陳奎銘，王小平，楊曉英，沈　睿

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

針刺麻醉經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便、有效，在甲狀腺手術(shù)中得到了持久應(yīng)用，完全符合現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論?！熬甲羰埂笔侵嗅t(yī)的組方原則?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！闭撌隽酥兴幵诜街械牡匚?。而針刺麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體生理環(huán)境及保護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定正好體現(xiàn)了針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)麻醉中的“君臣佐使”地位。現(xiàn)將近年來(lái)報(bào)道的針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用按“君臣佐使”綜述如下。

1　針刺作用與君臣佐使

1.1君——單純針刺麻醉方劑學(xué)中君藥指在處方中對(duì)主證起主要治療作用的藥物。此處指甲狀腺手術(shù)中單純針刺麻醉便可達(dá)到所需要的鎮(zhèn)痛效果。

甲狀腺位于頸部，手術(shù)一般無(wú)需松弛肌肉，也很少產(chǎn)生牽拉反應(yīng)，針刺麻醉效果明顯好于其他部位[1]，故在甲狀腺手術(shù)中可選擇單純針刺麻醉。趙愛(ài)華等[2]針刺扶突穴行甲狀腺腺瘤切除術(shù)，1 h內(nèi)優(yōu)良率達(dá)94.8%。姜琳[3]采用針刺雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴下行甲狀腺手術(shù)，106例患者中100例無(wú)需鎮(zhèn)痛藥局麻藥。戚增斌等[4]研究96例針刺麻醉下甲狀腺手術(shù)，85例無(wú)需鎮(zhèn)痛藥及局麻藥。姜琳[3]均認(rèn)為針麻反應(yīng)與個(gè)體差異、職業(yè)、性別、精神狀態(tài)等有關(guān)，與患者對(duì)針麻的認(rèn)識(shí)程度和表現(xiàn)也相關(guān)。若患者能主動(dòng)配合手術(shù)麻醉，均可取得較好的麻醉效果。而馬文等[5]報(bào)道了單純針刺麻醉下超聲引導(dǎo)甲狀腺囊腫射頻消融術(shù)1例，認(rèn)為該麻醉方式不僅對(duì)單純疼痛，而且對(duì)深部燒灼感亦有一定的鎮(zhèn)痛作用。

針刺麻醉一般誘導(dǎo)20～30 min后開(kāi)始手術(shù)，并且術(shù)中維持持續(xù)刺激。陳明人等[6]指出，在人體，從針刺開(kāi)始至最大痛閾一般需要20～40 min，繼續(xù)運(yùn)針或者通電刺激可使鎮(zhèn)痛作用持續(xù)保持在較高水平，停針后其痛閾呈指數(shù)曲線形式回復(fù)，半衰期為16 min。陳明人等[6]也指出，針刺鎮(zhèn)痛包含嚴(yán)格的神經(jīng)生理學(xué)成分，而非心理鎮(zhèn)痛；針刺鎮(zhèn)痛時(shí)體內(nèi)血漿皮質(zhì)素、去甲腎上腺素、cAMP都有降低趨勢(shì)或明顯降低，也非應(yīng)激鎮(zhèn)痛；針刺鎮(zhèn)痛時(shí)絕大部分刺激位于遠(yuǎn)離痛源的脊髓節(jié)段，不同于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛，且對(duì)于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛無(wú)效的病例也有效。

1.2臣——針?biāo)帍?fù)合麻醉臣藥指在處方中輔助君藥治療主證，或主要治療兼證的藥物。這里總結(jié)的是針刺麻醉可以配合藥物麻醉增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，有研究證實(shí)針麻可使手術(shù)疼痛減輕一半[7]。

陸惠元等[8]認(rèn)為針刺效果與甲狀腺周圍組織是否粘連有直接關(guān)系。由于手術(shù)瘡面大或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，頭部常處于過(guò)度后仰狀態(tài)或體位不適，患者難以耐受，再加上手術(shù)時(shí)牽拉，往往鎮(zhèn)痛不全。同樣一些研究者認(rèn)為，局麻止痛效果差，只適合短小單發(fā)的甲狀腺瘤摘除術(shù)[9]；頸叢也亦發(fā)生阻滯不全和鎮(zhèn)痛不確切等現(xiàn)象[10]，且心血管系統(tǒng)并發(fā)癥常有發(fā)生；而全麻用藥多而復(fù)雜且費(fèi)用較高。1979年國(guó)內(nèi)學(xué)者便提出了針?biāo)帍?fù)合麻醉的方法，來(lái)解決這些問(wèn)題[11]。

