韓正陽(yáng)，周永坤

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

腸梗阻是腹部外科常見病，屬急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門排氣排便停止[1]，中醫(yī)學(xué)稱之為腸結(jié)、關(guān)格。其病位在腸，病機(jī)可歸為虛實(shí)兩端，虛指脾胃虛弱，氣血化生不足，推動(dòng)無(wú)力而發(fā)病；實(shí)指熱毒、寒凝、濕阻、血瘀、燥結(jié)等病因阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司而致病[2]。腸梗阻治療包括基礎(chǔ)療法和手術(shù)兩方面，其中基礎(chǔ)療法為不論是否手術(shù)均須應(yīng)用的處理，包括胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等。手術(shù)治療適用于病情危急或上述治療無(wú)效者，目的是直接去除病因，解除梗阻。常用術(shù)式有單純梗阻復(fù)位術(shù)、腸段切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等[1]，臨床中取得了滿意療效。而文獻(xiàn)表明，中醫(yī)藥的干預(yù)對(duì)腸梗阻患者病情緩解及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有確切的協(xié)同促進(jìn)作用。筆者通過(guò)查閱相關(guān)資料，對(duì)中醫(yī)藥治療腸梗阻的概況評(píng)述如下。

1 湯藥治療

對(duì)于腸梗阻的治療，本院張?jiān)平苤魅吾t(yī)師主張以“通”立法，結(jié)合患者具體證型靈活確立治則，消除腸道梗阻病因，恢復(fù)胃腸通降功能，而不能只拘泥于應(yīng)用下法[3]，其給藥途徑包括中藥內(nèi)服和中藥保留灌腸兩種。口服中藥只適于早期不完全性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等未完全禁食禁飲者，大多患者須等梗阻癥狀緩解后方可中藥內(nèi)服，中藥保留灌腸則可用于腸梗阻發(fā)病各階段[4]，且結(jié)腸給藥不會(huì)加重梗阻，安全性更高，臨床應(yīng)用更廣[5]。常用治療腸梗阻的方劑如下。

1.1 承氣湯類方劑 有研究指出，承氣湯類方劑中大黃、厚樸、枳實(shí)聯(lián)合煎煮，其湯劑中蘆薈大黃素、大黃酸、大黃素、大黃酚、橙皮苷含量比單用時(shí)更高，對(duì)增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，加速大便軟化，對(duì)排出體內(nèi)病原體、毒素及腸源性物質(zhì)等有明顯作用[6]，故能通里攻下、蕩滌實(shí)熱，在腸梗阻治療方面應(yīng)用普遍[7]。復(fù)方大承氣湯(《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》)、黃龍湯(《傷寒六書》)等更是其常用類生方，其中本院以復(fù)方大承氣湯為基礎(chǔ)研發(fā)的清腸合劑(魯藥自制號(hào)Z01080527，含大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、炒萊菔子、炒桃仁、赤芍、木香)，保留灌腸治療臨床上各型腸梗阻患者，療效肯定。王猛等[8]將120例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例行腸梗阻基礎(chǔ)治療，觀察組60例加用清腸合劑保留灌腸，發(fā)現(xiàn)觀察組患者肛門首次排氣時(shí)間、胃腸減壓引流量、胃管留置時(shí)間均低于對(duì)照組。羅學(xué)森等[9]將72例腸梗阻隨機(jī)分為2組各36例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予黃龍湯灌腸，對(duì)照組在常規(guī)治療的同時(shí)給予新斯的明治療，結(jié)果總有效率觀察組為97.2%，對(duì)照組為72.2%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。田文波等[5]采用大承氣湯灌腸治療17例術(shù)后粘連性腸梗阻患者，其中15例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。可見，承氣湯類方劑無(wú)論對(duì)原發(fā)粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻，還是術(shù)后繼發(fā)性粘連性腸梗阻等均有效果，應(yīng)繼續(xù)作為緩解腸梗阻癥狀的主要方劑。

