苗麗麗，嚴瑤琦，胡姣姣，謝志軍

浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053

風濕性心臟病(Rheumatic heart disease，RHD)，簡稱風心病，是風濕性心臟病由A組溶血性鏈球菌入侵人體后累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變的自身免疫性疾病。本病多見于女性，以20～40歲中青年多見。風心病主要以心悸、胸悶、浮腫等癥狀為特點，屬中醫(yī)學心痹范疇[1]。臨床表現(xiàn)主要有心房增大、心室增大、心臟雜音、心功能不全等，心臟瓣膜可出現(xiàn)狹窄和(或)關閉不全，甚至兩個或多個瓣膜合病的聯(lián)合瓣膜病[2]。病理表現(xiàn)為變性滲出期、增生期和瘢痕期，導致瓣膜纖維組織增生，形成局部疤痕灶，并在反復炎癥發(fā)作后留下永久性病變[3]。本病是一種多因素疾病，發(fā)病機理尚未得到全面的闡述。絡病理論的提出和不斷完善，為RHD的診治提供了新的依據(jù)和參考。

1 絡脈結構功能

1.1 支橫交錯，布散全身 經(jīng)脈是直行于人體分肉間的主干，絡脈是經(jīng)脈的分支。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”，指出十二經(jīng)脈分支出的絡脈結構是：十五別絡-浮絡-孫絡，逐層細化。清初喻嘉言《醫(yī)門法律·絡脈論》曰：“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡分支一百八十纏絡，纏絡分支聯(lián)系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏袢。”指出十二經(jīng)脈分支出的絡脈的結構是絡-系絡-纏絡-孫絡，孫絡之間有相互氣血交換的纏袢。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“臟腑隸下之脈”指出亦有絡脈分布于體內(nèi)臟腑，隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡、腦絡、肝絡、腎絡等。吳以嶺[4]按絡脈分布的空間位置，將絡脈分為外(體表陽絡)-中(肌肉經(jīng)脈)-內(nèi)(臟腑陰絡)。

由此可見，絡脈可逐層細化，內(nèi)入臟腑，外達周身，細微的絡脈末端可以相互溝通聯(lián)系，是一個支橫交錯、布散全身的網(wǎng)絡結構。

1.2 運輸氣血，滲灌周身 絡脈由經(jīng)脈分出，分經(jīng)絡之絡和脈絡之絡，經(jīng)絡之絡運行經(jīng)氣，脈絡之絡運行血液?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“經(jīng)絡受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！敝赋霾⌒翱赏ㄟ^經(jīng)絡傳至臟腑，外邪入侵經(jīng)脈后，氣血壅塞不通亦可致病?？梢娊j脈布散內(nèi)外，運行氣血，濡養(yǎng)周身。葉天士曰：“凡經(jīng)脈直行，絡脈橫行，經(jīng)氣注絡，絡氣還經(jīng)，是為常度?！敝赋鼋j脈暢通，就可以按常度，把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑，循環(huán)往復?，F(xiàn)代研究[5]認為，絡脈運行氣血、津血互滲的作用與體內(nèi)微血管系統(tǒng)構成的微循環(huán)功能密切相關，且包括神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能。絡脈外(體表陽絡)-中(肌肉經(jīng)脈)-內(nèi)(臟腑陰絡)分布的空間位置也反映了多種遷延難愈難治性疾病由氣及血，由功能性病變發(fā)展到器質(zhì)性損傷的慢性病理過程。

2 從絡病角度探析RHD病因

2.1 邪襲陽絡，內(nèi)傳陰絡 RHD是由A型溶血性鏈球菌侵入人體，風濕熱活動累及心臟瓣膜而產(chǎn)生。部分RHD患者發(fā)病前有反復鏈球菌扁桃體炎和咽峽炎史，多數(shù)有急性風濕熱病史?！吨胁亟?jīng)·論痹》曰：“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！敝赋霰宰C是由外感邪氣所致。A型溶血性鏈球菌屬風邪范疇[6]，風為陽邪，易襲陽位，絡脈外層體表陽絡最先受邪。臨床最初表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、咽炎等上呼吸道感染癥狀。外邪入里化熱，毒熱蘊結，絡脈瘀阻，津血不化凝滯為痰，痰瘀互結經(jīng)脈，引發(fā)風濕熱關節(jié)炎，病理產(chǎn)物在絡脈中積滯產(chǎn)生皮下結節(jié)。絡脈相傳，內(nèi)傳心絡，陰絡受邪，發(fā)為心痹。《素問·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復感于邪，內(nèi)會于心……所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！敝赋霾【妹}痹可內(nèi)傳于心發(fā)為心痹。RHD的發(fā)病過程符合絡病的傳變規(guī)律，陰絡受邪發(fā)病是基本病理機制。

