陳永平

美國著名肝病權(quán)威專家Hans Popper提出：“誰能治愈肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)慢性肝病?！边@個(gè)觀點(diǎn)的提出對(duì)抗肝纖維化防治領(lǐng)域的發(fā)展有重要意義。事實(shí)上，肝纖維化的形成非常復(fù)雜，不僅病因多樣（病毒、酒精及藥物等），而且由于基因和表觀遺傳學(xué)差異，纖維化發(fā)展速度和程度個(gè)體差異明顯。但在臨床上，即使病因去除后，肝纖維化仍在進(jìn)展，甚至有些患者還會(huì)發(fā)展至肝硬化、肝癌。這是一個(gè)值得臨床醫(yī)生和研究者深思的問題。從目前的機(jī)制來看，肝纖維化的形成主要依賴于肌成纖維細(xì)胞（MFB）分泌的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM））增多。肝臟損傷時(shí)，肝星狀細(xì)胞（HSC）受到旁分泌刺激作用（如TGF-等）轉(zhuǎn)化成MFB，合成ECM增加。病因去除后，旁分泌漸漸失去作用，但HSC仍可通過自分泌或是鄰近HSC的旁分泌作用不斷自我激活。近幾年來，上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）在肝纖維化中的研究得到重視。肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞可通過多種信號(hào)途徑（TGF-和 Wnt通路）發(fā)生 EMT，最終也轉(zhuǎn)化為MFB，導(dǎo)致肝纖維化。上述因素形成的“瀑布”樣級(jí)聯(lián)效應(yīng)使ECM增多，促進(jìn)肝纖維化持續(xù)與進(jìn)展。這就可以解釋為什么肝纖維化完全治愈及其困難。我國肝病患者人數(shù)眾多，每年有2%～3%的纖維化患者會(huì)發(fā)展至肝硬化，死于肝硬化肝癌等疾病的人數(shù)高達(dá)15～30萬，約占全球肝病死亡人數(shù)的45%，給人們帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，大力研發(fā)抗肝纖維化的藥物對(duì)于延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化具有重要意義。本文就近幾年肝纖維化治療領(lǐng)域取得的新進(jìn)展作簡要評(píng)述。

1 病因治療

我們?nèi)匀徽J(rèn)為去除病因是肝纖維化最根本的治療方法；但局限于病因治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們需要思考如何在病因控制后抑制纖維化并對(duì)患者進(jìn)行長期管理和監(jiān)測。

（1）慢性乙型肝炎（乙肝）。2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的《慢性乙肝病毒（HBV）感染管理臨床實(shí)踐指南》認(rèn)為慢性乙肝理想的治療終點(diǎn)是“HBsAg消失（有或無抗HBs血清轉(zhuǎn)換）”。然而，中國臺(tái)灣一項(xiàng)長達(dá)15年的隨訪研究結(jié)果顯示，僅有18%的患者能達(dá)到HBsAg消失。目前治療慢性乙肝的核苷類藥物和干擾素均難以將肝內(nèi)cccDNA徹底清除，尤其對(duì)于某些特殊人群（如移植后、腫瘤、白血病甚至是一些HBsAb陽性的患者），在免疫狀態(tài)低下時(shí)，肝內(nèi)cccDNA作為原始膜版仍可通過前基因組（3.5 kb）mRNA逆轉(zhuǎn)錄，重新感染。目前該指南明確推薦以替諾福韋、恩替卡韋為一線，替比夫定、阿德福韋酯等為二線用藥的治療方案。但是慢性乙肝的“臨床治愈”還有很長的路要走。不少研究者正致力尋找新的切入點(diǎn)，包括阻斷肝細(xì)胞膜上的乙肝病毒受體（NTCP）、抑制核內(nèi)cccDNA合成、抑制HBV前基因組（3.5kb）mRNA的逆轉(zhuǎn)錄、抑制HBVDNA與衣殼的組裝和排出以及調(diào)節(jié)宿主免疫等環(huán)節(jié)的研究，希望通過整合這些方法能夠徹底清除病毒。正在研究的新藥包括替諾福韋艾拉酚胺（TAF，核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）、ARC-520（RNAi）、GS-9620 和REP-9AC（針對(duì)宿主免疫）等，其中TAF已通過美國FDA批準(zhǔn)，為慢性乙肝的治療帶來了新的希望。另一方面，慢性乙肝的治療絕對(duì)不能只關(guān)注病毒和肝功能（轉(zhuǎn)氨酶），有無抗纖維化治療帶來的臨床結(jié)局差異極大?？傮w來說，慢性乙肝的治療應(yīng)注重“雙管齊下”（抗病毒+抗纖維化），最后還不能忽視對(duì)患者的長期管理、檢測以及藥物不良反應(yīng)問題。

