吳植茆，王竹君

（1南京鼓樓醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，江蘇 南京 210008；2南京市中醫(yī)院病案室，江蘇 南京 210001）

如何實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)整合、分析已成為擺在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的難題。醫(yī)療大數(shù)據(jù)理念的提出，為大數(shù)據(jù)環(huán)境下病案管理工作的發(fā)展指明了方向。

1 大數(shù)據(jù)環(huán)境下病案管理SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

（1）大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)是建立健全醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息支持，實(shí)現(xiàn)與臨床數(shù)據(jù)、檢查數(shù)據(jù)、治療數(shù)據(jù)的無(wú)縫鏈接，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互聯(lián)保持了數(shù)據(jù)的原始性，病案管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)深加工，如ICD-10（疾病編碼）、ICD-9-CM-3（手術(shù)編碼）編碼工作時(shí)可直接調(diào)取子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，大幅提高工作效率和正確率。（2）病案電子化進(jìn)程提速，大數(shù)據(jù)發(fā)展理論必將帶來(lái)紙質(zhì)病案和電子病案深化改革，病案統(tǒng)計(jì)人員轉(zhuǎn)而投入精力進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量方面的控制和審核，良性發(fā)展驅(qū)動(dòng)形成。（3）病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)匯總、整理、分析擺脫紙質(zhì)回收整理的傳統(tǒng)過(guò)程，通過(guò)系統(tǒng)間接口，可直接生成和提取相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)人員重點(diǎn)審核和分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。（4）衛(wèi)生行政部門可根據(jù)需要整合匯總各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療質(zhì)量、效率、?？苾?yōu)勢(shì)等，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)反饋內(nèi)容，了解自身綜合定位、?？贫ㄎ磺闆r，為發(fā)展決策提供依據(jù)。

1.2 劣勢(shì)分析

（1）大數(shù)據(jù)匯總和分析的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化，而病案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化有所欠缺，病案中的數(shù)據(jù)項(xiàng)規(guī)定有標(biāo)準(zhǔn)字典，其中最核心的是疾病編碼（ICD-10）和手術(shù)編碼（ICD-9-CM-3），病歷的完成者是臨床醫(yī)師，而臨床醫(yī)師在完成病歷時(shí)未考慮數(shù)據(jù)的可利用性，書(shū)寫病歷時(shí)存在不按照標(biāo)準(zhǔn)填寫、診斷不明確、診斷規(guī)則掌握不透徹等問(wèn)題，病案數(shù)據(jù)通過(guò)系統(tǒng)傳輸?shù)讲“附y(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，造成數(shù)據(jù)的正確率、可利用性較低。（2）相關(guān)病案管理專業(yè)人員缺失，不能夠滿足現(xiàn)代數(shù)據(jù)管理的需求，雖然全國(guó)各地舉辦相關(guān)專題培訓(xùn)，但疾病、手術(shù)編碼涉及臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科，且編碼是一整套系統(tǒng)，每個(gè)章節(jié)均有嚴(yán)格的編碼原則，短時(shí)間內(nèi)全國(guó)編碼專業(yè)水平未發(fā)生本質(zhì)性改變，區(qū)域數(shù)據(jù)匯總和分析尚未實(shí)現(xiàn)，病案數(shù)據(jù)利用度很低。（3）全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息化［1］水平發(fā)展不均衡，與區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入密切相關(guān)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度高，內(nèi)部系統(tǒng)間數(shù)據(jù)基本實(shí)現(xiàn)共享；中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平低，缺少完整信息系統(tǒng)，部分機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)匯總?cè)匀徊捎眉堎|(zhì)收集的辦法，給大數(shù)據(jù)方向的數(shù)據(jù)采集帶來(lái)一定的阻力。

1.3 機(jī)會(huì)分析

“十三五”時(shí)期，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，全面貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕47號(hào)），醫(yī)療大數(shù)據(jù)將得到長(zhǎng)足的發(fā)展。病案數(shù)據(jù)是健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中必不可少的一環(huán)，隨著各省、市級(jí)數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)完成，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者將意識(shí)到病案數(shù)據(jù)的重要性，加大投入、快速發(fā)展必將成為常態(tài)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)一步推進(jìn)DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）協(xié)作工作，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，貫徹落實(shí)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）評(píng)價(jià)與付費(fèi)方式［2］。DRGs的主要數(shù)據(jù)源是病案數(shù)據(jù)，病案大數(shù)據(jù)的質(zhì)量將直接關(guān)系到DRGs的分析結(jié)果。

