仲 珽，季亞男

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室，江蘇 南京 210029）

以醫(yī)療保險費用支付方式改革為切入點是當前深化醫(yī)療體制改革的重要一環(huán)。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療費用也逐年上漲，醫(yī)療保險基金的支付上漲幅度遠高于醫(yī)療保險基金征繳的增長幅度，醫(yī)療保險基金正面臨著必須以較低的籌資水平不斷提高醫(yī)療保障水平，改善民生的嚴峻挑戰(zhàn)。按病種付費是一種以疾病分組和定價為核心的醫(yī)療保險支付方式。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗顯示，按病種付費不僅可以有效控制不合理的醫(yī)療費用增長，還能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率［1］。南京市社保中心醫(yī)保部在住院醫(yī)療費用總額預(yù)付制的支付方式基礎(chǔ)上，篩選論證了13個類別技術(shù)成熟、費用相對較穩(wěn)定的臨床常見病，多發(fā)病，自2015年11月起實行按病種定額付費結(jié)算。此13個類別的病種2014年南京市醫(yī)保基金支付率達到9.48%，占全市醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?.76%。醫(yī)保管理部門旨在通過該結(jié)算方式降低統(tǒng)籌基金的支付壓力和參保人員的費用負擔，同時提高定點醫(yī)療機構(gòu)的控費意識。該結(jié)算方式運行2個月，我院共計參與按病種付費病案511例，超定額指標近40萬元；同時院醫(yī)患溝通辦反饋，因為單病種控費造成病人投訴也有所增加［2］。

1 按病種付費病例費用超支及投訴增加的原因分析

通過梳理參與按病種付費的病例數(shù)據(jù)、住院費用清單；調(diào)閱相關(guān)病案，與涉及按病種付費的手術(shù)（診療）科室不同級別臨床醫(yī)生溝通［3］，尋找造成按病種結(jié)算費用超支的原因，綜合分析如下。

1.1 認識不充分

雖然按病種付費實施后全院進行過統(tǒng)一培訓并轉(zhuǎn)發(fā)過相關(guān)文件，但大多數(shù)臨床醫(yī)生對按病種付費的實施人群、醫(yī)保中心篩選結(jié)算病案的方式仍然比較模糊。

1.2 方案不了解

大多數(shù)臨床醫(yī)生對于按病種付費的核算方式幾乎沒有概念，為了控制住院費用，只要涉及按病種付費的病例無論任何費用類別的病人均不允許其根據(jù)自身經(jīng)濟情況選擇單人間住院或者自主選擇高值耗材；為降低住院費用對于長期服用的慢性病用藥也要求病人自己解決，造成投訴增加。

1.3 治療費用不控制

因按病種付費的病案多為外科手術(shù)和介入診療，住院費用還涉及麻醉科、手術(shù)室、病理科、介入治療等多科室，存在費用超支推卸問題；甚至個別醫(yī)生覺得控費太麻煩，指望其它治療組控制好費用達到全科按病種結(jié)算費用的不超支。

1.4 記錄不完善

部分病案的出院記錄書寫比較簡單，對于病人術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)證或合并證情況簡單的一筆帶過，造成超定額結(jié)算標準1.4倍的病案向醫(yī)保部反饋請求按照嚴重合并證或并發(fā)證退出按病種結(jié)算的意見不被醫(yī)保部認可。

根據(jù)以上分析結(jié)果，我院決定針對原因做好政策宣傳，強化臨床控費意識、從標準治療方案入手，切實做好按病種付費病案的費用控制工作。

2 根據(jù)以上原因針對性制定應(yīng)對措施

2.1 加強政策宣講，明確按病種付費的施行方案

為了保證宣傳效果，根據(jù)每個?？铺攸c整理不同宣傳材料，以講座、溝通交流的方式分科室進行宣傳。明確目前參與按病種付費的結(jié)算人員類別；明確按病種付費的結(jié)算指標中不包含醫(yī)保范圍外費用及范圍內(nèi)超支付上線的自理費用；明確部分手術(shù)使用的部分必要高值耗材如人工晶體、疝氣補片、人工關(guān)節(jié)等不列入按病種付費的結(jié)算指標范圍內(nèi)；每個病種篩選5份有代表性的參與按病種付費病人的出院費用明細清單，通過賬單向各?？婆R床醫(yī)生講解按病種付費的定額計算方式，以及不同手術(shù)方式對應(yīng)不同結(jié)算標準的區(qū)分方式，使臨床醫(yī)生有直觀的認識；明確超過按病種付費結(jié)算標準1.4倍以上有嚴重合并證或并發(fā)證病案的反饋可退出機制，防止遇有嚴重合并證或并發(fā)證病人出現(xiàn)推諉拒收或治療不足的現(xiàn)象。

