唐金清綜述，張 紅審校（.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，貴州遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563000）

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是多種臨床損傷成分如精神心理、麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)等因素觸發(fā)有害的非特異性全身適應(yīng)綜合征（GAS）。主要表現(xiàn)在術(shù)前情緒緊張、焦慮，術(shù)中心率增快、血壓升高、心肌缺血缺氧和腦血管意外等各器官系統(tǒng)的病理?yè)p傷，從而引起機(jī)體各項(xiàng)代謝變化，導(dǎo)致術(shù)后患者預(yù)后不良、恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。如何調(diào)控體外循環(huán)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，保證圍手術(shù)期患者生命體征和器官功能的穩(wěn)定，一直是廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

1 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制

應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是在機(jī)體受到各類損傷的情況下，包括化學(xué)因素、物理因素、精神心理因素等應(yīng)激源危及機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)和器官健康時(shí)出現(xiàn)的多種影響因子參與的非特異性GAS[1]，主要是通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)中丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）途徑釋放出各種機(jī)體應(yīng)激激素，包括兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素等[2]。輕微、短暫及可被控制的應(yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體對(duì)各種傷害性刺激產(chǎn)生抵抗作用，維持正常的生理環(huán)境和功能狀態(tài)；然而，持續(xù)、強(qiáng)烈且難以控制的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)使機(jī)體陷入明顯的病理狀態(tài)[3]。此時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)不僅不能保護(hù)機(jī)體，還會(huì)損傷各器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性高血糖、應(yīng)激性高血壓等，甚至危及患者生命。一般認(rèn)為，應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制可能主要與傳入神經(jīng)的刺激、細(xì)胞因子等影響因素有關(guān)。

1.1 傳入神經(jīng)刺激 外科手術(shù)的刺激和損傷部位的疼痛刺激主要通過(guò)傳入神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起HPA軸興奮性增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[4]。交感神經(jīng)興奮的傳入是啟動(dòng)和介導(dǎo)內(nèi)分泌反應(yīng)和機(jī)體代謝變化的重要因素，抑制過(guò)度交感神經(jīng)興奮的傳入可有效地減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的代謝紊亂。當(dāng)感覺(jué)神經(jīng)被阻斷時(shí)，機(jī)體應(yīng)激激素水平也發(fā)生相應(yīng)改變，應(yīng)激減弱。

1.2 細(xì)胞因子 細(xì)胞因子是細(xì)胞分泌的能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、介入生理反應(yīng)的小分子蛋白物質(zhì)，通常是機(jī)體受到損害的情況下產(chǎn)生的一類物質(zhì)，具有生物化學(xué)效應(yīng)，主要有免疫性細(xì)胞和非免疫性細(xì)胞。當(dāng)神經(jīng)支配的部位受到創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體則出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，說(shuō)明除傳入神經(jīng)刺激因素外還存在其他應(yīng)激機(jī)制。其中白細(xì)胞介素-1（IL-1）可增加迷走神經(jīng)興奮性，激活腦血管中IL-1受體，從而增加前列腺素的合成，影響HPA軸興奮性。類似的細(xì)胞因子還包括IL-2、IL-6、IL-8，其對(duì)維持和控制應(yīng)激激素的釋放起著不可替代的作用[5]。

2 應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響

機(jī)體時(shí)刻處于各種類型、強(qiáng)度不同的應(yīng)激反應(yīng)中，但機(jī)體能通過(guò)HPA軸調(diào)節(jié)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等水平保護(hù)機(jī)體，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境和抵抗力穩(wěn)定。然而，持續(xù)強(qiáng)烈的應(yīng)激讓機(jī)體長(zhǎng)期高負(fù)荷，成為疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，最終進(jìn)入衰竭狀態(tài)。

2.1 對(duì)心血管的影響 在適當(dāng)?shù)膽?yīng)激強(qiáng)度下產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，有利于心臟心肌收縮力增強(qiáng)、心率加速、心輸出量提高，外周血管收縮程度增加和有效循環(huán)血容量增多，這對(duì)機(jī)體具有一定的保護(hù)作用。若應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，則心肌負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌缺血缺氧、心律失常，甚至心功能衰竭。楊翠燕等[6]研究表明，早期糾正電解質(zhì)紊亂和抗應(yīng)激可降低惡性心律失常和心力衰竭概率，降低病死率。

