王愛迪，馬霖，王紅，謝東杰，左翔宇，王浩瀾，劉寶山

1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300052

2.天津醫(yī)科大學研究生院，天津 300070

3.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種常見的自身免疫性出血性疾病，以皮膚、黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可有內(nèi)臟、甚至顱內(nèi)出血，危機生命。本病成年人發(fā)病率為5～10/10萬[1]。目前臨床常用的治療方案包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白，免疫抑制劑、切脾、血漿置換、輸注血小板等，雖然升血小板較快，但效果僅限于維持，易反復，尤其對于慢性難治性ITP患者，一直是臨床的難點。臨床中約有25%的ITP患者轉(zhuǎn)化為慢性ITP，患者病情反復，容易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

ITP與中醫(yī)學陽斑、斑毒、葡萄疫等的表現(xiàn)相類似，也可出現(xiàn)衄血、便血、尿血等癥狀，統(tǒng)歸于中醫(yī)學血證范疇。近年來，中醫(yī)藥在治療ITP上取得了良好的效果，可幫助患者緩解臨床癥狀，減少西藥藥量，幫助減停激素，防止病情反復等作用。基于臨床總結(jié)，筆者從伏邪理論的角度探討ITP的病機治療原則，為臨床提供新的治療思路。

1 伏邪理論的淵源

伏邪是指伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》中提到“冬傷于寒，春必病溫”，是對伏邪的最早認識?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！敝赋龇暗陌l(fā)病與人體正氣是密切相關(guān)的。隨著歷史的推演，歷代醫(yī)家對于伏邪的認識不斷深入。宋·朱肱在《傷寒類證活人書》中說：“伏寒化溫而發(fā)病，實必感受時令之氣。”說明伏邪在體內(nèi)伏藏，日久可以發(fā)生性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。清代劉吉人在《伏邪新書》中曰：“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪；已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)，亦謂之伏邪?！敝赋龇安粌H有外感所致，有一些內(nèi)傷疾病，由于失治誤治，未能祛除邪氣，導致病邪潛伏，成為伏邪。

2 伏邪理論與ITP發(fā)病機制的關(guān)聯(lián)

2.1 伏邪的發(fā)病過程 伏邪具有隱匿的特點，在疾病的緩解期，由于伏邪并沒有出現(xiàn)相應(yīng)病機的外化，患者本身并無主觀不適的感覺，表現(xiàn)為無證可辨，有證無候，醫(yī)生無法單純的通過四診信息來判斷伏邪的存在[2]。但伏邪在體內(nèi)郁久，可與體內(nèi)的病理產(chǎn)物相合，如痰、瘀、濕、熱等，病理性質(zhì)虛實夾雜，導致疾病更加復雜。伏邪的發(fā)病與體內(nèi)邪正雙方力量的變化相關(guān)，伏邪在體內(nèi)積聚日久，勢力累積到一定程度而爆發(fā)，或是外邪侵襲，引動體內(nèi)的伏邪，內(nèi)外相合而發(fā)，伏邪在體內(nèi)隱藏，即為正氣在本身不足的基礎(chǔ)上繼續(xù)暗耗的過程[3]。伏邪潛伏人體可導致疾病纏綿不愈，不僅導致疾病復發(fā)，且會使病程進展。正氣的充盛與否，決定了機體能否與邪氣抗衡，不僅決定了邪氣是否能潛入機體之中，也決定著伏邪發(fā)病與否及何時發(fā)病，故正虛貫穿于伏邪病機的始終。

2.2 IT P的病機特點 臨床上ITP的表現(xiàn)與伏邪的發(fā)病特點十分類似。ITP起病隱匿，往往患者不自知，多在查體時發(fā)現(xiàn)，或由于各種外界因素的干擾如感受風熱之邪，或七情內(nèi)傷等，內(nèi)外相合導致急性發(fā)作。伏邪藏于血分，故病變多表現(xiàn)為血不循經(jīng)，犯溢肌膚，發(fā)為紫癜；損及腸胃，則見便血、嘔血；邪熱下行，則可見血尿。有研究認為，骨髓產(chǎn)生血小板的能力下降，具體表現(xiàn)為巨核細胞產(chǎn)板不良，導致的血小板數(shù)量下降或質(zhì)量異常，以及血小板自身抗體形成，導致出現(xiàn)體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞，這二者共同導致了ITP的發(fā)生[4]。骨髓內(nèi)環(huán)境不佳，產(chǎn)板不良是“正虛”的病理基礎(chǔ)；而血小板自身抗體形成，破壞過多，則是“伏邪”引動后的病理過程。

