李 靜，石安田，周勝君，劉 鵬（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶萬州404020）

口腔臨床實習(xí)教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，學(xué)生通過臨床實習(xí)，不僅是對理論學(xué)習(xí)的印證和檢驗，更重要的是通過參與臨床醫(yī)療實踐，培養(yǎng)科學(xué)的思維、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和獨立的工作能力，在學(xué)習(xí)和服務(wù)中養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為今后從事醫(yī)療工作奠定基礎(chǔ)。但目前臨床實習(xí)狀況不容樂觀，對?？粕侨绱?，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量[1]。

本校是重慶一所開設(shè)口腔專業(yè)的?？圃盒?，由于三峽庫區(qū)地理位置特點，發(fā)展相對滯后，同時，由于缺少足夠合格的口腔醫(yī)療人才，口腔疾患得到及時、有效、規(guī)范的治療率低。柴召午等[2]在重慶萬州三峽庫區(qū)7～9歲移民兒童第一恒磨牙齲病的抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒童的患齲率高，充填率低。

三峽庫區(qū)口腔診療任務(wù)重，而本科生畢業(yè)后大部分考研考博，余下的少部分本科生大多不愿下基層，所以培養(yǎng)一批能持久為三峽庫區(qū)服務(wù)的合格口腔醫(yī)療人才勢在必行。

通過實習(xí)巡查、實習(xí)基地學(xué)生教師座談會、問卷調(diào)查、電話隨訪等信息反饋發(fā)現(xiàn)一些實習(xí)過程中容易出現(xiàn)的問題，現(xiàn)就影響?？粕鷮嵙?xí)質(zhì)量的因素及對策做一研究和探討。

1 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生的道德修養(yǎng)會直接影響到走上工作崗位后醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)作風(fēng)，也會對整個社會的道德環(huán)境和社會穩(wěn)定造成影響。通過加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，培養(yǎng)身心健康、德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)工作者尤為重要。

由于?？粕嫦虻木蜆I(yè)渠道多為口腔診所或民營口腔醫(yī)院，受到利益因素驅(qū)動，難免一時忘記醫(yī)生的本質(zhì)，比如：為了節(jié)約成本，不戴手套，醫(yī)療器械不消毒或消毒不嚴(yán)又重復(fù)使用；拒絕不賺錢的患者；不能站在患者角度考慮優(yōu)化方案，不考慮適應(yīng)證，大量做固定義齒修復(fù)體等。不但違反了醫(yī)療操作規(guī)范，也違背醫(yī)德良心，丟失了醫(yī)生的責(zé)任感和使命感。醫(yī)者仁心，選擇了醫(yī)生職業(yè)，就要擔(dān)當(dāng)醫(yī)生職責(zé)。學(xué)校從學(xué)生進校、實習(xí)乃至就業(yè)均要求學(xué)生牢記醫(yī)生使命：“以患者為中心，急患者所急，想患者所想”，不管身處在大城市高檔口腔醫(yī)院，還是縣城小診所或是社區(qū)服務(wù)中心，均要堅持以患者為中心，通過不斷鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)和加強職業(yè)道德修養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升患者的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)患利益平衡，取得良好的經(jīng)濟效益和社會效益[3]。

2 重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

醫(yī)患溝通是口腔醫(yī)療過程中的一個重要組成部分，也是人際關(guān)系的一門藝術(shù)。醫(yī)患溝通的效果關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系到減少醫(yī)患糾紛的數(shù)量。

然而，隨著衛(wèi)生部為規(guī)范醫(yī)學(xué)教育臨床實踐活動而頒布的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，要求教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)采取有效措施保護醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實踐活動中患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和其他相關(guān)權(quán)益，并且保證醫(yī)療實踐活動中患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。再加上生活水平的提高，患者法律意識增強，對治療要求的提高，對?？茖W(xué)生如何通過有效的醫(yī)患溝通來贏得患者的信賴提出了挑戰(zhàn)。

然而，醫(yī)學(xué)生的溝通技能還尚待提高，在臨床實習(xí)階段加強實習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對營造和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)學(xué)生素質(zhì)有著至關(guān)重要的意義[4]。