2.2 對(duì)代謝的影響 應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，激素分解水平升高、合成水平降低，機(jī)體釋放的垂體應(yīng)激激素可最終導(dǎo)致血糖水平升高、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解的高代謝狀態(tài)。研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)激致神經(jīng)內(nèi)分泌增強(qiáng)，導(dǎo)致大量應(yīng)激激素釋放和大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放，破壞外周組織對(duì)胰島素的敏感性，引起胰島素抵抗，產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖，機(jī)體攝取和利用葡萄糖的能力下降[7-8]。細(xì)胞內(nèi)含糖量不足，糖異生增加，脂肪開(kāi)始成為供能物質(zhì)，脂肪氧化不全使得能量浪費(fèi)，產(chǎn)生酮體、酮尿。當(dāng)肌蛋白分解增加時(shí)，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮狀態(tài)與血漿中高胰島素水平共存。

2.3 對(duì)臟器的影響 一定程度的血管收縮，皮膚、胃腸和腎臟的血流減少可維持正常的血流灌注；但持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激時(shí)，機(jī)體中腎臟血管會(huì)持續(xù)呈收縮狀態(tài)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，血肌酐水平增加，導(dǎo)致腎小球和腎小管的缺血壞死，血尿、蛋白尿、尿量減少甚至無(wú)尿的發(fā)生，最終導(dǎo)致腎衰竭、尿毒癥。體外循環(huán)應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)會(huì)增加黏膜細(xì)胞無(wú)氧代謝，使細(xì)胞酸中毒，引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和缺血缺氧等病理改變[9]。

2.4 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 體外循環(huán)后肺臟有損傷，大多數(shù)研究認(rèn)為是全身炎性反應(yīng)和缺血、再灌注損傷等多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果[10]。當(dāng)應(yīng)激發(fā)生時(shí)，機(jī)體能量消耗增加，大量的氧用于補(bǔ)充機(jī)體耗氧狀況，因此會(huì)刺激呼吸頻率和深度，肺血管動(dòng)脈壓升高，引起血中兒茶酚胺水平升高，引起呼吸困難，血氧飽和度下降；當(dāng)應(yīng)激強(qiáng)度持續(xù)增強(qiáng)時(shí)炎癥因子會(huì)產(chǎn)生高血糖和高乳酸，可能引發(fā)全身血液高凝，形成的血凝塊阻塞到肺部微血管，發(fā)生肺栓塞、急性呼吸衰竭窘迫綜合征[11]。一項(xiàng)研究證實(shí)，可以通過(guò)減弱由氧化應(yīng)激引起的肺泡上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)，降低肺組織中活性氧的生成和細(xì)胞色素C的釋放，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)作用[12]。

2.5 全身炎癥反應(yīng)綜合征 過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)各種細(xì)胞因子的釋放，T、B淋巴細(xì)胞促發(fā)各種IL如IL-2、IL-6、IL-8的生成。當(dāng)達(dá)到機(jī)體難以承受強(qiáng)度時(shí)，機(jī)體調(diào)節(jié)失控，持續(xù)不斷的炎癥介質(zhì)不斷釋放入血，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起一系列機(jī)體器官系統(tǒng)的破壞，嚴(yán)重威脅人體的健康。

3 體外循環(huán)與應(yīng)激反應(yīng)

體外循環(huán)是為了解決如何使心臟能正常地搏動(dòng)、手術(shù)視野無(wú)血、不影響其他臟器正常功能而產(chǎn)生的，體外循環(huán)是強(qiáng)有力的刺激因素，血液稀釋、血流動(dòng)力學(xué)劇烈的變動(dòng)、灌注形式的改變、麻醉減淺、低溫和嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重干擾機(jī)體的正常生理功能[13]。凌云志等[14]認(rèn)為，體外循環(huán)建立后，吸入類藥揮發(fā)會(huì)使患者體內(nèi)吸入類藥濃度降低，而靜脈麻醉藥也由于預(yù)沖液稀釋了血液和各種人工管道材料的吸附，導(dǎo)致麻醉深度降低，抑制應(yīng)激程度減輕。ZAH-BOGOVIC等[15]發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)會(huì)破壞血液中血小板，并造成血小板功能下降，形成復(fù)雜的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致肺動(dòng)靜態(tài)順應(yīng)性下降、肺內(nèi)分流增加和低氧血癥等肺損傷。

4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

迄今為止，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，研究人員應(yīng)從患者的生理情況到細(xì)胞、分子水平進(jìn)行深入研究。

