梁宏才，麥國(guó)穎，吳曉菊，黎英賢，趙朋濤，田廣俊 指導(dǎo)：池曉玲

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類(lèi)病證，臨床以腹大脹滿(mǎn)、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征，多見(jiàn)于肝硬化中后期，素來(lái)是中醫(yī)“四大頑癥”之一，其治療難點(diǎn)在于病程久，涉及臟腑多，病理產(chǎn)物多，尤其是兼證、變證多，給臨床辨證造成困擾。臨床所見(jiàn)鼓脹患者，兼證以氣脹、水腫、血證、黃疸、懸飲、神昏、癃閉多見(jiàn)，病情復(fù)雜，往往同時(shí)兼有多證，并且兼證容易相互轉(zhuǎn)化，臨床處理難以把握重點(diǎn)，因而筆者認(rèn)為，兼證多且危重是鼓脹難治的重要因素。

池曉玲教授是廣東省中醫(yī)院肝病科學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省名中醫(yī)，嶺南名醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)肝病有深厚的理論認(rèn)識(shí)，創(chuàng)立并實(shí)施多維立體系列療法體系治療肝病，運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療鼓脹及其兼證有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師池教授，承蒙教導(dǎo)，總結(jié)其治療鼓脹及其兼證的特色集中體現(xiàn)在和、疏、養(yǎng)三個(gè)方面。

1 調(diào)和肝脾腎，重視三焦氣化

首先，“和”的精髓重點(diǎn)體現(xiàn)調(diào)和肝脾腎，池教授把鼓脹的病因病機(jī)歸結(jié)為水裹、氣結(jié)、血瘀三因致病，肝脾腎三臟同病[1～2]，鼓脹兼證繁多，以氣脹、水腫、血證、黃疸、懸飲、神昏及癃閉等多見(jiàn)。池教授認(rèn)為，準(zhǔn)確把握鼓脹及其兼證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，是取得臨床良好療效的重要前提，鼓脹為病，病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇[3]。臨床觀察鼓脹患者，初期幾乎所有病例都出現(xiàn)過(guò)肝郁脾虛的證候，如倦怠乏力、抑郁煩悶、食欲不振等，有的甚至貫穿始終，所以池教授強(qiáng)調(diào)，肝郁脾虛、肝脾俱病是疾病發(fā)生基礎(chǔ)，而久病及腎，損及腎陽(yáng)腎陰，腎與膀胱功能失調(diào)是鼓脹形成的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，正虛與邪實(shí)之間的相互影響，把握相互斗爭(zhēng)是重要脈絡(luò)，正虛責(zé)之肝脾腎三臟，邪實(shí)以水濕、瘀血、痰濁為患，或發(fā)為黃疸、血證、癃閉、肝厥等。治療上，以疏肝健脾為基本法則，立足中焦肝脾，方藥以柴芍六君子湯為底調(diào)和肝脾，時(shí)刻顧護(hù)腎氣，腎氣未衰，以調(diào)動(dòng)腎氣為主，遵內(nèi)經(jīng)“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈腑”，務(wù)必使水道通條，以防己、桂枝助膀胱氣化，腎氣既衰，把握陰陽(yáng)，重在顧護(hù)腎陰，一則久病耗氣傷陰，二則利水傷陰，最忌陰虛鼓脹，一旦有腎陰傷，肝腎同源，肝體不足，肝用愈強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)更復(fù)雜之變證，但有傷陰征象，池教授轉(zhuǎn)以滋水清肝之法，以熟地黃、山萸肉、枸杞子之屬顧護(hù)腎陰。

