韓亞軍，何曉樂

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種由不同病因引起的心肌舒張及收縮功能障礙臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為乏力、疲勞及呼吸困難等，好發(fā)于老年人，可嚴(yán)重影響患者生命健康［1］。目前，臨床上CHF的主要治療目的是減輕心力衰竭嚴(yán)重程度、抑制心室重構(gòu)，主要抗心力衰竭藥物為β-受體阻滯劑、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。培哚普利屬于長效ACEI，可抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換，改善心肌缺血，延緩心室重構(gòu)?？ňS地洛屬于β-受體阻滯劑，可有效阻滯β1、β2受體，具有抑制交感神經(jīng)活性、減輕心臟負(fù)荷等作用?；谀壳癈HF的主要治療目的，本研究探討了卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療老年CHF的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治的老年CHF患者78例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［2］中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照治療方案將所有患者分為單藥組和聯(lián)合組，每組39例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）心源性休克致心力衰竭者；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病者；（4）對本研究所用藥物過敏或存在禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭治療，包括強(qiáng)心劑、硝酸酯類藥物、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等。單藥組患者給予培哚普利〔上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20093504〕治療，初始劑量2 mg/次、1次/d，若患者病情無變化則增加劑量至4～8 mg/次、1次/d。聯(lián)合組患者在單藥組基礎(chǔ)上給予卡維地洛（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052428）治療，初始劑量3.125 mg/次、2次/d，根據(jù)患者病情每2～4周增加1倍藥物劑量直至37.5 mg/d。兩組患者均持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征明顯減輕，NYHA分級改善2級為顯效；臨床癥狀及體征有所減輕，NYHA分級改善1級為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。（2）比較兩組患者治療前及治療3個月心室重構(gòu)指標(biāo)。采用HP-1000超聲心動儀（美國HP公司生產(chǎn)）檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室后壁厚度（LVPWD）。（3）比較兩組患者治療前及治療3個月心功能指標(biāo)，包括血清腦鈉肽（BNP）水平及6分鐘步行距離（6MWT）、心率（HR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其中LVEF采用雙平面Simpson's法測量，BNP采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測。（4）比較兩組患者治療前及治療3個月血清同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，2 000 r/min離心5 min（離心半徑13.5 cm），分離血清，采用ELISA檢測血清Hcy、hs-CRP水平，全自動化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒均由SIEMENS公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。（5）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 單藥組患者顯效13例（占33.3%），有效15例（占38.5%），無效11例（占28.2%）；聯(lián)合組患者顯效20例（占51.3%），有效16例（占41.0%），無效3例（占7.7%）；聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=2.182，P=0.029）。

2.2 心室重構(gòu)指標(biāo) 治療前兩組患者LVEDD、LVESD及LVPWD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個月聯(lián)合組患者LVEDD、LVESD、LVPWD小于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者血清BNP水平及6MWT、HR、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個月聯(lián)合組患者血清BNP水平及HR低于單藥組，6MWT長于單藥組，LVEF高于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 血清Hcy、hs-CRP水平 治療前兩組患者血清Hcy、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個月聯(lián)合組患者血清Hcy、hs-CRP水平低于單藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（x±s，mm）Table 2 Comparison of index of ventricular remodeling between the two groups before and after treatment

±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（x

表4 兩組患者治療前后血清Hcy、hs-CRP水平比較（x±s）Table 4 Comparison of serum levels of Hcy and hs-CRP between the two groups before and after treatment

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，單藥組患者發(fā)生眩暈1例，惡心嘔吐1例，腹瀉1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%；聯(lián)合組患者發(fā)生眩暈1例，惡心嘔吐2例，腹瀉1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.8%；兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.126，P=0.723）。

3 討論

CHF屬于各種心臟疾病終末階段，病死率較高。近年來，CHF治療模式不斷改善，從以增加心肌收縮力為主到以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活及延緩心室重構(gòu)為主［3-4］。

培哚普利為第三代ACEI，可有效抑制血管緊張素形成，延緩心室重構(gòu)；可通過抑制兒茶酚胺、醛固酮分泌而促進(jìn)前列環(huán)素水平升高，進(jìn)而擴(kuò)張小動靜脈，最終達(dá)到減輕心臟負(fù)荷、改善心室功能的目的；此外，其耐受性較好［5-6］。胡迅建［7］單獨(dú)采用培哚普利治療老年CHF患者，結(jié)果顯示總有效率為75.56%，提示單獨(dú)采用培哚普利治療老年CHF效果欠佳?？ňS地洛屬于β-受體阻滯劑，能有效阻滯β1、β2、α受體，具有抗增殖、抗氧化等作用，其治療CHF的主要機(jī)制如下：（1）通過阻斷β1受體而促使心肌收縮反應(yīng)性增加，從而減少心肌耗能，延緩心功能惡化及心肌重構(gòu)［8］；（2）通過阻斷β2受體而改善心力衰竭癥狀，減輕心力衰竭程度，有助于提高CHF患者生存率；（3）通過阻斷α受體而擴(kuò)張外周血管，減少循環(huán)阻力，進(jìn)而改善血流動力學(xué)［9］。本研究采用卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療老年CHF患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于單藥組，治療3個月LVEDD、LVESD、LVPWD小于單藥組，血清BNP水平及HR低于單藥組，6MWT長于單藥組，LVEF高于單藥組，提示卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療老年CHF患者療效確切，能有效延緩心室重構(gòu)，改善心功能。

Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸。既往研究表明，高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險因素［10-11］。本研究結(jié)果顯示，治療3個月聯(lián)合組患者血清Hcy水平低于對照組，提示卡維地洛聯(lián)合培哚普利能有效降低老年CHF患者血清Hcy水平，進(jìn)而降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。hs-CRP是由肝臟合成的一種全身炎性反應(yīng)急性期非特異性標(biāo)志物。研究表明，老年CHF患者h(yuǎn)s-CRP等促炎性細(xì)胞因子水平與心功能密切相關(guān)，其水平升高可加速CHF發(fā)展［12］。本研究結(jié)果顯示，治療3個月聯(lián)合組患者血清hs-CRP水平低于單藥組，提示卡維地洛聯(lián)合培哚普利能有效減輕老年CHF患者炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，提示卡維地洛聯(lián)合培哚普利未增加老年CHF患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療老年CHF患者臨床療效確切，能有效延緩心室重構(gòu)，改善心功能，降低血清Hcy水平，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，故卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療老年CHF患者的遠(yuǎn)期臨床療效仍需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步探究。