2.2 規(guī)范收費，防止因收費不規(guī)范造成對應(yīng)手術(shù)方式出錯

由于醫(yī)保系統(tǒng)是以物價編碼在出院病案中篩選出參與按病種付費的病案；以手術(shù)使用必須的高值耗材使用數(shù)量或手術(shù)數(shù)量來確定單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)對應(yīng)不同的病種結(jié)算標準；以是否配有33-1的物價編碼來區(qū)分術(shù)式為開放或腔鏡手術(shù)并配比不同的定額結(jié)算標準［4］。針對以上情況請教物價管理人員，根據(jù)物價管理規(guī)定整理每個病種可能對應(yīng)的物價編碼及手術(shù)名稱，尤其重點關(guān)注同一物價收費編碼對應(yīng)多個手術(shù)名稱發(fā)給相關(guān)?？萍笆中g(shù)室，要求臨床醫(yī)生提交手術(shù)申請時規(guī)范填寫手術(shù)名稱，要求手術(shù)室工作人員遇腔鏡手術(shù)病人規(guī)范收費，防止腔鏡手術(shù)對應(yīng)成開放手術(shù)結(jié)算造成損失。

2.3 仿照臨床路徑模式制定規(guī)范治療方案，嚴防過度醫(yī)療

由相關(guān)手術(shù)或診療科室制定相應(yīng)病種的標準?？圃\療方案［5，6］，麻醉和病理項目由麻醉科主任和病理科主任在聽取?？埔庖姾笾贫ǎ?］。根據(jù)各?？浦贫ǖ臉藴试\療方案轉(zhuǎn)換成電子病歷系統(tǒng)中的標準醫(yī)囑套餐模板，囊括此類病人自入院至出院的基本治療方案?？紤]部分病人因基礎(chǔ)疾病住院期間需要繼續(xù)服用慢性病用藥的因素，在制定?？苹局委煼桨笗r就將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保部規(guī)定的結(jié)算指標的85%以下。在收治疑似參與按病種結(jié)算病人時，院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)將會提示臨床醫(yī)生按照已定基本治療方案開具醫(yī)囑，防止過度治療。此按病種結(jié)算的提示還將隨病人帶入手術(shù)室、病理科等相關(guān)科室。

2.4 保證醫(yī)療安全，明確嚴重合并證和并發(fā)證的反饋方式

復(fù)習近兩年來我院涉及此類病種收費的醫(yī)保病人病案資料，歸納各病種常見的嚴重并發(fā)證和合并證，結(jié)合?？埔庖娬砀鞑》N出現(xiàn)此類嚴重并發(fā)證或合并證的基礎(chǔ)反饋意見，作為向市社保中心醫(yī)保部申請退出按病種結(jié)算的依據(jù)內(nèi)容之一，避免臨床因按病種結(jié)算費用問題造成嚴重合并證或并發(fā)證病人治療不足的醫(yī)療風險。加強病案質(zhì)量管理，對于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提示可能參與按病種付費的病案要求各級醫(yī)生都關(guān)注病案書寫質(zhì)量。臨床醫(yī)生在經(jīng)治過程中遇有出院嚴重合并證或并發(fā)證病人，且院內(nèi)系統(tǒng)提示已超該病種定額結(jié)算標準1.4倍的病案，可在院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)中進行退出按病種付費核算的標識，同時簡要錄入該病人嚴重并發(fā)證或合并證的相關(guān)情況，信息系統(tǒng)將此意見傳至院醫(yī)保辦，作為后期醫(yī)院向醫(yī)保部反饋退出按病種付費的內(nèi)容。此類病案院內(nèi)信息系統(tǒng)將提示上級醫(yī)生重點核查病程記錄及出院小結(jié)是否詳細記錄并發(fā)證或合并證的治療情況。

醫(yī)保部按季度或半年向醫(yī)院反饋參與按病種付費的結(jié)算清單，對于超定額結(jié)算標準1.4倍的費用，醫(yī)保辦根據(jù)院內(nèi)信息系統(tǒng)中臨床醫(yī)生反饋的并發(fā)證或合并證信息，結(jié)合經(jīng)?？拼_認整理的合并證或并發(fā)證基礎(chǔ)內(nèi)容，書寫向醫(yī)保部提出退出按病種付費結(jié)算的反饋意見，同時提交該病案的出院記錄和病案首頁的電子檔。特殊情況的病案仍請專科出具反饋意見。

3 小結(jié)

自2016年以上措施逐漸推行實施后，根據(jù)院醫(yī)患溝通辦公室反饋的情況，由于臨床醫(yī)生不了解按病種結(jié)算規(guī)則拒絕病人根據(jù)自己經(jīng)濟情況選擇晶體、補片等高值耗材類的投訴為0；亦未發(fā)生一例出現(xiàn)并發(fā)證或合并證病案的治療延誤引發(fā)的醫(yī)患糾紛；出現(xiàn)較嚴重合并證和并發(fā)證的病案也沒有一例因病案書寫問題導(dǎo)致退出申請被拒絕。2016年全年我院按病種付費參與病案共計2 711例，總體核算未超醫(yī)保部核定的結(jié)算標準。加強按病種付費病案的費用控制，其目的在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，通過更加規(guī)范合理的治療達到政府相關(guān)部門規(guī)定的定額結(jié)算要求，而非簡單粗暴地減少治療來遏制費用。按病種付費經(jīng)過14個月的平穩(wěn)運行，從全市范圍看此類病種費用得到了有效控制，2017年1月起醫(yī)保部門又新增了25個類別按病種付費的手術(shù)及診療，我院將繼續(xù)在保證治療效果和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上進一步做好按病種付費的醫(yī)療費用控制，同時減輕臨床醫(yī)生的壓力，減少人為因素的干擾。

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