“和”的第二個(gè)方面，池教授認(rèn)為治療鼓脹需要三焦和順，三焦司決瀆，三焦雍塞是鼓脹的重要病機(jī)，恢復(fù)三焦通暢和順狀態(tài)是重要的治療著力點(diǎn)。三焦氣化不利，可表現(xiàn)為上焦閉塞則汗液不泄，中焦閉塞則水不運(yùn)化，下焦閉塞則水不滲利[4]。如《類(lèi)經(jīng)》云：“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”。在治療中，恢復(fù)三焦的氣化，使之通暢和順，池教授往往上中下三焦分治或同治，在實(shí)際遣方用藥中，三焦分治，以健運(yùn)中焦為核心，脾土最能克水，中焦當(dāng)健脾運(yùn)脾，配合祛濕化濕利水，如前所述，肝郁脾虛是鼓脹發(fā)生發(fā)展的起始環(huán)節(jié)，但貫穿始終，重視脾胃功能，時(shí)刻顧護(hù)中土，處方中習(xí)慣重用白術(shù)、黃芪。池教授認(rèn)為，一方面脾胃乃生化之源，后天之本，健運(yùn)脾胃的生理功能，充養(yǎng)全身，有助緩解肝郁，如四圣心源：“脾升肝也升，故水木不郁”。脾胃運(yùn)化正常，升降有序，有利于肝氣條達(dá)，氣機(jī)疏泄有度，則水液代謝有序；另一方面，健脾藥物大多兼有化濕、滲濕、利水作用，如茯苓、白術(shù)之屬，健脾益氣尤其重用黃芪、黨參、白術(shù)，張錫純提出“黃芪是補(bǔ)肝氣的良藥”，對(duì)于肝郁脾虛患者，池教授擅長(zhǎng)重用黃芪，與黨參、白術(shù)搭配，配合白芍、山藥、甘草等。三焦分治，下焦氣化通暢，則水濕有出路，以補(bǔ)腎益氣助膀胱氣化為宗旨，池教授喜用桂枝，行陽(yáng)以利小便，曹炳章“凡潤(rùn)肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而陽(yáng)和”，少量桂枝溫通經(jīng)脈，助膀胱氣化，與柔肝上品芍藥合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。肺為水之上源，朝百脈，通調(diào)水道，李中梓：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，小便不通”，上焦肺氣當(dāng)宣降有序，氣機(jī)開(kāi)合有度，水道通調(diào)，起提壺揭蓋之功，池教授主張?jiān)诒媲逭撔皩?shí)關(guān)系前提下，或?yàn)a肺利水，或補(bǔ)肺益氣升提等，總體恢復(fù)肺的功能為旨。三焦論治，肝脾肺腎著手，把握氣滯、水停、血瘀三邪，往往取得良好療效。

2 疏養(yǎng)結(jié)合

治療鼓脹，首當(dāng)調(diào)肝，池教授認(rèn)為調(diào)肝離不開(kāi)疏肝、養(yǎng)肝兩個(gè)基本大法，擅長(zhǎng)疏養(yǎng)結(jié)合，肝體陰而用陽(yáng)，疏養(yǎng)結(jié)合是肝的生理特性決定的，肝為陽(yáng)臟，其性疏泄，疏泄有度則順肝氣條達(dá)之性，疏泄無(wú)度則容易變生多病。肝郁日久耗傷肝陰肝血，容易導(dǎo)致肝體不足，同時(shí)，肝氣郁結(jié)或太過(guò)，均橫逆犯脾，脾為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)濕之樞紐，肝木克土，影響脾胃氣機(jī)的升降出入，水谷精微運(yùn)化不利，氣血生化失權(quán)，反過(guò)來(lái)加重肝血虧虛，肝木失于涵養(yǎng)，形成“肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)”這一惡性循環(huán)。