2.2 內(nèi)傷久病，脈絡失協(xié) 《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”人體氣血調(diào)暢，正氣強盛是抵御外邪的關鍵?！稘健け浴吩疲骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！眱?nèi)傷七情、痰瘀阻滯、飲食起居、外傷、久病皆可損傷絡脈而使氣血津液的運行輸布失常，致使正虛無力抗邪?！端貑枴の迮K生成》曰：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”指出思慮過度耗傷心氣，防御功能減弱，外邪致病后，邪氣趁虛入里而發(fā)心痹。《醫(yī)門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！毙年柼撍o力溫煦，寒邪侵襲而發(fā)胸痹心痛?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》注曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！毙皻忾]阻經(jīng)絡，氣血運行不暢，血脈凝滯，久痛必瘀，久病入絡，久而成痹。由此可見，內(nèi)傷、久病皆可致使氣血失暢，脈絡不協(xié)，這是RHD發(fā)病的重要原因。

3 從絡病角度探析RHD的現(xiàn)代病理特點

3.1 熱毒滯絡，絡氣虛滯是RHD進展的關鍵 《臨證指南醫(yī)案·溫熱》曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆?zhèn)餍陌j中?！敝赋鰷匦坝煽诒峭緩角秩肴梭w，若氣分熱邪不解，則傳入心包。A型鏈球菌通過口鼻侵入人體，產(chǎn)生發(fā)熱及上呼吸道癥狀，素體陽盛或陰虛火旺，邪氣入里化熱，引發(fā)風濕熱活動，熱極動風可伴發(fā)舞蹈癥，火熱成毒，熱毒滯絡，內(nèi)攻于心，累及心臟瓣膜，發(fā)為風濕性心臟炎。

絡氣虛少，氣血滲透無力，肌肉骨骼失去濡養(yǎng)，臨床上RHD患者會出現(xiàn)呼吸不暢、胸悶、乏力等氣虛癥狀。絡氣虛少，機體自穩(wěn)功能紊亂，加之氣絡病變經(jīng)氣的防御能力下降，人體更易受風寒濕邪侵襲，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯脈絡，日久成積。臨床上風濕性炎癥的反復發(fā)作，可導致RHD患者心臟瓣膜交界處粘連融合，瓣膜纖維化、增厚、攣縮畸形。瓣口面積縮小而出現(xiàn)瓣膜狹窄，或瓣口對合受影響而導致瓣膜關閉不全，從而引起血流動力學的改變，繼而心房或(和)心室肥大擴張，最后心力衰竭。

絡氣虛滯引起的脈絡功能失常與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關。宋書凱等[7]認為，血漿內(nèi)皮素(ET)和降鈣素基因肽(CGRP)是反映心力衰竭嚴重程度的有效指標。發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度越嚴重，ET濃度升高越明顯，同時CGRP濃度下降越明顯，ET/CGRP比值顯著下降。陳新顏等[8]運用超聲顯像法評價RHD合并心房纖顫(房顫)患者血管內(nèi)皮功能，證實RHD患者存在外周血管內(nèi)皮功能下降。認為風濕性房顫患者的內(nèi)皮功能障礙可能是血管結構和功能改變的重要初始表現(xiàn)。由此可見，熱毒滯絡促使了RHD的發(fā)病和進展，絡氣虛滯是RHD進展的關鍵因素。

3.2 脈絡瘀阻是RHD發(fā)病關鍵 《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡。”中醫(yī)學認為，氣能生血、行血、攝血，絡體迂曲細小的結構特點使得氣血貫注到絡脈后環(huán)流緩慢。氣虛推動血液在絡中運行無力，則使絡脈易滯易瘀。絡脈氣虛無力運血或絡脈氣滯血行不利，導致臟腑組織血氣供應不足；熱毒滯于脈絡，煎熬津血，脈中血少運行不利，導致痰瘀阻滯絡脈。臨床RHD患者常見胸悶、胸痛、心悸、血栓栓塞的癥狀。心之脈絡瘀阻，心臟失卻濡養(yǎng)而心悸，痰凝血瘀阻滯心絡而胸悶、胸痛、血栓栓塞。絡脈瘀阻，血不循經(jīng)可導致并發(fā)咯血。

氣能生津、行津、布津，絡脈末端是津血互換的場所，氣虛無力推動津液正常的運行；或瘀血阻滯脈絡，津血互換功能障礙，就會產(chǎn)生痰飲和水腫。唐容川《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。臨床上RHD患者可見心包積液，易常合并肺部感染或急性肺水腫，可出現(xiàn)下肢浮腫，嚴重時可有胸腔、腹腔積液表現(xiàn)。因此，脈絡瘀阻是RHD發(fā)病的關鍵。