1.2 逐瘀類方劑 逐瘀類方劑常用于臨床辨證為氣血瘀滯型腸梗阻。瘀血聚于腸道，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不利則胃腸傳導(dǎo)失常，故治宜活血化瘀、行氣止痛，方能解除梗阻，恢復(fù)腸腑功能[2]。逐瘀類代表方有血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等，臨床應(yīng)用較多。劉戰(zhàn)河等[10]將68例臨床辨證為氣滯血瘀型腸梗阻患者隨機(jī)分為2組各34例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組加服血府逐瘀湯，對(duì)照組加服枸櫞酸莫沙必利片，結(jié)果有效率治療組為85.3%，對(duì)照組為52.9%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。任列鈺[11]以加味少腹逐瘀湯保留灌腸治療1例粘連性腸梗阻患者，經(jīng)灌腸治療1周后患者痊愈出院。逐瘀類方可衍生為血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、復(fù)元活血湯等，組方可調(diào)性大，作用部位廣[12]，若使用恰當(dāng)，相信對(duì)不同病位的瘀滯型腸梗阻都將有相應(yīng)療效。

1.3 健脾類方劑 健脾類方劑可用于氣血虧虛、運(yùn)化無(wú)力的腸梗阻患者。而四君子湯為健脾基礎(chǔ)方，既可隨證加減，又能數(shù)方合用，臨床使用頻繁。王金香等[13]將42例婦科惡性腫瘤患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組21例予腸梗阻內(nèi)科常規(guī)治療，治療組21例則在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用四君子湯灌腸，發(fā)現(xiàn)治療組患者腸梗阻發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。金建寧等[14]將腸梗阻68例隨機(jī)分為治療組32例，對(duì)照組36例，2組均予內(nèi)科常規(guī)治療；治療組加用加味四君子湯治療，結(jié)果患者腹痛、納差等癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。有動(dòng)物研究表明，腸梗阻大鼠模型灌服四君子湯治療后，其血清二胺氧化酶(DAO)、小腸丙二醛(MDA)含量及干細(xì)胞因子(SCF)表達(dá)均明顯降低，可見四君子湯有利于改善梗阻后腸上皮細(xì)胞缺血壞死，修復(fù)腸黏膜屏障，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[15]。所以，應(yīng)用四君子湯等健脾方劑治療病程日久、脾失健運(yùn)、素體虧虛的腸梗阻患者，能提高其腸動(dòng)力、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下應(yīng)用中藥湯劑治療腸梗阻，臨床療效肯定。但臨床上藥物灌腸對(duì)肛腸刺激較大，部分患者難以耐受，且肛門給藥方式亦可使患者產(chǎn)生抵觸情緒，是腸梗阻灌腸治療需克服的重要問(wèn)題。

2 針灸治療

腸梗阻針灸療法包含針刺和臍灸兩種。其中針刺抑制高張力、亢進(jìn)腸蠕動(dòng)的同時(shí)可興奮低張力、遲緩的腸管，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)起雙向調(diào)節(jié)作用[16]。臍灸有溫中散寒理氣功效，操作簡(jiǎn)易，安全性高，易于被接受，是腸梗阻協(xié)同治療的重要選擇。有文獻(xiàn)指出，腸梗阻治療取穴的三大原則分別為“少而精”“俞募配伍”和“遠(yuǎn)近結(jié)合，合治內(nèi)腑”，經(jīng)統(tǒng)計(jì)臨床治療腸梗阻使用較多的穴位有足三里(足陽(yáng)明合穴)、天樞(大腸募穴)、關(guān)元(小腸募穴)、神闕(臍灸用穴)、大腸俞、小腸俞、上巨虛(大腸下合穴)、下巨虛(小腸下合穴)、合谷(大腸原穴)等[17～18]。穴位選擇方面，主穴足三里有理氣調(diào)中、和胃消滯、扶正培元的功效，是腸梗阻針灸治療主穴[16]；而配穴應(yīng)根據(jù)梗阻部位和臨床辨證進(jìn)行選取，力求少而精[17]。盡管針灸治療腸梗阻效果明確，但就當(dāng)下而言，存在治療機(jī)制不明確、療效評(píng)價(jià)缺乏客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)等不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)[16]。