鼓脹病程纏綿，疏養(yǎng)結(jié)合是治療鼓脹的重要方法，如《臨證指南醫(yī)案》指出“治肝之法，無(wú)非治用治本”。池教授指出，應(yīng)用疏肝解郁藥物，宜選輕宣透達(dá)之品，意在順應(yīng)肝的條達(dá)之性，尊木郁達(dá)之之旨，且用藥時(shí)不可一味辛燥疏導(dǎo)，量不宜大，時(shí)間不宜長(zhǎng)，同時(shí)適當(dāng)加入滋柔甘緩之品，以防傷肝體，如臨證常應(yīng)用柴胡劑使肝木條達(dá)，同時(shí)池教授指出，柴胡性溫升散，用量宜小，一般以5 g為宜，一則考慮慢性肝病，需長(zhǎng)期調(diào)護(hù)，防劫傷肝陰；二則鼓脹患者，肝郁久矣，疏導(dǎo)肝氣宜緩圖，如春風(fēng)拂面，忌鎮(zhèn)肝，故柴胡之用量宜小宜輕?！梆B(yǎng)”肝一法，指柔養(yǎng)肝血肝陰。肝病郁久，木失濡潤(rùn)，一方面，肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，補(bǔ)肝需柔潤(rùn)，根據(jù)“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”之原則，喜用芍藥甘草湯，取芍藥、甘草酸甘化陰，直入肝臟，補(bǔ)其虛而制其火，用女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎之陰；另一方面，肝病傷陰最多，尤其在鼓脹，歷來(lái)有“陽(yáng)虛鼓脹易治，陰虛鼓脹難療”之論，善補(bǔ)陰者，必善陰中求陽(yáng)，故在池教授的處方中，往往可見(jiàn)少量的杜仲、桂枝，溫養(yǎng)腎陽(yáng)，且池教授強(qiáng)調(diào)，治療鼓脹，不可獨(dú)見(jiàn)水鼓中焦，而逐水峻猛，或過(guò)度燥濕利水，若肝腎陰虧，按傷寒六經(jīng)辨證，自太陰傳入少陰，往往并發(fā)神昏或癃閉，屆時(shí)但見(jiàn)水消，而病入膏肓爾，不可不忌。

鼓脹兼證尤以血癥最兇，疏養(yǎng)結(jié)合論治，當(dāng)辨別在氣在血，在氣即氣機(jī)失調(diào)，在血是為病之甚，或氣滯血瘀，或濕毒入血耗血?jiǎng)友?，血證當(dāng)是鼓脹病程持久的征兆，胸前脈絡(luò)顯露，或鼻衄齒衄，嘔血黑便等均屬鼓脹血證變證，往往虛實(shí)夾雜，正虛邪戀，池教授在扶正基礎(chǔ)上，視疾病輕重緩急，酌情加以行氣活血之品，所謂“初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血”，葉天士亦曾云：“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，鼓脹患者多有肝絡(luò)瘀阻征象，證見(jiàn)脅痛持續(xù)，有時(shí)撐脹，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦而細(xì)，臨證用莪術(shù)、三棱、延胡索、三七、赤芍等[5]，使活血化瘀而不傷正，并與理氣藥合而為用，使瘀去血行，血?dú)鈼l達(dá)。此外，池教授尤其推崇運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，從氣化學(xué)說(shuō)分析，肝膽互為表里，正如厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火之表里，血癥多見(jiàn)“風(fēng)、火”夾雜為患，血熱則動(dòng)風(fēng)，尤喜用丹參涼血，“血行風(fēng)自滅”，血涼風(fēng)自熄，結(jié)合內(nèi)經(jīng)“六腑以通為用”，遇血熱動(dòng)血之機(jī)，配合梔子、大黃、黃芩等泄少陽(yáng)以救厥陰。

總體而言，在鼓脹論治中，疾病不同的階段、不同的兼證，其側(cè)重點(diǎn)不同，池教授主張先別陰陽(yáng)，再定三焦肝脾腎三臟，辨別寒熱虛實(shí)，區(qū)分氣血濕瘀熱五邪的孰重孰輕，有目的的處理，重點(diǎn)解決主要矛盾，兼顧疾病的發(fā)生發(fā)展情況，把握正虛邪戀，扶正祛邪，疏肝理氣不忘養(yǎng)肝血固肝體，燥濕利水不忘留陰津。