專科學(xué)生三年制，理論知識和實踐技能相對本科生要薄弱，學(xué)生初到臨床，膽怯，自信心不足，容易被患者拒絕治療。為加強學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，使學(xué)生能更好滿足臨床實習(xí)需要，采取了如下一系列措施。（1）開展醫(yī)患角色模擬訓(xùn)練。角色扮演教學(xué)法具有提高操作能力、激起換位思考優(yōu)勢，特別是建立關(guān)系能力的提高，適合醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[5]。如在校學(xué)生開展醫(yī)患角色扮演比賽，互相檢查，體會作為醫(yī)患的不同感觸，書寫心得體會，體會如何做合格的患者，如何做優(yōu)秀的醫(yī)生。（2）注重儀容儀表，言談舉止文明，樹立職業(yè)化的醫(yī)者形象給患者依賴感和信任感。（3）學(xué)習(xí)心理學(xué)溝通知識，具備同理心，耐心傾聽患者訴求，急患者之所急，與患者站在平等地位，切忌先入為主，仔細(xì)全面檢查，動作溫柔，細(xì)節(jié)感化人，取得患者的配合。（4）合理處理醫(yī)療行為中矛盾沖突，對于某些刁難的患者，事前說明治療費用、療程、可能不舒服的感受，使患者心里有所準(zhǔn)備，必要時簽署知情同意書。如有沖突發(fā)生，要調(diào)動主觀能動性去解決問題，當(dāng)成一次學(xué)習(xí)機會，不能完全依賴教師處理，若實在不可調(diào)和，再請求教師協(xié)助。（5）自信滿滿接診患者。自信來源于對自己所做的事情胸有成竹，學(xué)生進入科室應(yīng)盡快熟悉科室的規(guī)章制度和工作流程，學(xué)習(xí)溝通技巧。扎實的理論基礎(chǔ)和精湛的臨床操作技能是與患者溝通的前提。學(xué)生應(yīng)該利用各種時間和機會強化自己的專業(yè)理論知識和技能以更快適應(yīng)崗位角色。

3 提升理論聯(lián)系實際的能力

作為三年制的?？粕?，主要是培養(yǎng)面向基層醫(yī)院、口腔診所、口腔民營醫(yī)院的實用型人才。所以注重“三基”訓(xùn)練尤為重要。

“三基”即基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，這是一個醫(yī)生必須熟練掌握的。臨床實習(xí)的最終目的就是要醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)理論知識的指導(dǎo)下掌握基本的臨床技能，在不斷解決問題的過程中鞏固和夯實理論知識。實習(xí)是學(xué)生走出象牙塔，開始融入社會，第一次用理論知識解決實際問題的階段［6］。

但實際情況是，學(xué)生面對患者的時候容易出現(xiàn)手足無措，理論和實踐脫節(jié)，不按規(guī)范操作，出現(xiàn)潛在醫(yī)療風(fēng)險，消毒無菌觀念不嚴(yán)，自我保護意識差，教師說一步做一步，缺乏自我獨立判斷和診療思維。對此，提出如下對策：（1）增加理論實踐一體課和實訓(xùn)課的數(shù)量，增加實訓(xùn)室業(yè)余開放的時間，強化學(xué)生動手能力，并由專業(yè)帶教教師不定期輔導(dǎo)，尤其是口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)的實訓(xùn)項目。（2）目前，學(xué)校配備了口腔醫(yī)學(xué)仿真人頭模實訓(xùn)室、數(shù)字化口腔實訓(xùn)室、口腔醫(yī)學(xué)綜合技能實訓(xùn)室。各種教學(xué)儀器如拔牙模型、麻醉模型、正畸模型、口內(nèi)常見疾病病理模型等，足夠讓學(xué)生實現(xiàn)更好的臨床仿真操作，達到教學(xué)目的。離體牙是實訓(xùn)練習(xí)不可或缺的素材，獲取離體牙的方式主要聯(lián)系教學(xué)醫(yī)院、上一屆學(xué)生實習(xí)過程的收集，并作為作業(yè)上交，還有部分來自學(xué)生見習(xí)所得。（3）組織課外實踐活動，鼓勵學(xué)生利用時間到社區(qū)義診，到附近的診所、醫(yī)院見習(xí)，組織學(xué)生去偏遠(yuǎn)山區(qū)做口腔衛(wèi)生宣教，比如教導(dǎo)正確刷牙、涂氟、窩溝封閉。既做好了公益又提前鍛煉了學(xué)生與患者的溝通能力，同時也是一次課堂知識搬遷應(yīng)用。另外，利用學(xué)校的平臺舉辦學(xué)術(shù)會議和各種學(xué)習(xí)班，讓在校生、實習(xí)生乃至畢業(yè)生接觸學(xué)科前沿理論和最新的技術(shù)。（4）開展病例討論，貫穿階段教學(xué)和臨床實習(xí)中，受農(nóng)曉琳等[7]的教學(xué)方法啟示，碰上疑難病例，不定時從典型真實案例中，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法進行專題教學(xué)，強調(diào)學(xué)生自主預(yù)習(xí)、查詢資料和同學(xué)討論，然后教師組織時間讓學(xué)生講解，并更正答疑[4]。（5）合理安排口腔技能崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)有助于提高見習(xí)醫(yī)學(xué)生診治口腔疾病的實踐技能，為進入臨床實習(xí)和畢業(yè)后工作打下較好的基礎(chǔ)[8]。帶教教師應(yīng)該按照教學(xué)總目標(biāo)、結(jié)合口腔實習(xí)生自身的專業(yè)特點、合理地編排崗前培訓(xùn)內(nèi)容[9］。因此，除口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)常見項目、口腔院感管理、四手操作、無菌操作以外，還邀請具備醫(yī)療法律背景的教師講解口腔醫(yī)療行為中的法律法規(guī)、常見醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理。同時，為了學(xué)生能更好適應(yīng)民營口腔崗位，還安排了民營口腔資深人士講解民營口腔發(fā)展的理念、發(fā)展模式、口腔工作人員應(yīng)具備的素質(zhì)。

