shí)，經(jīng)過(guò)膽囊濃縮的膽汁便排入腸道參與消化。若膽囊已經(jīng)切除，患者進(jìn)食高脂、高膽固醇飲食時(shí)，便沒(méi)有足夠高濃度及足量的膽汁相助，機(jī)體將無(wú)法順利地接受該類飲食，而只能承受腹脹、腹瀉等消化不良之苦。而且年齡小于45歲的女性患者更容易在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉[25]。

3.2 膽汁反流性胃炎、食管炎 膽囊切除后，膽汁不經(jīng)過(guò)膽囊的臨時(shí)儲(chǔ)存而直接持續(xù)向十二指腸排放，使得膽汁酸的腸肝循環(huán)時(shí)間縮短、循環(huán)次數(shù)增加，以至于有相對(duì)更多的膽汁流入十二指腸。這無(wú)疑將增加膽汁反流入胃的機(jī)會(huì)，更容易產(chǎn)生膽汁反流性胃炎及食管炎[26]。國(guó)外也有研究表明，膽囊切除術(shù)后有大量標(biāo)志物向胃、食管反流[27]。

3.3 PCS PCS是指在膽囊切除術(shù)后原有癥狀沒(méi)有消失，或出現(xiàn)新癥狀的一組綜合征，主要表現(xiàn)為上腹或右上腹疼痛、餐后腹脹與腹瀉、消化不良、膽道感染甚至梗阻癥狀等，發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)到數(shù)年后才發(fā)生，發(fā)病率為10%～30%[3]。PCS沒(méi)有確切的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著現(xiàn)代磁共振胰膽管成像（MRCP）與經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP）影像技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后可根據(jù)排除殘余結(jié)石、膽管損傷等情況較容易地進(jìn)行診斷。但對(duì)于PCS的治療，因其發(fā)病原因尚不清楚，使之無(wú)法得到規(guī)范化的治療，進(jìn)而治療效果不佳。

3.4 膽道損傷 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷使用及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，目前膽囊切除術(shù)已成為肝膽外科最常見的手術(shù)之一。盡管如此，膽道損傷仍是膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)有報(bào)道其發(fā)生率為1.22%，且國(guó)外有報(bào)道稱膽囊切除術(shù)在術(shù)中發(fā)生膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)還在增加[28]。黃志強(qiáng)院士曾說(shuō)過(guò)“膽管損傷是膽道外科醫(yī)生永遠(yuǎn)的痛”，而保膽取石術(shù)較少或不涉及膽囊周圍器官尤其是肝、膽總管的操作，發(fā)生膽道損傷的概率固然較膽囊切除術(shù)低。因此，盲目切膽絕非明智之選。

3.5 膽管結(jié)石 膽囊切除后，Oddi括約肌與膽囊之間原有的協(xié)同作用消失，Oddi括約肌長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)，將導(dǎo)致膽道壓力增高[29]，而肝臟每天正常分泌膽汁，Oddi括約肌開口將呈相對(duì)狹窄，排泄不暢，久而久之膽總管就會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。有時(shí)急于排出的膽汁將形成渦流，呈漩渦狀，此種現(xiàn)象極易形成膽石[30]。毋庸置疑，膽囊切除后解決了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題，但若因此而增加膽總管結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必會(huì)得不償失。

3.6 消化道腫瘤 膽囊切除后膽道流動(dòng)力學(xué)及膽汁成分的改變可能是誘發(fā)大腸癌的高危因素之一[4]。有學(xué)者也指出，膽囊切除后患者發(fā)生結(jié)腸癌的概率為不切除者的1.56倍[5]。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道膽囊切除后會(huì)增加肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。切除膽囊后與胰腺癌的發(fā)生也有相關(guān)性[8]。

4 小 結(jié)

對(duì)于膽囊結(jié)石患者“選擇保膽還是切膽”這個(gè)爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)了100余年，目前國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的相關(guān)研究已然不少，但尚無(wú)定論。保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于保留了膽囊這個(gè)功能性器官，避免了缺失膽囊的一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥；而結(jié)石復(fù)發(fā)性、再手術(shù)率及膽囊癌的發(fā)生等又阻礙了其發(fā)展。膽囊切除術(shù)，雖是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢(shì)在于根除了產(chǎn)生結(jié)石的場(chǎng)所——膽囊，杜絕了膽囊癌的發(fā)生，但膽囊切除術(shù)中的膽道損傷及術(shù)后一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥及惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，又使其“金標(biāo)準(zhǔn)”的頭銜受到質(zhì)疑。因此，作者不主張遇膽就切，不否認(rèn)保膽術(shù)的可行性。面對(duì)膽囊結(jié)石患者，臨床醫(yī)生不能盲目地切除膽囊，更不該草率地保留膽囊，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況并嚴(yán)格把握各自的手術(shù)適應(yīng)證來(lái)客觀判斷，本著循證醫(yī)學(xué)的原則，始終保持治病第一、保留器官功能第二的理念，不可本末倒置。因此，膽囊結(jié)石患者保膽與否還需更多中心、更大樣本量的研究來(lái)加以證實(shí)。

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