4.1 血流動(dòng)力學(xué) 體外循環(huán)類似體外心臟，是將動(dòng)靜脈中血液與體外循環(huán)機(jī)連接后代替心臟的心臟做功的過(guò)程。常用的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)有心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量等，這些容易測(cè)得的指標(biāo)可作為真實(shí)反映機(jī)體應(yīng)激狀況的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。心率可以作為人體基本生命體征情況的指標(biāo)，在血液容量穩(wěn)定、機(jī)體能量代謝平衡的狀況下，心率的變化情況、數(shù)值大小能直接反映心臟功能狀態(tài)和血管神經(jīng)狀況。血壓、平均動(dòng)脈壓能真實(shí)有效反映機(jī)體心排血量的改變情況，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的動(dòng)脈血壓數(shù)值，提高了心血管手術(shù)的安全性和有效性，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)患者生命體征情況具有重要意義[17]。中心靜脈壓（CVP）反映回心血量的多少和心臟泵血功能，但需要注意的是，CVP在手術(shù)過(guò)程中可因更換體位導(dǎo)致血管不同程度受壓而改變。

4.2 應(yīng)激激素 應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)神經(jīng)興奮使垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，腎素血管緊張素-醛固酮功能異?；钴S，分泌大量的皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等，這些物質(zhì)作為腎上腺素分泌的重要物質(zhì)，無(wú)論受到外部、內(nèi)部程度各異的刺激都會(huì)相應(yīng)地快速分泌出濃度不同的各種應(yīng)激激素，對(duì)判斷應(yīng)激對(duì)機(jī)體生理功能的影響具有極其重要的作用。目前明確認(rèn)為，腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)醇對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生具有敏感性和特異性，兒茶酚胺類物質(zhì)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放出內(nèi)皮素等物質(zhì)，使血管收縮、血壓上升，通過(guò)測(cè)定血漿中內(nèi)皮素濃度的變化能反映應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的大小。

4.3 血糖 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生至應(yīng)激激素產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)釋放，使機(jī)體內(nèi)血糖水平升高，這種情況的發(fā)生可能是由于機(jī)體中發(fā)生了胰島素抵抗的現(xiàn)象，使得機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，血液中胰島素濃度下降，反射性地血糖升高[7-8]。TODA等[18]認(rèn)為，過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激因子會(huì)產(chǎn)生高血糖、損傷內(nèi)皮細(xì)胞，這不僅使一氧化碳生成增多導(dǎo)致呼吸功能不全，還會(huì)出現(xiàn)乳酸酸中毒累及腦神經(jīng)細(xì)胞積水、腦損傷和腦水腫，加重機(jī)體損傷狀態(tài)，影響全身情況。應(yīng)激性高血糖通過(guò)無(wú)氧代謝糖酵解產(chǎn)生乳酸增多，使組織缺氧和灌注不良，乳酸是反映組織缺血缺氧、末梢循環(huán)灌注情況的敏感指標(biāo)。

4.4 其他 隨著科技的進(jìn)步，生理學(xué)儀器監(jiān)測(cè)應(yīng)激程度越來(lái)越普遍，常用的有肌電圖、腦電圖、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）等。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位能監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中切皮膚、插氣管導(dǎo)管等傷害性刺激的大小狀況，反映影響人體大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)（脊髓和腦干）的應(yīng)激程度水平范圍，對(duì)臨床中監(jiān)測(cè)麻醉深度、患者對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激情況具有重要意義[19]。胡義鳳等[20]在臨床研究中指出，術(shù)中使用BIS監(jiān)測(cè)患者麻醉深度較常用，監(jiān)護(hù)儀上BIS值的大小不但可以反映術(shù)中患者鎮(zhèn)靜程度，而且可反映患者體內(nèi)的應(yīng)激情況。

5 應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制

應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象的出現(xiàn)是以利弊雙面性存在的，適當(dāng)范圍的應(yīng)激能維持機(jī)體正常的生理環(huán)境且能保護(hù)機(jī)體，超出該范圍的應(yīng)激則導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害。機(jī)體應(yīng)激的最適強(qiáng)度就是保持生命體征平穩(wěn)的關(guān)鍵，但應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制復(fù)雜，影響范圍廣泛，涉及的器官系統(tǒng)較多，應(yīng)激的最適強(qiáng)度難以維持。如何合理控制持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，是圍手術(shù)期患者管理的重點(diǎn)。