（2）慢性丙型肝炎（丙肝）。治療丙肝的傳統(tǒng)治療方案（干擾素聯(lián)合利巴韋林）正逐漸被全口服直接抗病毒藥物（DAA）藥物取代，其不良反應(yīng)少、禁忌證少，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）接近100%，使“2030年消滅丙肝”成為可以企及的目標(biāo)。目前已有全基因型覆蓋的DAA藥物正在研發(fā)，這對(duì)于那些缺乏基因檢測條件的基層醫(yī)院具有重要意義。由于 DAA藥物目前在國內(nèi)價(jià)格較高以致許多患者無法負(fù)擔(dān)、丙肝漏診率高，因此治療率低，并且丙肝治愈后大部分患者均遺留纖維化、肝硬化，丙肝治療還面臨諸多挑戰(zhàn)。

（3）脂肪性肝病。由代謝紊亂或酒精引起的脂肪肝正在成為全球最重要的公共健康問題之一，也是2017年美肝國肝病研究學(xué)會(huì)年會(huì)的熱門話題。2017年Hepatology雜志發(fā)表的診療指南指出，目前沒有單一的治療方式可以有效治療或治愈脂肪肝，治療主要目的是改善胰島素抵抗和減輕肝脂肪變性來改善肝纖維化程度。改變生活方式（如戒酒、減肥等）、消除危險(xiǎn)因素是基石，而藥物和外科治療是二線輔助治療方式。新研發(fā)的用于治療NAFLD的藥物作用靶點(diǎn)分別有減少脂質(zhì)形成 [新型過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動(dòng)劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、乙酰輔酶A羧化酶抑制劑和法尼酯X受體配體等]、抑制氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡（凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1）以及抗纖維化（趨化因子受體拮抗劑）。這些藥物用于臨床還為時(shí)過早，但是我們可以充滿期待。

（4）藥物性肝損傷（DILI）。目前臨床上新藥越來越多，DILI的發(fā)生率逐年上升。流行病學(xué)調(diào)查顯示，DILI已在老年人肝損中占比超過40%?？梢餌ILI的包括中藥、抗生素、化療藥、抗甲狀腺藥及抗結(jié)核藥等。由于DILI發(fā)生機(jī)制不同（過敏反應(yīng)、特異質(zhì)性和劑量依賴性），臨床上個(gè)體差異較大。以抗生素和傷骨科用藥最為多見，長期使用引起肝纖維化肝硬化的患者屢見不鮮，因肝功能衰竭帶來的教訓(xùn)也極其深刻。DILI的治療原則是立即停止使用可疑的肝損藥物，結(jié)合保肝以及特異性的解毒藥。最重要的是臨床醫(yī)生要及早判斷是否為DILI，及早停用相關(guān)藥物，避免更嚴(yán)重的臨床后果。

（5）其他。其他引起肝纖維化的病因有免疫、肝靜脈阻塞綜合征（VOD）及血吸蟲等。VOD和血吸蟲病早期治療可將病因徹底去除（介入治療和去蟲治療），一般預(yù)后良好。自身免疫性肝病分型多、治療困難，免疫抑制劑治療不良反應(yīng)多，患者對(duì)傳統(tǒng)的免疫抑制劑治療耐受差，至今仍缺少特異性的藥物，很難將病因徹底去除，大部分患者出現(xiàn)肝纖維化甚至肝硬化，因此抗纖維化治療對(duì)控制疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