1.4 威脅分析

（1）數(shù)據(jù)間共享和傳輸，都需要軟件和網(wǎng)絡(luò)的支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)涉及患者隱私，如何確保數(shù)據(jù)在安全的前提下充分利用，是發(fā)展病案大數(shù)據(jù)的前提條件；（2）病案數(shù)據(jù)的管理對(duì)硬件的穩(wěn)定性提出了更高的要求，病案管理學(xué)科發(fā)展驅(qū)動(dòng)了病案管理軟件的發(fā)展，相關(guān)軟件公司如雨后春筍般出現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇硬件時(shí)要以長(zhǎng)時(shí)間、可持續(xù)存儲(chǔ)為基本要求，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)存儲(chǔ)、調(diào)閱；（3）原病案管理工作規(guī)章制度受到挑戰(zhàn)，在數(shù)據(jù)相對(duì)封閉的環(huán)境中，工作人員相關(guān)操作均有嚴(yán)格的工作制度，病案數(shù)據(jù)安全性高，但靈活的大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)開(kāi)放性數(shù)據(jù)口多，制定適合環(huán)境的工作規(guī)章制度勢(shì)在必行。

2 大數(shù)據(jù)環(huán)境下病案管理策略

2.1 建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的病案數(shù)據(jù)

病案大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)和規(guī)范化數(shù)據(jù)，2016年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布了《GB/T 14396-2016疾病分類與代碼》，手術(shù)分類編碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)亦在制定中，其目的就是為后期病案大數(shù)據(jù)管理作準(zhǔn)備，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家要求，盡早熟悉和適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，推行使用標(biāo)準(zhǔn)編碼。

對(duì)于病案中其他數(shù)據(jù)項(xiàng)，國(guó)家在2011年頒布新版病案首頁(yè)時(shí)，同時(shí)發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理部門應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，定期在全院分?？平M織診斷和手術(shù)填寫培訓(xùn)，針對(duì)各臨床?？埔壮霈F(xiàn)問(wèn)題專項(xiàng)培訓(xùn)，養(yǎng)成臨床醫(yī)師診斷和手術(shù)書(shū)寫良好習(xí)慣。

2.2 優(yōu)化病案統(tǒng)計(jì)管理人員結(jié)構(gòu)

合理的病案管理團(tuán)隊(duì)，聘用病案管理專業(yè)人員占比應(yīng)達(dá)到80%，并且需經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)考核；另外聘任15%醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相關(guān)專業(yè)人員，解決日常統(tǒng)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門進(jìn)行數(shù)據(jù)管理；其次可以有5%左右的其他專業(yè)人員，臨床相關(guān)專業(yè)最優(yōu)?？剖覂?nèi)部實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度，工作人員熟悉所有崗位流程，了解數(shù)據(jù)走向，從源頭提高數(shù)據(jù)質(zhì)量［3］。

2.3 完善病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況，選擇合適的病案管理信息系統(tǒng)，通過(guò)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病案管理信息系統(tǒng)與電子病歷、HIS、醫(yī)學(xué)影像、輸血等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，病案管理人員通過(guò)病案管理系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、完善，形成標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)［4，5］。統(tǒng)計(jì)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，形成數(shù)據(jù)報(bào)表，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。衛(wèi)生行政部門通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，接收各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，并實(shí)時(shí)審核，將審核出的問(wèn)題及時(shí)反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)問(wèn)題反饋進(jìn)行核實(shí)、補(bǔ)充、修改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身數(shù)據(jù)的同時(shí)，定位相關(guān)專科診療水平排名。

2.4 構(gòu)建醫(yī)師和病案管理人員溝通橋梁

通過(guò)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)，醫(yī)師充分了解病案填寫對(duì)后期數(shù)據(jù)的影響，病案管理人員充分解讀醫(yī)師填寫的內(nèi)容，構(gòu)建合理的醫(yī)師和病案管理人員溝通模式，從而保證數(shù)據(jù)的原始性，提高數(shù)據(jù)的可利用性。

2.5 完善管理規(guī)范，加強(qiáng)法律監(jiān)管

病案內(nèi)容數(shù)據(jù)化，便捷了醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員，但也提高了數(shù)據(jù)被泄露的可能性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展大數(shù)據(jù)的同時(shí)，要建立健全管理規(guī)范，提高工作人員法律意識(shí)，將管理制度納入崗位責(zé)任和個(gè)人考核中，杜絕一切違反操作規(guī)范的行為。另一方面，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的監(jiān)管，病案修改留痕，對(duì)形成病案數(shù)據(jù)進(jìn)行CA（電子商務(wù)認(rèn)證授權(quán)機(jī)構(gòu)）認(rèn)證［6］，對(duì)私自篡改病案內(nèi)容的行為，追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著手建立自己的醫(yī)療病案數(shù)據(jù)庫(kù)，提高自身病案管理人員專業(yè)水平，加大病案數(shù)據(jù)在醫(yī)療、科研等方面的應(yīng)用，使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)成為醫(yī)院發(fā)展決策的重要組成部分。

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