許凱霞，李孝波，門九章

山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619

《傷寒論》理法之精，經(jīng)方之妙，為歷代醫(yī)家所推崇。門九章教授為山西名醫(yī)，擅用經(jīng)方，其用藥雖方小量輕，卻力專效驗；“大病以胃”思想亦為其臨證重要思想，筆者試從《傷寒論》太陰病治則對其進(jìn)行闡述如下。

1 《傷寒論》太陰病治則

《傷寒論》將疾病分為三陽病與三陰病，即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，反映了疾病由淺入深、由實至虛的一般規(guī)律。病在三陽經(jīng)，為實證或以實證為主；病在三陰經(jīng)，為虛證或以虛證為主。隨著疾病的進(jìn)展，病可由陽經(jīng)傳入陰經(jīng)?！秱摗诽幉√峋V云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，指出了太陰病可見腹脹滿、喜溫按、下利、時腹自痛等脾陽虛失于溫運、清陽不升的表現(xiàn)，同時脾病及胃而見嘔吐、食不下等胃失受納、濁陰不降的表現(xiàn)。因此，這一階段不僅僅是脾虛證，也是脾胃虛寒證，且有中焦氣機(jī)升降失常的表現(xiàn)。

《傷寒論》太陰病篇277條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，提出了太陰病的病機(jī)為脾胃虛寒，治則為溫法，宜服理中湯、四逆湯一類的方子。諸多醫(yī)家認(rèn)為，理中湯是溫中散寒、補(bǔ)益脾胃的名方，用于治療中焦脾胃虛寒證，理當(dāng)為太陰病主方。仲景卻以少陰病寒化證之主方四逆湯為太陰病篇主方，此為何意？這當(dāng)是仲景以疾病發(fā)展的眼光來確立的。太陰病為三陰病初起階段，若進(jìn)一步發(fā)展，脾病及腎則為少陰病，出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”等全身陽虛甚至陰陽兩虛的表現(xiàn)，至此，若只用理中湯，顯然力量是不夠的，因此，在太陰病治則中就提出“宜服四逆輩”。方中附子的應(yīng)用可見其對疾病發(fā)展之預(yù)期，而干姜、炙甘草的應(yīng)用足見其對中焦陽氣之重視[1]。

臨證中，治療久瀉久利，一般醫(yī)家多用理中湯、參苓白術(shù)散等方，即使效果不佳，也難以想到運用四逆湯。門九章教授深悟“太陰病治則”之意，認(rèn)為瀉利日久，多由脾及腎，擅用小劑量四逆湯治療重癥腹瀉、久瀉，常有效如桴鼓之功。同時，四逆湯為少陰病全身虛寒證主方，方中用干姜、炙甘草，也可見病至全身陽虛尤當(dāng)顧護(hù)中焦之意。是以門教授認(rèn)為，不只是太陰病，“脾胃”在任何階段都是不可忽視的。

而在繼承《內(nèi)經(jīng)》 《傷寒雜病論》及以李東垣為代表的補(bǔ)土派醫(yī)家顧護(hù)脾胃思想的基礎(chǔ)上，門九章教授結(jié)合臨證經(jīng)驗進(jìn)一步提煉，提出了“大病以胃”的思想。

2 門九章教授“大病以胃”思想

“大病以胃”的思想并非憑空想象，而是有其深厚的理論根源與實踐基礎(chǔ)。

2.1 “大病以胃”思想的提出 門教授認(rèn)為，“大病”之“大”，既指疾病的病程，又指癥狀、病情、預(yù)后等?！按蟛　奔劝ú〕涕L之久病，也包括癥狀復(fù)雜、病情危重、預(yù)后不良的一些疾病。也可以說除了一些時令病、急性病之外，都可以歸屬于“大病”的范疇。這里的“胃”，指胃氣而言，有廣義和狹義之分。廣義之胃氣，如《內(nèi)經(jīng)》所言“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也”，指人體稟于先天的生生不息之功能，人體之所以能維持健康，皆源于胃。通俗來講，是指人體素有的抵御疾病的一種正氣，有胃氣即可抵御疾病。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。這其實類似于我們通常所說的“元氣”，即人身抗病之正氣，雖稟于先天，但非后天脾胃化生之水谷精氣而不能充養(yǎng)。狹義的胃氣，則指現(xiàn)代中醫(yī)理論臟腑學(xué)說中的脾胃，泛指消化、吸收食物并轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能。

“大病以胃”是指在對慢性病、疑難病及危重病的治療過程中，應(yīng)時刻注意顧護(hù)患者的胃氣，通過輔助胃氣，調(diào)整自身功能，使機(jī)體恢復(fù)正常的功能狀態(tài)，從而治愈疾病。若無胃氣，甚至繼續(xù)傷胃氣，就會導(dǎo)致患者死亡，即“人無胃氣曰逆，逆者死”。此時，只有扶助胃氣，使其恢復(fù)正常功能狀態(tài)，人才可能被救治過來，疾病就有可能慢慢趨向痊愈[2]。如何輔助胃氣？當(dāng)是通過扶助脾胃之功能，使水谷精微不斷充養(yǎng)人體，胃氣才有源。

