顏 莉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院靜脈藥物配置中心，重慶400012）

藥物靜脈治療是臨床治療中一個(gè)重要的組成部分，靜脈藥物配置中心（PIVAS）指符合藥物生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）標(biāo)準(zhǔn)，在靜脈藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈藥物配置，給患者提供安全無菌高品質(zhì)的藥液，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[1-3]。有研究指出，臨床合理用藥直接影響醫(yī)院質(zhì)量、患者診療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。兒童作為特殊人群，由于身體各器官發(fā)育不成熟，在用藥過程中要比成人更加謹(jǐn)慎。配置過程中涉及用量小、非整支，分零情況普遍，故在調(diào)配中要做到精細(xì)化、準(zhǔn)確化。本院自2014年2月成立PIVAS以來，對(duì)配置中常見的差錯(cuò)問題進(jìn)行分析并采取一系列的對(duì)策措施處理，建立了一套完整流程與規(guī)章制度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2014年2月成立PIVAS，由藥師、護(hù)理人員及工勤人員組成，比例60∶10∶6，承擔(dān)全院各個(gè)病區(qū)的全部長期、臨時(shí)靜脈用藥配置工作，運(yùn)行良好。配置種類有：抗生素類、普通電解質(zhì)類、靜脈高營養(yǎng)、細(xì)胞毒性類藥物。搜集2016年1—6月出現(xiàn)的內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)的差錯(cuò)現(xiàn)象，其中內(nèi)部差錯(cuò)49例，外部差錯(cuò)12例。對(duì)49例內(nèi)部差錯(cuò)情況進(jìn)行如下分析。

1.2 方法 本科在配置中采取“主、輔”配置的方法。遵循“一對(duì)、二看、三算、四配置、五簽字、六雙復(fù)核”的原則。所謂“一對(duì)”是查對(duì)，查對(duì)藥品和溶媒的數(shù)量、品牌、規(guī)格、配伍禁忌是否正確等；“二看”是觀察掃描儀反應(yīng)，顯示紅燈不配置，綠燈進(jìn)行配置；“三配置”是核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照無菌配置技術(shù)配置藥物；“四簽字”是配置完成后簽上名字與時(shí)間；“五雙復(fù)核”是與同臺(tái)操作人員相互核對(duì)無誤后裝藍(lán)傳出倉內(nèi)?！爸鳌⑤o”配置中主要突出關(guān)注的內(nèi)容有：調(diào)配前（藥品、溶媒名稱、數(shù)量），調(diào)配中（藥品、溶媒名稱、數(shù)量、劑量），調(diào)配后（藥品、劑量、終濃度），以提供給患者正確的靜脈滴注方法、濃度、給藥持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

根據(jù)品管圈質(zhì)量監(jiān)控方法，運(yùn)用魚骨圖從3個(gè)方面進(jìn)行分析：常見為溶媒量錯(cuò)誤、未加有（漏加）或加藥不準(zhǔn)確、錯(cuò)加溶媒或藥物、推針漏液、貼簽及配置給藥途徑錯(cuò)誤。

2.1 人為原因

2.1.1 溶媒量錯(cuò)誤 兒科用藥常有非整瓶整支，易出現(xiàn)多余的溶媒未排，排多或排少的情況。原因分析：核對(duì)馬虎，看錯(cuò)溶媒量；粘貼標(biāo)簽時(shí)溶媒規(guī)格貼錯(cuò)；加藥時(shí)，算錯(cuò)溶媒量，導(dǎo)致所需溶媒量錯(cuò)誤；非整瓶（袋）溶媒抽取液體不準(zhǔn)確。