3 伏邪理論指導ITP的治療思路

3.1 正邪消長與IT P的病理變化 伏邪內(nèi)蘊是導致本病反復發(fā)作，急性期、緩解期交替的重要因素。在急性期，本來隱匿的伏邪因外邪或其他的刺激外化出來，侵襲血分，表現(xiàn)為邪熱迫血妄行，血液不能循經(jīng)分布，犯溢肌膚、黏膜甚至內(nèi)臟，病勢較急，病情較重，侵及多個部位及臟腑?！半x經(jīng)之血便是瘀”，病邪的發(fā)生又導致了瘀血進一步形成，故瘀血既是病理產(chǎn)物又形成了伏邪，埋藏在體內(nèi)。瘀血在體內(nèi)蓄積不能祛除，雖暫時不表現(xiàn)出來，但可化火、化燥、生熱、生風，當有外邪引動，則容易導致再一次的出血發(fā)生。在緩解期，虛證成為主要證候特征?！靶爸鶞?，其氣必虛”，正氣虧虛是伏邪能夠沉積的內(nèi)環(huán)境。脾胃為后天之本，脾主統(tǒng)血，在病程的緩解期，患者可呈現(xiàn)出以“虛損”為主的病癥表現(xiàn)。因脾主統(tǒng)血，故多以脾氣虛為主，可見神疲乏力、納少便溏、舌淡胖有齒痕等。本病遷延日久，熱邪久伏于血中，灼傷陰液，久病及腎，表現(xiàn)為陰虛燥熱、盜汗、腰膝酸軟差等。

3.2 伏邪理論指導IT P治療的臨床實踐 針對ITP緩解期和急性期交替的特點，在治療上也應(yīng)根據(jù)病程的不同特點選擇針對性的治療法則。在疾病急性期，多以邪實為主，以邪熱破血、瘀血阻滯常見。在疾病慢性期，以正虛為主，又分為陰虛火旺證和氣虛不攝證之不同。

3.2.1 邪熱破血證 此類患者前期多有外邪入侵的病史，邪犯肺衛(wèi)，但因機體抵抗力較弱，未能將邪氣全部祛除，邪熱伏藏于血分，伺機發(fā)作。發(fā)作時病情較急，出血廣泛，表現(xiàn)為皮下瘀斑色紅，量多可聯(lián)合成片，除了皮下出血外，也可見尿血、便血、崩漏、顱內(nèi)出血等，同時可伴有發(fā)熱，或僅自覺體溫升高，手足心熱，口干渴，舌紅有點刺，脈數(shù)有力。

3.2.2 瘀血阻滯證 此類患者多因ITP反復發(fā)作，離經(jīng)之血積累形成瘀血，又形成新的致病因素?；颊吲R床多表現(xiàn)為面色黧黑后晦暗，口唇、爪甲色紫暗，皮膚可見散在瘀點或瘀斑，陳舊及新發(fā)均可見到，可兼有失眠、心悸、胸腹刺痛、夜間加重，舌暗紅、少苔，脈澀或結(jié)代。

3.2.3 陰虛火旺證 本證患者可因體質(zhì)原因或久病遷延，導致邪熱內(nèi)伏，久則耗傷陰津，陰虧則虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)而出血。臨床多見于久病應(yīng)用激素治療中的患者，可見皮膚斑色鮮紅或深紅，伴手足心熱，潮熱盜汗，舌紅、少苔，脈細數(shù)。

3.2.4 氣虛不攝證 緩解期較多見，可分為脾氣虛和腎氣虛。脾氣虧虛的患者可見少氣懶言，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏，心悸怔忡，失眠多夢等；女性或可見月經(jīng)量少澀淡或淋漓不盡，舌質(zhì)淡、苔白，脈細弱。腎氣虛的患者因“久病及腎”，ITP日久血虧不能濡養(yǎng)腎臟，腎失所養(yǎng)，而腎主精，精血不能互化又加重了ITP的病情，此類患者多為ITP病程較長、反復發(fā)作者，皮膚可見陳舊性的瘀斑，皮膚色澤晦暗，伴四肢乏力，腰膝酸軟，舌暗紅、少苔，脈細弱。

可見，伏邪是ITP的病機和證候的重要因素，也是本病反復發(fā)作的根源所在。ITP在臨床常表現(xiàn)為有病無證，使得醫(yī)者在處理起來無從下手，故對病機和病程的把握就顯得尤其關(guān)鍵，但臨床中患者的證候是復雜的，可以熱瘀同在，也可虛瘀熱皆有，多因并存?；诖耍P者創(chuàng)制了針對伏邪病機，以益氣養(yǎng)陰、清熱化瘀的治療原則治療，并針對熱、虛、瘀設(shè)立對應(yīng)方劑，犀角地黃湯清熱化瘀、當歸補血湯益氣補血、二至丸補腎健脾，在臨床酌情調(diào)整側(cè)重方向進行治療。伏邪理論在闡述ITP的病機和指導治療上有重要作用，能夠讓我們治療ITP時有的放矢，做到未病先防，既病防變，在臨床運用中收到良好的效果。

[1]中華醫(yī)學會血液學分會止血與血栓學組．成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)[J]．中華血液學雜志，2016，37(2)：89-93．

[2]張鑫，張俊龍，郭蕾，等．伏邪特征的詮釋[J]．中醫(yī)研究，2006，19(4)：11-14．

[3]劉清泉，高潔．伏邪探源[J]．中醫(yī)雜志，2011，52(2)：95-97.

[4]Fogarty PF． Chronic immune thrombocytopenia in adults：epidemiology and clinical presentation[J]．Hem Oncol Clin North Am，2009，23：1213-1221.