5.1 精神心理因素的調(diào)控 術(shù)前患者緊張焦慮的狀況對(duì)應(yīng)激也有影響。蘭靜等[21]研究表明，如果患者全身麻醉術(shù)前存在負(fù)面情緒（害怕、緊張、焦慮），那么產(chǎn)生這種情況的原因主要是害怕手術(shù)造成軀體的創(chuàng)傷與疼痛；擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外及術(shù)中麻醉不當(dāng)；懷疑手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平；害怕手術(shù)失敗或發(fā)生事故；擔(dān)心家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。這一時(shí)期患者情緒波動(dòng)較大，常表現(xiàn)為血壓升高、兒茶酚胺水平升高，引起循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)。麻醉醫(yī)生與護(hù)士積極掌握患者情緒及心理壓力，及時(shí)消除患者疑慮，減輕患者精神壓力、取得患者信任，對(duì)減少術(shù)前應(yīng)激有重要意義。

5.2 麻醉深度與藥物調(diào)控 手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物的劑量來(lái)調(diào)節(jié)麻醉深度是較常見(jiàn)的，比如麻醉深度不夠患者會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉、切口疼痛反射、皺眉、流淚、肢體活動(dòng)等情況，導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行；然而麻醉過(guò)深，會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)等生命體征受到抑制，對(duì)患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)有嚴(yán)重影響[22]。圍手術(shù)期精細(xì)的麻醉深度調(diào)控可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉，讓手術(shù)過(guò)程更為平穩(wěn)，能很好地減少或緩解應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。

常見(jiàn)的阿片類麻醉藥物能有效控制術(shù)中、術(shù)后一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，這種情況產(chǎn)生的主要原因是阿片受體阻斷了外來(lái)神經(jīng)傳入沖動(dòng)和神經(jīng)內(nèi)分泌自主反應(yīng)，引起腎上腺素分泌減少、代謝降低。舒芬太尼常常用于心臟手術(shù)的麻醉，應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，能夠顯著減輕呼吸循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)，對(duì)減輕心臟手術(shù)患者耗氧量、循環(huán)的維持具有重要意義，其中大劑量用藥在降低應(yīng)激反應(yīng)方面更為突出。阿片肽有鈍化疼痛的功能，能通過(guò)減輕生理反應(yīng)下緊張激動(dòng)情緒、減輕感覺(jué)疼痛抑制應(yīng)激[23]。

單純應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥管理麻醉并不能完全防止和降低應(yīng)激反應(yīng)，疼痛情況的發(fā)生和應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生并非完全一致。例如，單純大劑量吸入麻醉藥異氟烷、七氟烷麻醉時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)高水平的血漿兒茶酚胺濃度，但是，腎上腺素能反應(yīng)大小并未減弱。單純應(yīng)用靜脈麻醉藥（芬太尼、舒芬太尼等）也會(huì)出現(xiàn)同樣的情況，同時(shí)大量使用麻醉藥物會(huì)使呼吸循環(huán)功能受到抑制，引起患者呼吸減弱甚至加重心肌缺血缺氧狀況和心搏驟停的危險(xiǎn)性。KALAJDZIJA等[24]研究認(rèn)為，鎮(zhèn)痛性麻醉藥（靜脈、吸入麻醉藥）雖然可以抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦傷害性刺激信號(hào)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)，但僅僅是通過(guò)抑制感覺(jué)（嗅覺(jué)除外）向大腦皮層傳遞的投射信號(hào)，而不能有效地阻斷或減輕手術(shù)區(qū)域疼痛對(duì)交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳遞的傷害性刺激信號(hào)。

5.3 手術(shù)方式的改變 手術(shù)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激，但不同手術(shù)的部位、手術(shù)的大小會(huì)產(chǎn)生不一樣的應(yīng)激反應(yīng)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，應(yīng)激的程度也會(huì)較其他手術(shù)大。在心臟手術(shù)患者麻醉后切開(kāi)皮膚、鋸開(kāi)胸骨及術(shù)者心內(nèi)操作時(shí)均可引起患者發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[1]。胸腔鏡手術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)口小、損傷輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，能降低應(yīng)激的發(fā)生。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展對(duì)減輕患者手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激損傷有較大意義，主要原因是這種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式減輕了神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，降低了患者術(shù)后各種并發(fā)癥。心臟手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的主要來(lái)源是體外循環(huán)，這種非生理狀態(tài)對(duì)機(jī)體的各器官功能產(chǎn)生很大的影響，體外循環(huán)時(shí)去甲腎上腺素和腎上腺素血漿濃度分別增長(zhǎng)，說(shuō)明機(jī)體因體外循環(huán)的強(qiáng)刺激發(fā)生了劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。微創(chuàng)體外循環(huán)（MECC）是近年來(lái)提出的一種新方式，其能改善傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)的缺陷。一項(xiàng)關(guān)于MECC方式和常規(guī)體外循環(huán)下行二尖瓣手術(shù)的研究表明，MECC下體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間更長(zhǎng)，但相比之下，MECC減少了創(chuàng)口大小、降低出血量、增加了恢復(fù)速度、提高切口愈合、減少費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越得到人們的認(rèn)可，安全性更高、可靠性更強(qiáng)[25]。