錢(qián)紅梅等[12]在甲狀腺手術(shù)中采用頸叢麻醉(深叢)復(fù)合針刺合谷、內(nèi)關(guān)，觀察到麻醉效果明顯增強(qiáng)。吳應(yīng)舉等[13]也觀察到甲狀腺術(shù)中頸叢阻滯復(fù)合麻醉組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純頸淺叢神經(jīng)阻滯組，認(rèn)為頸淺叢支配頸部的皮膚及表淺阻滯，阻滯后3～5 min產(chǎn)生麻醉效果，此可彌補(bǔ)針刺麻醉誘導(dǎo)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不足，而針麻的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)又可補(bǔ)充頸叢阻滯麻醉時(shí)間受限的缺陷[14]。

1.3佐——針?biāo)帍?fù)合麻醉佐藥是配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣的毒性，或起反佐作用的藥物。這里指的是針刺麻醉可以減少藥物麻醉的不良反應(yīng)，同時(shí)減少該種麻醉方式下手術(shù)的副損傷。

維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃惹冶M可能使用最少的麻醉藥物以保證快速恢復(fù)是麻醉藥物運(yùn)用的最基本原則之一[15]。然而隨著麻醉藥物運(yùn)用的增加，其可能增加心血管反應(yīng)、呼吸抑制及恢復(fù)延遲等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，圍手術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用可使術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生了增加2-4倍[17]，而針麻可減少阿片類藥物得運(yùn)用從而減少其帶來(lái)的惡心嘔吐的不良反應(yīng)。甲狀腺術(shù)后切口疼痛也是手術(shù)后副損傷之一，有臨床醫(yī)師用針刺方法治療術(shù)后疼痛，取得了滿意療效[18]。周守靜等[19]指出針麻不僅加強(qiáng)藥物麻醉效果，而且麻醉維持時(shí)間也同藥物麻醉相加。

1.3.1針刺麻醉復(fù)合局部麻醉局部麻醉可出現(xiàn)手術(shù)視野的水腫，解剖層次的紊亂，增加了喉返神經(jīng)損傷的可能性。術(shù)后組織水腫消退而致使結(jié)扎線松脫，出血的可能性也增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[20]。在針?biāo)帍?fù)合麻醉中，由于局部麻醉藥物用量減少，所以基本避免了中毒反應(yīng)的發(fā)生[21]。

1.3.2頸叢神經(jīng)阻滯頸神經(jīng)叢阻滯操作管理相對(duì)方便，但有研究表明，單純頸叢阻滯后易出現(xiàn)心率加快，血壓升高、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，其可能與頸叢阻滯抑制了頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)活性，促使交感神經(jīng)興奮有關(guān)[22]，也可能與頸叢阻滯后血漿內(nèi)皮素明顯增加有關(guān)[23-25]。此外，行頸叢阻滯也易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉及高位硬膜外阻滯等并發(fā)癥[21，26]。而針刺復(fù)合頸叢阻滯麻醉能使可減少麻藥用量40%～50%[27]，進(jìn)而控制單純頸叢阻滯后心血管反應(yīng)，減少不良反應(yīng)，此外患者可保持清醒，主動(dòng)配合手術(shù)，提高了手術(shù)的成功率。吳應(yīng)舉等[13]通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合針刺內(nèi)關(guān)穴麻醉比單純頸叢阻滯麻醉收縮壓、心率變化小，惡心嘔吐發(fā)生率低。

1.3.3針刺麻醉復(fù)合靜脈麻醉全麻雖有足夠的手術(shù)時(shí)間和確切的麻醉效果，但患者不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，所以術(shù)者對(duì)患者氣管軟化和聲帶發(fā)音情況了解不足，或?qū)⒃斐珊矸瞪窠?jīng)損傷。此外，多種藥物的運(yùn)用造成不良反應(yīng)及氣管插管拔管發(fā)生副損傷[28]。楊能力等[29]發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴復(fù)合丙泊酚芬太尼靜脈靶控輸注法麻醉組甲狀腺患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)平穩(wěn)，蘇醒時(shí)間更短，無(wú)患者出現(xiàn)呼吸抑制、躁動(dòng)或重度反應(yīng)。劉淵泉[30]亦將針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴復(fù)合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼麻醉用于甲狀腺手術(shù)，結(jié)果顯示對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響不大，而呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率低。史玉華等[31]采用全麻復(fù)合針刺雙側(cè)合谷穴、太沖穴及足三里穴用于甲狀腺次全切除術(shù)，結(jié)果復(fù)合麻醉組比單純?nèi)榻M異丙酚、芬太尼用量減少，術(shù)畢到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間縮短，術(shù)后VAS評(píng)分降低。