2 基因工程疫苗

基因治療是在發(fā)病的分子機(jī)制基礎(chǔ)上干擾或改變某種基因的表達(dá)來達(dá)到治療效果，具有靶向性和特異性。隨著肝纖維化分子機(jī)制的逐漸闡明，使基因治療成為可能。其中TGF-活化HSC導(dǎo)致ECM增多使肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一；基于此，許多研究采用TGF-1反義mRNA、TGF-受體及重組質(zhì)粒等對(duì)TGF-1基因位點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，均能有效抑制肝纖維化。筆者所在團(tuán)隊(duì)將TGF-1抗原表位基因與HBcAg編碼基因融合，并且經(jīng)原核表達(dá)，制備融合蛋白，成功構(gòu)建TGF-1融合疫苗，誘導(dǎo)SD大鼠產(chǎn)生抗TGF-1抗體，干預(yù)肝纖維化進(jìn)程。但是，干預(yù)TGF-對(duì)人體是否有不良影響以及長期使用的安全性還未解決，因此尚未在臨床上開展使用。另外，抑制HSC增殖、誘導(dǎo)HSC凋亡、促進(jìn)ECM降解的有關(guān)分子機(jī)制均可作為基因治療的干預(yù)靶點(diǎn)。這些研究均局限在動(dòng)物模型，其安全性和治療效益仍有待評(píng)估。因此，如何在體內(nèi)開展基因治療以及高靶向性、高效安全的載體將是未來研究的發(fā)展方向。

3 表觀遺傳學(xué)調(diào)控

近年來，表觀遺傳學(xué)改變?cè)诟卫w維化中的影響越來越受到肝病學(xué)專家的關(guān)注，其中非編碼RNAs的差異性表達(dá)、DNA甲基化及組蛋白修飾均可作為影響肝纖維化進(jìn)程的關(guān)鍵因素，在肝纖維化的診治方面發(fā)揮著重要的作用。目前發(fā)現(xiàn)許多miRNA可調(diào)控HSC生物學(xué)行為，從而影響肝纖維化進(jìn)程，如miR-15b/16可使活化的 HSC凋亡率上升；miR-34a/34c與肝纖維化程度呈正相關(guān)。另外在肝纖維化的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)Ras相關(guān)區(qū)域家族1A蛋白（RASSF1A）、PTEN、TGF-1、人蛋白質(zhì)修補(bǔ)同系物1（PTCH1）及PPAR等基因易發(fā)生超甲基化，而hMLH1、MSI、NORE1A則很少發(fā)生甲基化。還有研究發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙?；种苿┛赏ㄟ^抑制TGF-1誘導(dǎo)的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，阻斷TGF-1的自分泌來減輕其誘導(dǎo)的膠原合成，阻止肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展。上述特定基因的表觀遺傳學(xué)改變不僅能作為肝纖維的標(biāo)志物，還可以作為未來藥物的作用新靶點(diǎn)，干預(yù)纖維化進(jìn)程。目前臨床上正在對(duì)一些參與肝纖維化的表觀遺傳機(jī)制的靶點(diǎn)進(jìn)行藥物研發(fā)及驗(yàn)證，如miR-122拮抗劑、組蛋白去乙?；敢种苿┖突罨瘎┑龋荚诖龠M(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)性化診療的發(fā)展。

4 通路和細(xì)胞因子阻斷

多種細(xì)胞、細(xì)胞因子以及各種細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑參與肝纖維化的形成。在各種致病因素的作用下，肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及免疫細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞生成并分泌各種生長因子、炎性因子及蛋白酶類等，激活TGF-信號(hào)通路、NF-B信號(hào)通路及Wnt/-Catenin信號(hào)通路等，最終活化肝星狀細(xì)胞，分泌大量ECM造成肝纖維化、肝硬化。通過對(duì)上述通路和細(xì)胞因子的干預(yù)，臨床可以延緩肝纖維化進(jìn)程。然而，隨著肝纖維化分子機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)肝纖維化各個(gè)信號(hào)通路相互聯(lián)系、相互影響，形成一個(gè)復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)圖。如何精準(zhǔn)調(diào)控肝纖維化信號(hào)通路和細(xì)胞因子抑制肝纖維化發(fā)生發(fā)展仍是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