3 中藥外敷治療

中藥外敷治療是根據(jù)腸梗阻證型及發(fā)病部位，將散、膏劑等及置有中藥粉末的藥袋外敷于特定部位，透過(guò)皮膚經(jīng)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)后產(chǎn)生藥效，以緩解梗阻癥狀，具有副作用低，給藥次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)[19]。許振國(guó)等[20]將木香、枳殼、大黃、乳香、川楝子、艾葉、吳茱萸、小茴香、冰片等研末后置入藥袋，密封后以常規(guī)腹帶固定并外敷患腹，并配合常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療的方法治療腹部外科手術(shù)患者，有效率達(dá)90.91%，療效優(yōu)于僅采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)的對(duì)照組(71.88%)。王永興等[21]在胃腸減壓等腸梗阻對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，用中藥熱奄包(內(nèi)含艾葉、防風(fēng)、荊芥、紅花、靈脂、赤芍、五加皮、附子、乳香、沒藥、透骨草、澤瀉)治療粘連性腸梗阻患者23例，結(jié)果患者平均痊愈時(shí)間(13.3天)短于常規(guī)治療組(20.6天)。左明煥等[22]將木香、丁香、厚樸、枳實(shí)、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂等研末后以蜂蜜、姜汁調(diào)糊制成的膏劑外敷中脘、下脘、神闕穴，治療胃腸腫瘤切除術(shù)后粘連性腸梗阻患者37例，結(jié)果治愈率為78.4%，總有效率為94.6%。也有學(xué)者認(rèn)為，用溫陽(yáng)理氣中藥外敷治療局部辨證寒證的粘連性腸梗阻，臨床療效明顯優(yōu)于僅內(nèi)科常規(guī)治療，且復(fù)發(fā)率較低[23]。因此，以熱敷為主的中藥外敷治療，既能隨證調(diào)整方藥，又能和其它療法同用，操作簡(jiǎn)易、靈活、安全，患者滿意度高，尤為適合臨床辨證為虛、寒型腸梗阻患者。但和中藥灌腸、針灸治療相比，中藥外敷法治療腸梗阻起效緩慢，不適于急、惡性腸梗阻患者，且制劑多為自制，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)仍需統(tǒng)一完善。

4 小結(jié)

腸梗阻的中醫(yī)治療方法多樣，無(wú)明顯毒副作用，無(wú)論單獨(dú)使用，還是多療法共用，相對(duì)于胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染等基礎(chǔ)療法而言，都更具成效。然而，腸梗阻中醫(yī)治療方面依舊有需改進(jìn)之處，筆者認(rèn)為今后腸梗阻中醫(yī)治療研究方向應(yīng)從以下兩方面著手。

4.1 制定更為全面、科學(xué)的腸梗阻中醫(yī)治療循證指南 目前腸梗阻中醫(yī)治療方面基本只在中藥口服、灌腸用藥方面意見統(tǒng)一，而腸梗阻針灸治療并未就各型腸梗阻的穴位配伍達(dá)成共識(shí)，腸梗阻中藥外敷治療用藥多為自制劑，并處于臨床研究階段，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)未形成可用于指導(dǎo)臨床治療的理論依據(jù)。同時(shí)，關(guān)于針灸選穴、中藥外敷等對(duì)腸梗阻的作用機(jī)制方面仍缺乏相應(yīng)客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[16]，其科學(xué)性仍需進(jìn)一步提高。盡管大量個(gè)案報(bào)道表明腸梗阻的中醫(yī)治療療效確切，但欲使其循證指南更全面、科學(xué)，依然是當(dāng)前迫切任務(wù)。

4.2 完善多種腸梗阻中醫(yī)療法聯(lián)用的治療模式 臨床經(jīng)驗(yàn)表明，無(wú)論湯藥口服或灌腸、針灸，還是中藥外敷，都有各自優(yōu)勢(shì)和不足，例如針刺雖能刺激胃腸蠕動(dòng)，但行針期間需保持特定體位，易造成患者不適；中藥外敷雖取備簡(jiǎn)易、使用靈活，但起效緩慢。因此將多種腸梗阻中醫(yī)特色療法聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)是今后腸梗阻中醫(yī)治療思路。目前已有學(xué)者就中藥灌腸+針刺[24]、中藥灌腸+中藥外敷[25]、中藥灌腸+中藥外敷+針刺[26]等治療模式療效進(jìn)行探究，希望不久的將來(lái)，能有更多類似文獻(xiàn)發(fā)表，以豐富腸梗阻中醫(yī)多療法聯(lián)合治療的理論。

