王劍，張杰，孫縉紅

下肢深靜脈血栓（DVT）是血管外科常見病與多發(fā)病，近年來隨著我國步入老齡化，其發(fā)病率和發(fā)病例數均呈逐年增高趨勢，如未及時治療發(fā)生脫落，極易誘發(fā)肺栓塞甚至猝死，嚴重威脅生命安全[1]。目前臨床治療下肢深靜脈血栓主要采用抗凝、溶栓、導管取栓及吸栓等方法，總體療效尚可，但對于合并髂靜脈狹窄甚至閉塞者行單純抗凝或溶栓治療效果難以令人滿意，往往需聯合球囊擴張或支架植入手段方可達到較高遠期通暢率[2-3]。本文探討聯合治療方案對急性下肢深靜脈血栓患者生活質量、靜脈瓣功能及復發(fā)率的影響，為臨床治療方案選擇提供相應循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中心醫(yī)院2014年3月至2016年8月收治行急性下肢深靜脈血栓患者共100例，納入標準：（1）符合中央型或混合型下肢DVT診斷標準[4]；（2）病程≤14d；（3）年齡≥18歲；（4）方案經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽知情同意書。排除標準：治療禁忌證；出血傾向；合并靜脈炎；血小板減少癥；高血壓難以控制；重要臟器功能障礙；近2周內接受手術或外傷；妊娠哺乳期女性；臨床資料不全。以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男16例，女34例；平均年齡（61.92±5.56）歲。依據病變位置劃分，左側37例，右側10例，雙側3例。觀察組男17例，女33例；平均年齡（60.92±5.96）歲。依據病變位置劃分，左側37例，右側10例，雙側3例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組患者采用單純抗凝方案治療。即入院24 h內行低分子肝素皮下注射，4000U/次，每12小時1次；用藥2～3 d后加用華法林并監(jiān)測凝血酶原時間（INR），待INR＞2.0則停用低分子肝素；同時動態(tài)調整華法林用量，維持INR為2.0～3.0；觀察組患者則采用腔內+溶栓聯合方案治療。即行Seldinger法穿刺置管，放置溶栓導管達髂股靜脈血栓段，術后給予10萬U尿激酶靜脈泵注，速度為80萬～100萬U/d，每次更換注射器時快速靜推10 ml。每12小時復查纖維蛋白原（Fg）值和活化部分凝血活酶時間（APTT），對于Fg＜1.5g/L則減量，如＜1.0 g/L則立即停用，保證APTT值為正常參考值1.5～2.0倍；用藥4～7 d后再次造影觀察溶栓效果，完成髂靜脈球囊擴張或球囊擴張+支架植入。

1.3 觀察指標 記錄患者瓣膜反流和血栓形成后綜合征發(fā)生例數；隨訪12個月，記錄患者血栓復發(fā)例數；日常生活質量評價采用采用CIVIQ評分；靜脈功能評價采用VCSS評分[5]。

1.4 統計方法 數據處理采用 SPSS 20.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組發(fā)生瓣膜反流44例，血栓形成后綜合征22例；觀察組發(fā)生瓣膜反流21例，血栓形成后綜合征8例。兩組瓣膜反流和血栓形成后綜合征發(fā)生率差異均有統計學意義（2=9.31，均＜0.05）。對照組隨訪血栓復發(fā)5例，觀察組復發(fā) 3例，差異有統計學意義（2=7.02＜ 0.05）。

2.2 兩組CIVIQ評分和VCSS評分比較 觀察組隨訪 CIVIQ評分（71.52±6.05）分，VCSS評分（3.70±0.87）分；對照組CIVIQ評分（78.66±8.29）分，VCSS評分（2.04±0.59）分。兩組CIVIQ、VCSS評分差異均有統計學意義（ =2.67、3.06，均＜ 0.05）。

3 討論

近年來導管內直接溶栓已被廣泛用于急性下肢深靜脈血栓（DVT）臨床治療，相關臨床診療指南認為，對于全身狀態(tài)良好，預計生存時間1年以上急性中央型或混合型DVT，應盡量選擇導管內直接溶栓術治療[6]。已有研究顯示，髂股靜脈受壓是導致急性左下肢DVT發(fā)生及復發(fā)率主要原因；故積極有效消除髂靜脈狹窄閉塞是下肢DVT治療和復發(fā)預防基本原則[7]。

目前 DVT治療主要目的在于控制血栓體積增加，盡可能清除存在血栓、促進靜脈通暢及改善靜脈瓣膜結構功能[8]。導管接觸溶栓術用于急性DVT治療主要機制是高濃度溶栓藥物注入血栓內部，可避免尿激酶受血液纖溶酶原激活物抑制劑干擾，提高局部溶栓藥物濃度，有效擴大治療時間窗，進而達到更加溶栓效果[9]。國外學者報道顯示[10]，急性下肢DVT行導管溶栓或機械性除栓后如可見髂靜脈狹窄或短段狹窄，則應采用經皮腔內血管成形術（PTA）術對狹窄部位進行球囊擴張，如多次擴張失敗則需進行支架植入術治療。

本次研究中在導管接觸溶栓后再行下肢深靜脈造影，對于存在髂股靜脈狹窄閉塞者繼續(xù)給予髂股靜脈球囊擴張或支架植入術，在保證髂股靜脈血流通暢同時，進一步保護靜脈功能[11]。本文結果提示聯合治療方案應用有助于降低急性下肢DVT患者瓣膜反流和血栓形成后綜合征發(fā)生風險，改善遠期預后。血栓形成后綜合征被認為是DVT晚期主要嚴重并發(fā)癥之一，認為多在急性深靜脈血栓發(fā)生后3～6個月出現，主要臨床癥狀為慢性靜脈功能不全，多在活動和站立時加重[12]。同時兩組患者血栓復發(fā)率比較差異無統計學意義（＞0.05），筆者認為這可能與入選樣本量過小，隨訪時間短密切相關，有待進一步更大規(guī)模長隨訪臨床研究證實；而觀察組患者隨訪CIVIQ評分和VCSS評分均顯著優(yōu)于對照組（均＜0.05），則進一步說明急性下肢DVT患者行聯合治療方案在改善日常生活質量和靜脈功能方面具有優(yōu)勢，與以往報道結果相一致[13]。

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