5 干細(xì)胞移植治療

細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的更新使細(xì)胞移植治療成為可能。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）是一類具有自我復(fù)制能力和多向分化潛能的細(xì)胞，因其來源豐富、免疫原性弱等成為目前的研究熱點(diǎn)。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)2010年開始已利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療終末期肝病患者，并進(jìn)行相應(yīng)的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)其可以調(diào)節(jié)外周血Th17/Treg比例，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，顯著改善肝纖維化。BMSCs治療肝纖維化的可能機(jī)制有：直接分化為肝樣細(xì)胞；表達(dá)各種可溶性因子或通過直接的細(xì)胞-細(xì)胞接觸調(diào)節(jié)免疫；分泌營養(yǎng)因子減少受損組織炎癥，調(diào)節(jié)活化的HSC增殖，減少肝臟中膠原蛋白的合成；抑制氧化應(yīng)激，使ROS產(chǎn)生減少，保護(hù)肝細(xì)胞。目前已有許多臨床研究涉及自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植，取得了令人鼓舞的成效，但仍存在以下重要的難題亟待解決：（1）BMSCs如何進(jìn)入肝臟發(fā)揮作用需要得到標(biāo)準(zhǔn)化，目前研究認(rèn)為BMSC在肝固有動(dòng)脈內(nèi)移植有助于其歸巢到肝臟發(fā)揮作用。（2）BMSCs移植的濃度和次數(shù)；（3）BMSCs如何在體內(nèi)長期存活；（4）如何解決BMSCs潛在的致瘤性。

6 中藥制劑治療

目前國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)以肝纖維化為適應(yīng)證的中藥主要有扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片。國家“十二五”科技重大專項(xiàng)有關(guān)于中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化臨床效果的評(píng)價(jià)研究，建立中醫(yī)藥辯證論治聯(lián)合抗病毒治療阻斷、逆轉(zhuǎn)慢性乙肝相關(guān)肝纖維化的優(yōu)化治療方案，目前也取得了突破進(jìn)展。筆者所在團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)姜黃素衍生物C66可通過調(diào)控CB1和CB2受體，影響炎癥相關(guān)信號(hào)通路，從而改善肝纖維化肝硬化的嚴(yán)重程度，從新的角度解釋了中醫(yī)藥的作用機(jī)制。另外以6種中草藥為原料的中藥灌腸液可顯著改善肝硬化患者腸道菌群，減少內(nèi)毒素入血，緩解肝纖維化程度。將中藥中有效成分提取，并與針對(duì)病因治療的方案結(jié)合，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提高慢性肝病的臨床療效是我們今后要探索的方向。目前，國家“十三五”重大科技專項(xiàng)均有針對(duì)慢性乙肝患者開展中藥物聯(lián)合抗病毒治療研究，由此將為肝纖維化的治療提供更加優(yōu)化的方案。

7 展望

雖然近幾年在肝纖維化的診療方面取得了很大進(jìn)展，包括基礎(chǔ)研究的臨床轉(zhuǎn)化，肝纖維化的早期診斷、無創(chuàng)診斷。但是，仍然缺少行之有效且精準(zhǔn)的肝纖維化阻斷策略。目前抗纖維化治療藥物的研究仍然以針對(duì)病因?yàn)橹?，真正直接干預(yù)纖維化特異性藥物的研發(fā)較少。慢性肝病的雙軌制治療方案（病因治療+特異性抗纖維化治療）是今后可能的發(fā)展方向。我們期待在不久的將來會(huì)有特異性的抗肝纖維化藥上市，以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)肝纖維化的阻斷和逆轉(zhuǎn)。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)