2.1.2 未加藥物（漏加）或加藥不準(zhǔn)確 常見為成品瓶蓋未去就送往病房，該有顏色的成品無色或顏色不正確。原因分析：配置完成的成品和未配置的溶液混放，導(dǎo)致傳出倉外送入臨床。未嚴(yán)格執(zhí)行成品存放治療車的第1層，未調(diào)配的溶媒放在治療車的第2層和第3層。多組藥同時(shí)加時(shí)導(dǎo)致藥品漏加。錯(cuò)加溶媒或藥物，發(fā)現(xiàn)成品中加藥錯(cuò)誤或溶媒錯(cuò)誤。原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行“一對(duì)、二看、三算、四配置、五簽字、六雙復(fù)核”的操作規(guī)程。相似藥品帖簽，排藥、沖配制度。排藥錯(cuò)誤，調(diào)配或核對(duì)未發(fā)現(xiàn)，尤其是外觀相似，名稱相似，顏色相似的藥品。

2.2 物與法原因

2.2.1 推注泵漏液 兒童為特殊人群，涉及藥品用量小，進(jìn)液總量及輸液速度需嚴(yán)格控制。病情嚴(yán)重、新生兒人群常常使用靜脈推注泵。推注泵漏液常見原因?yàn)椋横橆^及針?biāo)ㄟB接不緊密；配置易產(chǎn)氣的藥品；推泵成品裝籃中過多導(dǎo)致相互擠壓；在人工輸送成品過程中過于顛簸；腸外營養(yǎng)（TPN）1 L或2 L袋卡子未卡、卡不全或開關(guān)閥未關(guān)而導(dǎo)致營養(yǎng)液滲漏；配置藥品過程中反復(fù)穿刺瓶塞。

2.2.2 配置給藥途徑錯(cuò)誤 本院現(xiàn)目前為靜脈滴注及靜脈推注2種給藥途徑。常見原因?yàn)殪o脈推注及靜脈滴注藥物相互配反。

2.2.3 相似藥品未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程查對(duì) 相似藥品（看似、聽似藥品），在排藥或調(diào)配時(shí)未嚴(yán)格操作流程混放，導(dǎo)致調(diào)配錯(cuò)誤。常見藥品為多巴胺與多巴酚丁胺，酚妥拉明與地塞米松，前列地爾干乳劑與炎琥寧0.2 g，維生素C、維生素B6與肌酐，復(fù)合磷酸氫鉀與甲硫氨酸B1注射液等。

2.2.4 復(fù)核查對(duì) 復(fù)核人員在核對(duì)成品藥物時(shí)，未逐項(xiàng)對(duì)照核對(duì)，只看頭不看尾，只看藥品包裝，不查對(duì)藥名等。常見原因：連續(xù)操作時(shí)間長，注意力高度集中，盲目追求速度。

