胡文潔，李秉斌，黃凱，羅慶峰，胡國(guó)鋒

自2007年，Struhl[1]首次報(bào)道應(yīng)用雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果良好以來(lái)，Endobutton技術(shù)彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位已得臨床普遍認(rèn)可。但隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，失效病例亦隨之出現(xiàn)。浙江省慈溪市人民醫(yī)院2011年2月至 2014年 10月采用此技術(shù)治療Rockwood III度及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位共56例，療效良好。但是術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)多例患者出現(xiàn)隧道崩裂，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失。因此，從2014年12月開始，本院改用了Arthrex ACJoint Tight Rope鎖扣帶袢鈦板，并對(duì)手術(shù)進(jìn)行了改良，治療Rockwood III度及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位共30例，術(shù)后隨訪滿意，無(wú)一例發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，其中男21例，女9例；年齡23～58歲，平均41.2歲；左側(cè)脫位14例，右側(cè)脫位16例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～7 d，平均4.5 d。臨床表現(xiàn)：患肩腫痛，外展抬舉活動(dòng)受限，肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛，琴鍵征陽(yáng)性。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位應(yīng)力位對(duì)比 X線片檢查示Rockwood III度及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 方法 患者采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取沙灘椅位。頭偏向健側(cè)，患肩部適當(dāng)墊高。C臂機(jī)球管從健側(cè)推入，方便術(shù)中透視，也不會(huì)影響術(shù)者操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。用標(biāo)記筆勾繪出喙突及肩鎖關(guān)節(jié)；在喙突前方取2 cm縱向切口，逐層切開，將聯(lián)合肌腱縱向劈開后用骨膜剝離子仔細(xì)將喙突下軟組織推開，注意不要損傷喙突內(nèi)側(cè)重要血管；再行鎖骨外側(cè)端及肩鎖關(guān)節(jié)4cm橫向切口，暴露鎖骨外側(cè)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)破碎軟骨盤及軟組織，用1枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定復(fù)位后的肩鎖關(guān)節(jié)；用后交叉韌帶瞄準(zhǔn)器自鎖骨上方（一般距鎖骨遠(yuǎn)端3～4 cm）向喙突基底部打入導(dǎo)針（2.4 mm），電透后位置理想；將預(yù)先AC Joint Tight Rope鋼板上的5號(hào)FiberWire線環(huán)松開，通過(guò)鋼絲牽引后從下向上穿過(guò)喙突-鎖骨骨道，骨道內(nèi)有2束4股5號(hào)FiberWire線，再將5號(hào)Fiber-Wire線重新繞過(guò)鈦板，抽緊，一塊緊貼喙突下，一塊緊貼鎖骨背側(cè)，打結(jié)固定；再用一枚3.5 mm錨釘修補(bǔ)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊；術(shù)后復(fù)查X線片，前臂吊帶懸吊制動(dòng)上臂2周；術(shù)后行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)手、腕部功能鍛煉，第2周增加肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，第3周增加肩關(guān)節(jié)的聳肩、鐘擺等小范圍活動(dòng)，第4周逐漸增加外展、前屈鍛煉，范圍在90°內(nèi)，6周后逐漸達(dá)到全范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后10～12周基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后通過(guò)門診復(fù)查和電話調(diào)查進(jìn)行隨訪。術(shù)后2 d，術(shù)后1、3、6及12個(gè)月跟蹤隨訪。肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位情況采用 Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定：A級(jí)。不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位間隙＜5 mm；B級(jí)。滿意，患者訴微痛，功能受限，肌力中度，肩活動(dòng)范圍在90°～180°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm；C級(jí)。差，疼痛，并在夜間加劇,肌力不佳，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度均小于90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況：優(yōu)，肩部無(wú)疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)原工作；良，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，外展、上舉達(dá)不到180°；差，活動(dòng)時(shí)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯障礙、力量減弱。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)成功且均獲得隨訪，時(shí)間8～14個(gè)月，平均12.3個(gè)月；手術(shù)切口均I期愈合，肩部外形均正常，無(wú)畸形，無(wú)隧道崩裂，無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)的再脫位，鋼板無(wú)松動(dòng)；根據(jù) Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定A級(jí)24例，B級(jí)6例，術(shù)后均能恢復(fù)正常生活和工作；末次隨訪Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)25例，良5例，優(yōu)良率100%。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)屢有創(chuàng)新，但是最佳術(shù)式仍有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)方式以鎖骨鉤鋼板為代表，以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為理念，但并發(fā)癥較多，臨床療效欠佳[4]；現(xiàn)代治療理念已逐漸由堅(jiān)強(qiáng)固定轉(zhuǎn)向彈性固定，以解剖方式重建喙鎖韌帶的雙Endobutton或三Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位為研究熱點(diǎn)。此技術(shù)將肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨固定在解剖位置上，其抗張力及牽拉力強(qiáng)度大，不僅可使肩鎖關(guān)節(jié)獲得早期的牢固固定，還可保持修復(fù)后合適的張力和彈性。此技術(shù)肩鎖關(guān)節(jié)并沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)固定，使得肩鎖關(guān)節(jié)仍可以保持一定的微動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)固定不能“過(guò)分固定”的原則。該技術(shù)不涉及到肩袖，不會(huì)產(chǎn)生肩峰撞擊綜合征導(dǎo)致的疼痛，可以鼓勵(lì)患者肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬。鋼板為鈦合金材料，不妨礙術(shù)后CT或MRI檢查，且生物相容性好，不用取出，避免了二次手術(shù)[5]。筆者早期在運(yùn)用雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該技術(shù)存在一定的不足：（1）帶袢Endobutton鋼板不是專為肩鎖關(guān)節(jié)而設(shè)計(jì)，環(huán)形袢長(zhǎng)度每增加5 mm為一個(gè)產(chǎn)品規(guī)格，如10、15mm等，喙鎖韌帶長(zhǎng)度只有1.2 cm左右[6]，臨床使用時(shí)不是很匹配，因此實(shí)際上很難保證重建后絆的長(zhǎng)與喙鎖韌帶相等長(zhǎng)。過(guò)長(zhǎng)術(shù)后維持復(fù)位張力不夠，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位部分丟失，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；過(guò)短導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)緊，患者會(huì)感覺(jué)肩部疼痛或重壓感。（2）由于要通過(guò)引導(dǎo)器將Endobutton鋼板從上向下穿過(guò)鎖骨和喙突，需要使用直徑為4.5 mm Endobutton鉆頭建立骨隧道[7]，過(guò)粗的鉆頭會(huì)對(duì)鎖骨及喙突的骨質(zhì)造成破壞從而導(dǎo)致骨強(qiáng)度減弱，增加了喙突及鎖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也是術(shù)后隧道崩裂，鋼板移位，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失的主要原因。（3）雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)并非真正的喙鎖韌帶重建，因?yàn)椴](méi)有腱骨愈合，只是提供臨時(shí)的穩(wěn)定，為喙鎖韌帶肩鎖韌帶疤痕愈合提供時(shí)間。僅用1根愛(ài)惜邦縫線重建斜方韌帶[8]，固定力量不足，且術(shù)后縫線有向外的線切割作用，可能導(dǎo)致骨道崩裂，縫線磨損，影響固定穩(wěn)定性。