3.3 絡息成積是主要的病理改變 《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。”指出邪氣入侵人體，久聚絡脈，就會停聚形成積聚。唐容川《血證論·瘀血》曰：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為癥瘕?！敝赋霭Y瘕是由經(jīng)絡臟腑中氣滯、痰凝、血瘀日久結聚而成?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“肝之積，名曰肥氣……心之積，名曰伏梁……”，心絡氣機郁滯，絡脈不能正常輸布氣血津液，從而氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物生產(chǎn)并阻滯絡脈，久則壅塞脈絡而形成伏梁。臨床RHD患者CT、MRI可顯示心房或(和)心室肥厚、瓣膜增生或鈣化。當血液瘀滯日久，血小板就會增快凝聚形成血栓。RHD患者以左房血栓為多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一[9]。因此，絡息成積是主要的病理改變。

4 治法上通絡為用，通補兼施

4.1 祛風濕通絡不容忽視 RHD由風濕熱毒入侵人體，留于關節(jié)，內(nèi)舍于心引發(fā)。因此，風濕痹是引發(fā)和加重RHD的重要因素，所以中醫(yī)在臨床治療時針對原發(fā)病痹證的治療是糾正RHD的重要手段，祛風濕通絡的治法在RHD的治療過程中不容忽視。在風濕性心臟病急性期，熱毒滯絡是主要病機，治療為清熱涼血結合祛風除濕之法。臨床常用藥物為生地黃、牡丹皮、赤芍、金銀花、蒲公英、土茯苓、薏苡仁、防己、獨活、秦艽、威靈仙、苦參、黃連等[10]。生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血，金銀花、蒲公英、土茯苓清熱解毒，薏苡仁、防己、獨活、秦艽、威靈仙祛風濕除痹，苦參、黃連清熱燥濕。諸藥合用，涼血清熱，祛風濕通絡止痹痛。

4.2 化瘀通絡是基本方法 在風心病整個發(fā)病過程中，血瘀可貫穿各個階段，因此，化瘀通絡是基本治療方法。臨床RHD患者心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫暗，或咯血，或肝臟腫大，舌青紫、脈結代或散澀，可用血府逐瘀湯[11]、桃紅飲[12]，桃紅飲方中當歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、川芎化瘀通絡，威靈仙祛風濕通絡止痛。對于遺留下心臟瓣膜病變的患者可加入水蛭、土鱉蟲等蟲類通絡藥，加強化瘀通絡之效。唐容川云：“血積既久亦能化為痰水?！苯j瘀淤阻津液代謝失常，或絡虛無力運行氣血津液，凝結為痰，外滲為飲，此時需化瘀結合化痰或化濕等通絡之法。

4.3 通補兼施是最宜之法 葉天士“大凡絡虛，通補最宜”，素體陰陽或氣血虧虛之人，在治療時應當扶正祛邪，通補兼施，即在通絡祛滯的同時，養(yǎng)陰填精或溫補陽氣或益氣補血。邢子亨認為，在RHD早期治療時，當以補心氣、祛風濕為主法，擬養(yǎng)心湯處方：當歸、炒白芍、枸杞子各15 g，茯苓、龍骨、炒酸棗仁、丹參各20 g，紅花、炙甘草、人參各6 g(或太子參20 g，或北沙參20 g)。方中當歸、炒白芍、人參補益氣血；丹參、紅花活血化瘀；茯苓、炙甘草健脾利濕；枸杞子補腎精；酸棗仁除濕痹、養(yǎng)心安神；龍骨安神定志。諸藥合用補養(yǎng)氣血，活血通絡。RHD慢性期氣陰兩虛證并再次感受風濕熱邪出現(xiàn)急性心臟炎時，可以用生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，加威靈仙、桑寄生、豨薟草、雞血藤等以祛風濕通絡，再加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。

5 結語

RHD屬風濕性免疫疾病范疇，隨著現(xiàn)代科學對RHD認識的深入，人們一直為了尋找更好的治療方法爭取更好的治療效果而努力。西醫(yī)主要以β受體阻滯劑治療，從而降低心肌耗氧，逆轉(zhuǎn)心室重構。筆者認為，RHD的病機可以通過絡病病機進行解釋，其臨床特點也和絡病有著內(nèi)在的密切聯(lián)系，因此，從絡病論治RHD有一定的理論基礎。臨床上可結合熱毒滯絡、絡氣郁滯等不同病理特點辨證治療，從絡論治可為RHD的治療提供新的思路。