此外，鼓脹為病，病程多纏綿反復(fù)，素來(lái)有“三分治，七分養(yǎng)”一說(shuō)，池教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，患者就診時(shí)間畢竟有限，自我調(diào)護(hù)是更為重要的，在臨床中特意開(kāi)辟慢病管理中心，應(yīng)用慢病管理策略，指導(dǎo)患者正確的認(rèn)識(shí)疾病，規(guī)范服藥，并且教導(dǎo)其自我管理，行生活起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、藥膳食療等，往往可控制鼓脹反復(fù)的誘因，減少鼓脹發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

3 病案舉例

梁某，男，58歲，2016年10月10日初診，因“嗜酒20余年，反復(fù)腹脹肢腫2年余，加重3月”來(lái)診。癥見(jiàn)：乏力，腹脹如鼓，身目黃染，納一般，眠可，小便量少，色黃，大便調(diào)。舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦澀。查體：腹脹如鼓，腹部脈絡(luò)暴露，皮膚可見(jiàn)絲紋狀血痣，手掌赤痕。查肝功：白蛋白(Alb)26 g/L，球蛋白(Glb)46 g/L，總膽紅素(TBil)120 mmol/L，凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)17 s，凝血酶原活動(dòng)度(AT)44%，上腹部CT：肝硬化、脾大、大量腹水。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹(肝郁脾虛，濕瘀熱結(jié))，治以疏肝健脾，行氣利水消脹，擬方蒼牛防己黃芪湯加減，處方：黃芪、仙鶴草各30 g，蒼術(shù)25 g，牛膝、澤蘭、楮實(shí)子、白芍、大腹皮各15 g，防己、黃芩各10 g，炙甘草6 g，柴胡5 g。5劑，每天1劑，水煎服。

10月16日二診：服上藥后腹脹緩解，小便量增多，色黃，納可，白天困頓，寐不安，大便調(diào)。舌暗紅、舌尖芒刺，苔薄黃少津，脈弦細(xì)。前方減防己為5 g，加生地黃20 g、牡丹皮、丹參各15 g以清熱涼血，加鹽山萸肉、山藥各30 g以滋陰，續(xù)服3劑。腹脹進(jìn)一步減輕，夜寐寧。

守上方7劑，患者腹水明顯消退后出院，此后定期門(mén)診隨訪，堅(jiān)持戒酒，隨訪至2018年3月，門(mén)診查腹部彩超提示少量腹水，未見(jiàn)大量腹水反復(fù)。

按：患者病因酒毒傷肝，病機(jī)為肝郁脾虛，濕瘀熱結(jié)，病性屬虛實(shí)夾雜，水濕困阻中焦為其標(biāo)，治濕利小便已成定法，蒼牛防己湯利水療效顯著。然鼓脹一證，最忌傷陰，該患者出現(xiàn)白天困頓，寐不安，舌尖芒刺，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)薄黃少津，脈弦細(xì)，有利水傷陰之象，睡眠節(jié)律顛倒，乃兼有肝性腦病征象。鼓脹一旦傷陰，損及肝臟本體之肝陰肝血，一方面乙癸同源，肝病及腎，傷及腎之真陰，且腎為少陰，上通心竅，易導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神受蒙，并發(fā)肝性腦病一證，一旦傷及真陰，滋陰怕礙濕，利水更傷陰，給接下來(lái)的治療帶來(lái)極大不便。故在疏肝健脾祛濕、利水消腫的原則下，初診酌情去燥濕傷津之屬，加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之品，且患者濕、瘀、熱三邪夾雜為患，又恐耗氣動(dòng)血，變生血證，故二診在初診方基礎(chǔ)上加生地黃、牡丹皮涼血清熱，清補(bǔ)兼施，非先安未受邪之地，后患者腹水平穩(wěn)消退，取得全功。故治療鼓脹，重在準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)并積極防治兼證，方可取得良效。