4 嚴(yán)格的實習(xí)質(zhì)量監(jiān)控

規(guī)范的實習(xí)保證措施才能有效保證實習(xí)質(zhì)量。為此，對所有的實習(xí)基地采取了如下措施：（1）實習(xí)基地準(zhǔn)入制度。通過實地調(diào)研、考察，從醫(yī)院的規(guī)模、管理水平、師資、病源情況等逐一考核，確定為實習(xí)基地以后，簽訂長期穩(wěn)定的教學(xué)臨床基地協(xié)議書。但也可以根據(jù)實習(xí)基地反饋情況，酌情增減實習(xí)生人數(shù)，以滿足學(xué)生充足的教學(xué)資源。（2）帶教教師的考核。實習(xí)帶教教師要求是中級及以上職稱，有3年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗，同時實行嚴(yán)格的考核制度，要求具有良好的職業(yè)道德和素質(zhì)修養(yǎng)，對本職工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)水平高，熱愛醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，能嚴(yán)格帶教，認(rèn)真履行教師職責(zé)，對優(yōu)秀的帶教教師發(fā)放榮譽證書和適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎勵。不合格者取消資格。（3）入科和出科考核。嚴(yán)格按實習(xí)大綱要求進行入科考核和出科考核，入科考核、摸底考試了解學(xué)生的水平，以便因材施教，對實習(xí)教學(xué)起參考作用；出科考核考查學(xué)生掌握知識、技能的程度，對于不合格者，不能畢業(yè)，直到補考合格發(fā)放畢業(yè)證書。（4）實習(xí)紀(jì)律考勤。由于各種因素，對于部分學(xué)習(xí)興趣滯后，認(rèn)為離開學(xué)校就是脫離管教，不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如無故缺席、違背醫(yī)德、屢次違反醫(yī)療操作規(guī)范、不服從帶教教師管束的學(xué)生，由基地單位說服教育，責(zé)令不改者，上報學(xué)校，由學(xué)校通知家長，并給予嚴(yán)肅處理。

5 利用網(wǎng)絡(luò)平臺，傳播口腔資訊

網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的自主性、多樣性、開放性、交互性，為學(xué)生的學(xué)習(xí)打開了個性化空間，出現(xiàn)了多種網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)模式，激發(fā)了教師對學(xué)習(xí)對象的學(xué)習(xí)引導(dǎo)，提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和課程的實效性[10]。

合理利用微信、QQ發(fā)布各種就業(yè)信息、經(jīng)典病例分析，提供學(xué)生經(jīng)驗交流平臺，上傳執(zhí)業(yè)醫(yī)師模擬考試題庫，教師在線答疑。緩解學(xué)生實習(xí)與就業(yè)及考試的矛盾。

6 小 結(jié)

通過對專科生實習(xí)質(zhì)量存在問題的成因分析，實施相關(guān)對策，明顯提高了口腔?？粕膶嵙?xí)質(zhì)量，提升了口腔醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，學(xué)生更加受用人單位的青睞，為學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的良性發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有助于提高學(xué)校辦學(xué)聲譽，吸引更多優(yōu)秀生源報考口腔專業(yè)，更好地向三峽庫區(qū)輸送優(yōu)秀口腔人才，肩負(fù)起庫區(qū)艱巨的口腔診療任務(wù)。

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