5.4 非麻醉藥物的調(diào)控 研究表明，許多非麻醉藥物能減輕應(yīng)激反應(yīng)，主要有β受體激動(dòng)劑（艾司洛爾）、非甾體抗炎藥（阿司匹林）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、尼莫地平）、硝酸酯類（硝酸甘油）和α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定和右美托咪定）等[26]。其中右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間相對(duì)較短，可控性好。有研究表明，右美托咪定可以通過(guò)多種途徑對(duì)重要臟器發(fā)揮保護(hù)作用[27]。右美托咪定作用于大腦腦橋藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體（α2-AR），產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠[28-29]。鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制比較復(fù)雜，主要是作用于脊髓的α2-AR[30]。此外，右美托咪定還具有抗交感神經(jīng)的作用，主要是激活了交感神經(jīng)突觸前的α2-AR，引起血管的收縮和舒張，其降低血壓可通過(guò)劑量依賴的方式[31]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的作用有利于圍麻醉期患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)程度。HWANG等[32]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而減少應(yīng)激性的高血糖反應(yīng)。LI等[33]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能抑制圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少血糖、皮質(zhì)醇及細(xì)胞因子的產(chǎn)生。GEZE等[34]的實(shí)驗(yàn)表明，在氣腹前給予右美托咪定可明顯減少肺組織缺血修飾性清蛋白的產(chǎn)生，減少中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減輕因氣腹引起的肺損傷。大量的臨床研究證明，右美托咪定對(duì)器官具有保護(hù)作用。ARSLAN等[35]指出，右美托咪定可通過(guò)降低患者冠狀動(dòng)脈非缺血區(qū)的血液流量再分布和氧的損耗，而有利于缺血性的心臟??；SULAIMAN等[36]發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前的誘導(dǎo)中給予右美托咪定可以有效抑制氣管插管引起的交感反射；金丹等[37]在研究中選取血清皮質(zhì)醇作為反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，證明右美托咪定輔助舒芬太尼鎮(zhèn)痛可減輕體外循環(huán)下心臟瓣膜病置換術(shù)后患者應(yīng)激和炎癥情況，對(duì)患者恢復(fù)有積極作用。目前，一些研究證明，右美托咪定通過(guò)降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)器官有保護(hù)作用[38]。PARK等[39]在小兒心臟手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定使循環(huán)更加穩(wěn)定，可抑制應(yīng)激，其可能機(jī)制是由于激活延髓孤束核中突觸后α2受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)現(xiàn)象降低，交感張力抑制，血漿兒茶酚胺濃度下降，腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素的釋放隨之降低；李曉松等[40]研究證明，右美托咪定連續(xù)輸注能夠緩解小兒先天性心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激激素水平的變化，從而減輕心內(nèi)直視手術(shù)和體外循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)。陳亮等[41]在觀察行開(kāi)放性心臟手術(shù)的小兒患者中，術(shù)中靜脈滴注右美托咪定可改善血流動(dòng)力學(xué)和由手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者生命體征的穩(wěn)定有重要作用。

6 小結(jié)與展望

應(yīng)激的發(fā)生存在于圍手術(shù)期的整個(gè)過(guò)程，嚴(yán)重影響著機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)。適當(dāng)程度的應(yīng)激能夠調(diào)節(jié)GAS的改變，抵抗各種有害刺激，提高機(jī)體的適應(yīng)能力。然而，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)引起的全身應(yīng)激反應(yīng)劇烈程度和持續(xù)時(shí)間相對(duì)于其他手術(shù)強(qiáng)，這種過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)引起一系列病理生理的改變導(dǎo)致的各系統(tǒng)損害，對(duì)于患者恢復(fù)和預(yù)后極為不利。因此，加強(qiáng)體外循環(huán)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，控制各種原因?qū)е碌倪^(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，極大地影響患者術(shù)中生命安全和術(shù)后康復(fù)，重視圍體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響必不可少。

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