[1]陳孝平，汪建平．外科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：373-376．

[2]周永坤，許振國(guó)，朱勇．腸梗阻診斷治療[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：56-61．

[3]朱鵬飛，張?jiān)平埽畯堅(jiān)平苤委熌c梗阻經(jīng)驗(yàn)[J]．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28(9)：779．

[4]蔣曉玲，劉芳，曾紅萍，等．腸梗阻中醫(yī)治療綜述[J]．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31(2)：166-167．

[5]田文波．中藥灌腸療法治療腹腔手術(shù)術(shù)后粘連性腸梗阻17 例[J]．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(5)：47-48．

[6]高峰．大承氣湯方藥配伍成分變化與藥效相關(guān)性研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011．

[7]鄧中甲．方劑學(xué)[M]．2版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：58-60．

[8]王猛，周永坤，王燕．清腸合劑治療粘連性腸梗阻的臨床觀察[C]//丹東：2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，2016．

[9]羅學(xué)森．黃龍湯中藥保留灌腸治療麻痹性腸梗阻的療效觀察[J]．中外醫(yī)療，2013，32(10)：122-123．

[10]劉戰(zhàn)河，苗濤，劉艷霞．血府逐瘀湯加減治療粘連性腸梗阻臨床研究[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28(1)：121-122．

[11]任列鈺．古方新用醫(yī)案2則[J]．新中醫(yī)，2016，48(2)：211-213．

[12]李慶盟，李小黎，邵珺，等．血府逐瘀湯及其類生方方證的思考[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11(6)：859-862．

[13]王金香，王愛麗，梁虹．四君子湯加減灌腸對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響[J]．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，22(22)：38-39．

[14]金建寧，丁玉梅，張小靜．四君子湯加味治療小兒急腹癥術(shù)后難治性腹脹32例臨床研究[J]．江蘇中醫(yī)藥，2017，49(4)：50-51．

[15]桑偉崗，李琳，解基良．四君子湯對(duì)腸梗阻解除后大鼠血清DAO及小腸組織MDA、SCF表達(dá)的影響[J]．山東醫(yī)藥，2016，56(21)：35-37．

[16]董永紅，崔志敏．針灸對(duì)粘連性腸梗阻的研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)臨床研究，2011，3(24)：86-88．

[17]劉利花，陳少宗．針灸治療腸梗阻的取穴組方規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)分析[J]．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(3)：117-119.

[18]王華，杜元灝．針灸學(xué)[M]．3版．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：217-220．

[19]劉斌，王紅，韓俊泉，等．中藥經(jīng)皮給藥及透皮吸收研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(6)：641-643．

[20]許振國(guó)，周永坤．理氣寬腸腹帶對(duì)腹部手術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響[J]．山東中醫(yī)雜志，2012，31(6)：410-411．

[21]王永興，白虎．中藥外敷治療粘連性腸梗阻[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(1)：80-81．

[22]左明煥，袁莉，劉傳波，等．中藥外敷治療腫瘤術(shù)后局部寒證型粘連性腸梗阻37例的效果[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(20)：94-97．

[23]王毛毛．中藥外敷治療惡性腫瘤術(shù)后局部“寒證”粘連性腸梗阻的臨床研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[24]任建兵，牛彥紅．針灸配合中藥灌腸治療不完全性腸梗阻38例療效觀察[J]．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14(7)：66-67．

[25]繆錦松，李寧，黎代強(qiáng)，等．中藥灌腸聯(lián)合芒硝外敷治療麻痹性腸梗阻效果觀察[J]．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10(6)：568-570．

[26]李君豪，王百林，徐峰，等．中醫(yī)外治綜合療法輔助治療粘連性腸梗阻臨床觀察[J]．新中醫(yī)，2012，44(8)：83-85.