由此，筆者進(jìn)行了以下改進(jìn)：（1）采用直徑2.4 mm導(dǎo)針在鎖骨及喙突上鉆骨隧道，相比較原來(lái)用4.5 mm鉆頭，對(duì)鎖骨及喙突的骨質(zhì)破壞更小，避免骨強(qiáng)度減弱，而且在先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)下一次鉆鎖骨和喙突骨隧道，使得二個(gè)隧道保持在同一條直線上，有效避免了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)下產(chǎn)生的線和骨道的摩擦，大大降低隧道崩裂，復(fù)位丟失的可能性。（2）術(shù)中可以隨不同喙鎖間隙的實(shí)際長(zhǎng)度靈活調(diào)整，依據(jù)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行等長(zhǎng)固定，避免了Endobutton鋼板環(huán)形袢長(zhǎng)度固定不匹配導(dǎo)致的喙鎖間隙過(guò)松過(guò)緊。（3）聯(lián)合運(yùn)用1枚3.5 mm錨釘修補(bǔ)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，起到了雙保險(xiǎn)作用；通過(guò)上訴技術(shù)的改進(jìn)，治療Rockwood III度及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)鎖骨及喙突骨折、隧道崩裂風(fēng)險(xiǎn)更小，保護(hù)FiberWire線避免摩擦骨道產(chǎn)生線的磨損強(qiáng)度下降甚至于斷裂而影響固定穩(wěn)定性[9]；能依據(jù)喙鎖間隙長(zhǎng)度進(jìn)行等長(zhǎng)固定，避免了Endobutton鋼板環(huán)形袢長(zhǎng)度固定不匹配導(dǎo)致的喙鎖間隙過(guò)松過(guò)緊，并聯(lián)合錨釘修補(bǔ)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)。

本次隨訪30例，所有患者切口均I期愈合，肩部外形均正常，無(wú)畸形，無(wú)隧道崩裂，無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)的再脫位，鋼板無(wú)松動(dòng)。根據(jù) Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率100%。筆者認(rèn)為此種改進(jìn)方法不僅具有傳統(tǒng)雙 Endobutton帶袢鋼板技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又改進(jìn)了其不足，從已經(jīng)完成的臨床病例來(lái)看是一種理想的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法。但由于時(shí)間短，樣本量不多，遠(yuǎn)期療效目前還缺乏報(bào)導(dǎo)，如果自身的喙鎖、肩鎖韌帶沒(méi)有愈合，AC Joint Tight Rope鋼板上的5號(hào)FiberWire線能否永久替代而不發(fā)生理化變化，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察和更多病例積累。

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