3 討 論

3.1 對(duì)策及措施 （1）仔細(xì)核對(duì)溶媒名稱及量，調(diào)配時(shí)注意力集中，仔細(xì)觀察瓶簽上的提示（下劃線）再根據(jù)抽取溶媒量的多少選擇不同規(guī)格的空針分零。規(guī)定配置后終劑量：固體藥液醫(yī)囑量=溶媒量+藥量（含沖藥溶媒量），則總量等于醫(yī)囑量。液體藥液醫(yī)囑量=溶媒量+藥量（如溶媒量20 mL+藥液水劑量），則總量超過20 mL。（2）按藥品種類配置時(shí)，操作臺(tái)面不能超過五組液體，未調(diào)配與成品藥物嚴(yán)格按照指定位置存放（成品放第1層，未調(diào)配的藥品與溶媒在致治療車第2層和底層）。（3）調(diào)配前嚴(yán)格執(zhí)行“一對(duì)、二看、三算、四配置”的最基本操作規(guī)程。成品核對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“一對(duì)、二看、三掃描”的操作規(guī)程。注意力集中，工作期間不得談?wù)撆c工作無關(guān)的話題。排藥間將同一通用名多種規(guī)格、通用名相同而商品名不同、讀音相近、包裝相近的藥品分開放置。將高危藥品單獨(dú)設(shè)立放置區(qū)域，建立易混淆藥品、高危藥品的警示標(biāo)識(shí)，包括聽似、形似、看似、高危4種標(biāo)識(shí)，置于對(duì)應(yīng)庫位前，對(duì)排藥人員起到直觀的提醒作用；收集易混淆藥品資料公示[5]。（4）推泵漏液，配置前準(zhǔn)備空針，將針頭、針?biāo)ňo密連接；配置完成后的成品均勻放置箱內(nèi)，不能堆積過滿；對(duì)易產(chǎn)氣的藥品，將配置完成后的成品，空針回抽2 mL空氣，并靜止放置一段時(shí)間（約幾分鐘）即可。在配送過程中減少途中顛簸，向其交代。（5）按規(guī)程進(jìn)行單組配置，嚴(yán)禁同時(shí)配置兩組以上的TPN。調(diào)配時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“一對(duì)、二看、三算、四配置”的操作規(guī)程，注意力集中，每加一組在該藥后用“√”做好標(biāo)識(shí)。出倉時(shí)再復(fù)查一遍（顏色、劑量、簽名、有無“√”）。為防止漏液，應(yīng)減少穿刺；可使用連接管或打針頭插入，并按順序依次加入藥液并混勻。（6）配置途徑錯(cuò)誤。對(duì)標(biāo)簽進(jìn)行改進(jìn)，靜脈滴注為大標(biāo)簽，靜脈推注為小標(biāo)簽，標(biāo)簽中重點(diǎn)突出途徑、劑量等并將字體加大加粗，讓配置人員醒目。

3.2 干預(yù)

3.2.1 加強(qiáng)責(zé)任心、加強(qiáng)安全教育 本中心年齡普遍年輕化，平均年齡24.92歲，已育與未育之比為17∶59。在調(diào)配工作中，對(duì)危害性認(rèn)識(shí)不夠深刻，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，缺乏感同身受意識(shí)。思想不集中，易受他人和環(huán)境（噪音）的影響。故需強(qiáng)化科內(nèi)核心精髓，牢記于心，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)及各種安全管理制度，特別是用藥安全管理，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，實(shí)行誰執(zhí)行誰簽字誰負(fù)責(zé)的責(zé)任，追究管理制度，加強(qiáng)臨床隨訪。在藥物配置過程中要集中精神，不能互相談話[6]，撥打或接聽電話。對(duì)患兒多一點(diǎn)愛心，多一點(diǎn)關(guān)心，多一點(diǎn)同情心。工作中充分運(yùn)用科學(xué)的腦、靈巧的手、母親的心，為患兒提高優(yōu)質(zhì)化服務(wù)。

3.2.2 強(qiáng)化操作規(guī)章制度及操作流程 每年制定科內(nèi)操作規(guī)章制度，定期學(xué)習(xí)計(jì)劃并予以字紙考核，以及制定操作流程學(xué)習(xí)計(jì)劃。在PIVAS操作培訓(xùn)中，其要求配置人員在工作過程中按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行配置操作，其中包括“六步”洗手法、穿脫隔離衣、佩戴無菌手套、水平層流臺(tái)及生物安全柜的清潔消毒、無菌操作技術(shù)等，參與調(diào)配的工作人員每半年考核1次，考核通過才能上崗，考核未通過者，繼續(xù)學(xué)習(xí)直到考核通過為止。

3.2.3 注重院感環(huán)節(jié) PIVAS是潔凈的環(huán)境，需加強(qiáng)工作人員無菌管理、加強(qiáng)無菌觀念的宣傳教育，牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒清潔制度。加強(qiáng)對(duì)一次性注射器的管理，使用過后即毀形處理。定期進(jìn)行空氣微粒、浮游微生物監(jiān)測(cè)，定期檢查設(shè)備，保障配置間達(dá)到一定程度的無菌。工作人員留長指甲、涂手指甲油、進(jìn)配置間未行手衛(wèi)生消毒、化妝、佩戴首飾、聊天等都會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入調(diào)配間概率，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管環(huán)節(jié)，不定期檢查。