目前暫無(wú)關(guān)于針刺麻醉復(fù)合全身麻醉(未作氣管插管)的文獻(xiàn)報(bào)道，我院采用針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里、三陰交復(fù)合全身麻醉(未作氣管插管)行甲狀腺微波消融術(shù)，可以緩解緩解患者術(shù)前焦慮，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)及發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者幾無(wú)發(fā)生嘔吐。同時(shí)，術(shù)中術(shù)者可隨時(shí)與患者進(jìn)行交流，無(wú)喉返神經(jīng)損傷。

1.4使——針?biāo)帍?fù)合麻醉使藥指引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所或調(diào)和諸藥。此處筆者以為針刺麻醉具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，故在甲狀腺手術(shù)中發(fā)揮了“使”的作用。

1.4.1調(diào)節(jié)免疫功能朋立超等[32]指出頸叢神經(jīng)阻滯麻醉嚴(yán)重的會(huì)在術(shù)后影響免疫功能，引起術(shù)后感染。實(shí)驗(yàn)研究表明，大劑量嗎啡對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均可產(chǎn)生一定的抑制作用[33-34]，嗎啡可抑制巨噬細(xì)胞的功能及NK細(xì)胞的活性[35]。羅哌卡因、利多卡因亦可抑制NK細(xì)胞活性[36]。丙泊酚可抑制小鼠的TNF-α和IL-6[37]，咪達(dá)唑侖可通過(guò)線粒體途徑誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡[38]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，氟烷及氯胺酮可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[39]，而阿片肽類藥物在腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面也不具有正面作用[40]。顯然在甲狀腺手術(shù)中減少此類麻醉及相關(guān)藥物的使用是必要的。總之，針刺復(fù)合麻醉可減少麻醉及相關(guān)用藥，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。

1.4.2調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)針麻可有效控制術(shù)中的傷害性刺激，從而減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。程水勤等[41]發(fā)現(xiàn)針麻復(fù)合藥物組患者血糖升高的程度顯著低于局麻復(fù)合藥物組，提示針麻在一定程度上可以抑制以血糖升高為指標(biāo)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步認(rèn)為針刺麻醉可以調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激的反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體對(duì)不良刺激的影響，使機(jī)體更快地恢復(fù)平衡。劉育勇等[42]發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)中，針刺復(fù)合頸叢阻滯組兒茶酚胺及腎上腺素明顯低于單純頸叢阻滯組，說(shuō)明針刺麻醉可明顯減輕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。張彩舉等[43]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)病人促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇、血漿腎上腺素、血糖、C反應(yīng)蛋白在電針復(fù)合頸叢阻滯組中的變化明顯微于頸叢阻滯組，說(shuō)明電針能顯著降低甲狀腺患者術(shù)中及術(shù)后異常升高的應(yīng)激激素和免疫因子水平。

2　針刺麻醉取穴與君臣佐使

針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的取穴原則可分為遠(yuǎn)端取穴、近端取穴、經(jīng)驗(yàn)取穴等[44]，遠(yuǎn)端取穴[41，45-46]多選用合谷穴和內(nèi)關(guān)穴，近端取穴[47-48]均選擇扶突穴。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論“經(jīng)脈所過(guò), 主治所及”，合谷穴、內(nèi)關(guān)穴及扶突穴均屬于循經(jīng)取穴。王寶洪[49]認(rèn)為循經(jīng)取穴類似西醫(yī)的中樞麻醉。穴位深淺各層都含有豐富的粗細(xì)不同的神經(jīng)束、神經(jīng)叢和神經(jīng)末梢[50]。針刺穴位可通過(guò)經(jīng)絡(luò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多結(jié)構(gòu)，抑制復(fù)雜的上行或者下行疼痛信號(hào)的傳遞，并使機(jī)體釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽及強(qiáng)啡肽等，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[51]。也可通過(guò)體液因素使介質(zhì)發(fā)生變化經(jīng)血液作用于中[52]。馬昕婷等[53]整理文獻(xiàn)，顯示針刺麻醉用于甲狀腺手術(shù)主要是合谷和內(nèi)關(guān)的配合使用，或者單用合谷或內(nèi)關(guān)，而扶突使用率僅次于合谷和內(nèi)關(guān)。