2.2 理論基礎(chǔ)

2.2.1 脾胃為后天之本，氣血生化之源 《素問·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”；《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，提示了胃之重要性。五臟六腑又如何稟氣于胃？《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”即飲食進(jìn)入胃腑后，通過胃的受納、腐熟功能初步消化后，上輸于脾，由脾通過運化功能進(jìn)一步消化、吸收將水谷精微轉(zhuǎn)化成人體所需要的氣、血、津液等，由肺等各臟腑協(xié)調(diào)將精微物質(zhì)輸送到全身各部，維持人體生命不息。因此，所有的生命活動都有賴于后天脾胃攝入水谷所化生的氣、血、津液。故稱脾胃為后天之本，氣血生化之源。李東垣《脾胃論·脾胃虛九竅不通》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之?！痹獨馐侵С秩梭w生命活動的一種物質(zhì)，對維持人體生存及健康起著重要作用，可理解為人身之正氣，來源于腎中先天精氣，需要后天脾胃化生之精氣不斷滋養(yǎng)充實才能源源不斷地發(fā)揮作用。

因此，脾胃對元氣的虛實起至關(guān)重要的作用，正如東垣所說：“養(yǎng)生當(dāng)元氣”“欲實元氣，當(dāng)調(diào)脾胃”。他在《脾胃論》中還指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”，可見脾胃對健康之重要性。

2.2.2 《傷寒論》顧護(hù)胃氣思想 門教授認(rèn)為，綜觀《傷寒論》全篇，其顧護(hù)脾胃的思想并不僅限于太陰病篇?！秱摗诽柌〉拇矸絼┦枪鹬吐辄S湯，桂枝湯中的生姜、大棗、甘草及麻黃湯中的甘草均有顧護(hù)脾胃之功?？梢?，即使是在外感階段，顧護(hù)脾胃之氣也是重要的，正盛方可驅(qū)邪。陽明病代表方調(diào)味承氣湯中的甘草為顧護(hù)脾胃之藥；小承氣湯及大承氣湯方中雖無顧護(hù)脾胃之藥，但通過通泄腑實，可恢復(fù)脾胃升降之功。少陽病代表方小柴胡湯中的生姜、大棗、人參和甘草也是補(bǔ)脾和胃之藥。太陰病代表方理中湯中的人參、白術(shù)、炙甘草、干姜及四逆湯中的甘草、干姜均是溫中和胃之品。少陰病寒化證代表方除四逆湯外，還有附子湯、真武湯等，其中茯苓、白術(shù)、人參、生姜也均為健脾溫運之藥。厥陰病代表方烏梅丸中也有顧護(hù)脾胃之藥干姜、人參。由此可見，顧護(hù)胃氣的思想貫穿于《傷寒論》六經(jīng)病各個階段。

2.3 “大病以胃”思想的應(yīng)用 本著這一原則，門九章教授治療太陰病、少陰病等功能不足或虛衰狀態(tài)常用基本方為理中湯、香砂六君子湯，甚至是四逆湯等進(jìn)行化裁，以扶助胃氣。此外，“大病”期，雖多正氣不足，即胃氣不足，但有時也存在其他虛實夾雜的情況，門教授依據(jù)仲景組方特點把補(bǔ)益中焦的參、草、棗、姜命名為“仲景四君子”，在治療時多加用之。以此原則治療諸多“大病”如癌癥、菌群失調(diào)癥、不明原因發(fā)熱、腎萎縮、肝硬化、心臟病、重癥腹瀉等，均取得了非常好的療效[2～4]。尤其是對諸多癌癥放化療后的患者，用理中湯化裁可以顯著地提高患者的生存質(zhì)量。

此外，門教授還認(rèn)為，既然人身之正氣非后天脾胃溫運之功不能充養(yǎng)，那么正常人也需注意養(yǎng)好“胃氣”，而不能隨意損傷脾胃，據(jù)此提出不僅“大病以胃，久病以胃”，而且“平人以胃”。其臨證時，不僅是針對大量久病、重病患者注意扶助胃氣，且將此思想融入對每一患者的治療中，囑咐患者一定要注意飲食，勿傷脾胃，往往有事半功倍的效果。

[1]李鵬耀．四逆湯立足點在中焦[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(31)：41-42，44．

[2]門九章．門氏中醫(yī)臨證實錄[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2017．

[3]麻莉．門九章溫陽健脾法治療肝纖維化經(jīng)驗[J]．湖北中醫(yī)雜志，2014，36(7)：23-24．

[4]李飛，門九章，馮順順．門九章運用理中湯治驗擷要[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10(5)：697-699．