3.2.4 完善各項(xiàng)查對(duì)制度 參與調(diào)配的工作人員都應(yīng)該嚴(yán)格遵守并實(shí)行雙人復(fù)核制度，操作時(shí)認(rèn)真查對(duì)藥物名稱、劑量、濃度是否相符。建立差錯(cuò)事故登記制度，發(fā)生重大差錯(cuò)事故必須及時(shí)逐級(jí)向上級(jí)報(bào)告。

3.2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)方面的學(xué)習(xí) 本院PIVAS成立的時(shí)間不長，尚存在各方面不同的問題。相關(guān)工作的改進(jìn)應(yīng)從護(hù)士職能和藥學(xué)服務(wù)模式入手，前者的發(fā)展方向是從單純的藥物注射轉(zhuǎn)為藥品調(diào)配，后者的發(fā)展方向則是單純供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)為技術(shù)服務(wù)型，實(shí)現(xiàn)這兩大轉(zhuǎn)變，需要加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)，這已成為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和臨床藥學(xué)發(fā)展共同關(guān)注的內(nèi)容[7]。只有進(jìn)一步提高專業(yè)水平，才能有效減少問題的發(fā)生。因此需要加強(qiáng)工作人員的理論知識(shí)培訓(xùn)工作。

3.2.5.1 加強(qiáng)臨床疾病理論知識(shí)學(xué)習(xí) 制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，規(guī)定每周學(xué)習(xí)1個(gè)疾病知識(shí)。每周工作人員行臨床隨訪；通過對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)，疾病認(rèn)識(shí)，醫(yī)生溝通及患兒的用藥順利進(jìn)行合理安排，以便控制不良反應(yīng)，發(fā)揮藥物最好的療效[8]。

3.2.5.2 科內(nèi)藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn) 全科人員每周參加2次小講課學(xué)習(xí)，每月組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，并針對(duì)近期出現(xiàn)的一些問題（包括內(nèi)差和外差）進(jìn)行分析、改進(jìn)、學(xué)習(xí)并修改完善制度。通過對(duì)PIVAS風(fēng)險(xiǎn)因素的全面分析，查找存在的問題并制訂有針對(duì)性的管理措施，從而減少了差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對(duì)提高工作質(zhì)量、保障輸液安全具有積極意義[9]。在學(xué)習(xí)的過程中進(jìn)行互相交流，利用頭腦風(fēng)暴法，集思共想，以保證各個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，正確無誤。此外，每天對(duì)不同的藥品說明書進(jìn)行解讀學(xué)習(xí)，從而對(duì)藥品的用量、用法、選擇、禁忌證、適應(yīng)證等情況進(jìn)行熟練掌握加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，藥物使用嚴(yán)格遵循藥品說明書[10]。每月考核解讀后的說明書內(nèi)容，每半年對(duì)科內(nèi)理論知識(shí)考核1次。不斷提升PIVAS工作人員的理論知識(shí)水平及安全防范法律意識(shí)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

總之，PIVAS作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院護(hù)理工作中的重要組成部分，其護(hù)理安全性尤為重要[11]。保證輸液質(zhì)量，避免藥物調(diào)配出現(xiàn)差錯(cuò)，是每一位參與醫(yī)療工作的人員需要注意的事情，必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作流程完成。工作人員要樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，減少差錯(cuò)的發(fā)生，建立安全、高效的配置，為臨床科室及患者提供更高質(zhì)量服務(wù)，達(dá)到患兒滿意，臨床滿意。在此過程中必須要進(jìn)行不斷改進(jìn)管理，減少配藥流程中錯(cuò)誤現(xiàn)象，才能有效提高用藥的安全性。

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