2.1合谷穴鎮(zhèn)痛調(diào)生理——君佐“面口合谷收”。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，循行位置正好經(jīng)過(guò)手術(shù)部位，有研究表明針刺合谷穴能提高全身痛閾[54]，并且可保持臟腑氣血通暢，從而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛及控制生理紊亂的目的[55]。

2.2內(nèi)關(guān)穴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)平衡——臣佐使“心胸內(nèi)關(guān)謀”。手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，明代徐風(fēng)《針灸大全》將其歸為八脈交會(huì)穴，其可調(diào)整三焦平衡，宣通三焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)胃腸功能，以鎮(zhèn)靜、安神、止嘔見(jiàn)長(zhǎng)?？梢越档托g(shù)中不良反應(yīng)，使人體抵御手術(shù)刺激干擾生理機(jī)能，有效調(diào)節(jié)術(shù)中血壓升高和心率改變等不利情況，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后的恢復(fù)[53]。也有研究報(bào)道內(nèi)關(guān)穴可以改善心腦血管功能及呼吸，對(duì)年老體弱、心肺功能不全的危重患者極為有利，能夠保護(hù)心臟病人的心功能，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌缺血再灌注損傷[56]。此外，刺激內(nèi)關(guān)穴潰瘍降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[57-58]。有研究證實(shí)其鎮(zhèn)吐機(jī)制可能與提高腦脊液中β-內(nèi)啡肽水平及毗鄰正中神經(jīng)有關(guān)[59]，也可能與其激活了去甲腎上腺素能纖維，影響血清中內(nèi)源性阿片類物質(zhì)和5-羥色胺的傳遞有關(guān)[60]。

合谷穴配合內(nèi)關(guān)穴能較好地達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，進(jìn)針時(shí)針尖或朝向手術(shù)部位，或采用透穴法，兩穴對(duì)深層組織的鎮(zhèn)痛效果較淺層組織好，深部操作無(wú)痛，而切皮和縫皮時(shí)有鎮(zhèn)痛不全的情況[61]。

2.3扶突穴鎮(zhèn)痛——君扶突穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位，定位在頸部外側(cè)、結(jié)喉旁，相當(dāng)于頸3-頸4神經(jīng)水平，是頸神經(jīng)叢分布點(diǎn)，兼有神經(jīng)干取穴及阿是取穴的特點(diǎn)，這可能是其用于頸部手術(shù)的麻醉效果明顯好于其他部位的重要原因[49]。扶突穴麻醉時(shí)常采用一支針斜刺，另一支針直刺的雙向法。采用斜刺刺激頸淺叢，直刺刺激頸深叢，從而給予病人足夠的刺激，通過(guò)外周和中樞相關(guān)的疼痛調(diào)節(jié)通路達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[62]。

甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺切除手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等甲狀腺疾病。大多數(shù)情況下手術(shù)時(shí)需要患者清醒，并盡可能發(fā)音合作，以防喉返神經(jīng)損傷。但由于患者意識(shí)存在，對(duì)疼痛、牽拉反應(yīng)及燒灼感等非常敏感。如果麻醉效果不好，極易引起患者煩躁不適，而提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量又可導(dǎo)致患者呼吸抑制等，均不利于手術(shù)。

針刺麻醉是指針刺相應(yīng)穴位或特定部位，激發(fā)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，使之“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻保_(dá)到手術(shù)部位鎮(zhèn)痛的效果[63]，其核心是改變患者痛覺(jué)閾值，抑制痛覺(jué)信息向大腦傳遞并且使大腦對(duì)痛覺(jué)信息反應(yīng)遲鈍[64]。針刺麻醉的功能及優(yōu)勢(shì)主要集中在術(shù)前鎮(zhèn)靜作用，術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，患者蘇醒迅速，術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[65]。

目前，單純針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的運(yùn)用報(bào)道已鮮見(jiàn)，然其仍可發(fā)揮其臣佐使的功效和優(yōu)勢(shì)。針刺麻醉選穴及作用的特點(diǎn)及原理已取得了相關(guān)的科學(xué)認(rèn)識(shí)，故在麻醉醫(yī)學(xué)高度發(fā)展過(guò)程中，針刺麻醉因安全性高及毒副作用少而保留一席之地[49]。根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展規(guī)律，取針刺麻醉與藥物麻醉兩者之長(zhǎng)，補(bǔ)兩者之短[66]。術(shù)者要做到根據(jù)實(shí)際情況選擇有效的麻醉方式，合理的穴位搭配，遵從君臣佐使的規(guī)律，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快地操作，促進(jìn)患者更為平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期，并且促進(jìn)患者生理功能的恢復(fù)。

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