李銀玲，吳思思，王炳元（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年消化科，遼寧沈陽110001）

胃食管反流病（GERD）被定義為胃內(nèi)容物反流到食管、口咽、鼻咽、喉或肺內(nèi)所引起的癥狀或并發(fā)癥[1]。GERD癥狀發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度不同程度地影響著患者的生活質(zhì)量。GERD在一般人群中很常見，往往是患者尋求醫(yī)療護(hù)理的常見原因之一。與年輕人相比，老年患者具有更強(qiáng)烈的異常酸接觸時間和高級侵蝕性疾病模式，所以，GERD在老年人中很常見。老年人往往存在多重疾病和多重用藥，導(dǎo)致臨床癥狀的多樣性，所以，對老年GERD患者的診斷、監(jiān)測和治療及其并發(fā)癥判斷等面臨著獨(dú)特的挑戰(zhàn)[2]。

1 流行病學(xué)

GERD是初級保健中最常見的上消化道疾病，是常見的一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，發(fā)病高峰為60～70歲，西方國家GERD占人群的7%～22%，占美國老年人常見病癥的6%～17%[3]，在亞洲國家的發(fā)病率為2.5%～7.1%，呈明顯上升趨勢[4]。一項回顧性橫斷面研究顯示，年齡65歲以上在養(yǎng)老院需要長期護(hù)理的近20 000名居民中發(fā)現(xiàn)了20種最常見的慢性病，GERD位列第6，患病率為23%[5]。胃灼熱（或胃燒灼感）是GERD的常見癥狀，大約50%的美國成年人每月至少有1次，20%每周有1次胃灼熱癥狀，超過1 500萬美國人每天都會出現(xiàn)胃灼熱癥狀[1，3]。隨著年齡的增長，GERD的并發(fā)癥逐漸增多和加重，包括嚴(yán)重的反流性食管炎、消化道狹窄、巴雷特食管和食管癌的傾向[3]。在對大約12 000例反流性食管炎患者進(jìn)行的大型研究中，嚴(yán)重反流性食管炎隨年齡增長而變得更加普遍，從21歲以下患者的12%增加到70歲以上患者的37%[6]。因此，老年GERD患者的流行病學(xué)已在各國受到重視。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

以消化道動力障礙為主的多種潛在因素促進(jìn)、加速了老年人GERD的發(fā)生與發(fā)展。（1）老年患者常伴有食管裂孔疝，破壞了胃食管結(jié)合部的正常解剖關(guān)系，使食管下括約肌（LES）的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞、解剖結(jié)構(gòu)缺陷，His角及膈食管韌帶對LES的外壓作用減弱；（2）老年人因伴有多種慢性疾病，一些藥物（茶堿類、抗膽堿能藥物、鈣拮抗劑、止痛劑、非甾體類抗炎藥等）可刺激消化道黏膜，使LES壓力降低，影響食管蠕動；（3）老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃內(nèi)壓增高，超過LES壓力導(dǎo)致反流發(fā)生；（4）老年人日常生活活動受限似乎也是一個重要的獨(dú)立危險因素，因可降低食管的運(yùn)動（蠕動）和廓清；（5）老年人內(nèi)臟黏膜血管壁增厚、血管變細(xì)，導(dǎo)致血流量減少，食管黏膜的功能作用下降導(dǎo)致上皮增生和修復(fù)能力降低；（6）老年人唾液分泌減少、吞咽功能障礙，導(dǎo)致進(jìn)入食管的堿性唾液和重碳酸鹽減少，使食管清除能力下降；（7）老年人因胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性降低，食管對反流刺激的敏感性下降，增加了老年人GERD的嚴(yán)重程度；（8）隨著骨礦物質(zhì)密度和椎旁肌強(qiáng)度的變化而發(fā)生的體位變化也與老年人GERD發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)[7]。老年人GERD嚴(yán)重程度增加的最終可能原因是隨著時間的推移，食管黏膜在反流物中的暴露時間延長，導(dǎo)致食管黏膜和口咽部的累積酸損傷[2]。

3 臨床表現(xiàn)

年輕人典型的“反酸、胃灼熱”癥狀在老年人中并不多見。每周2次或以上的胃灼熱是GERD的標(biāo)志性癥狀，其特征在于從胃或下胸部向上，朝向頸部、咽喉部和偶爾背部放射的胸骨上“燒灼感”。經(jīng)常發(fā)生在餐后，特別是在進(jìn)食大餐或某些“觸發(fā)食物”后，如辛辣或酸性食物、柑橘類、脂肪、咖啡因和酒精等[8]。酸性液體的反流高度提示GERD，特別是由于仰臥位和彎腰而加重[1]。

年齡較大的患者常常表現(xiàn)為非典型或食管外GERD表現(xiàn)，并且可能導(dǎo)致診斷延遲[9]。非典型癥狀包括消化不良、上腹痛、惡心、腹脹、吞咽困難等，食管外表現(xiàn)包括哮喘、慢性咳嗽和咽喉炎[1]。GERD的非典型癥狀必須與胃相關(guān)疾?。ɡ缦詽儯⑹彻艿母腥拘院瓦\(yùn)動性疾病，以及肝膽疾病相鑒別，還要注意非典型心絞痛、難以治療的肺部疾病、頑固性嘶啞等。GERD可以出現(xiàn)慢性進(jìn)行性吞咽困難，但不會影響液體吞咽，也沒有食欲改變和體重減輕，可以此與食管的惡性腫瘤相鑒別[10]。咽喉痛（吞咽疼痛）可能與嚴(yán)重潰瘍性食管炎有關(guān)。

4 輔助檢查

對于年輕的GERD患者，目前的實踐指南允許因典型癥狀的存在即可推測GERD的診斷，并且推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗性治療，內(nèi)鏡檢查僅用于有報警癥狀、對治療具有抗藥性或存在慢性復(fù)發(fā)癥狀的患者[1]。但是，迄今為止還沒有關(guān)于老年人GERD診斷最佳方法的指南。這些患者可能受益于早期內(nèi)鏡檢查而不是經(jīng)驗性PPI試驗，因為老年患者可能具有模糊或輕度癥狀，盡管存在嚴(yán)重食管炎甚至GERD的并發(fā)癥[10]。具有非典型癥狀，或食管外癥狀，或有GERD病史的老年患者，更應(yīng)該積極進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。早期內(nèi)鏡檢查可以判定反流性食管炎的存在和程度，還能夠更好地定義和發(fā)現(xiàn)GERD并發(fā)癥，特別是食管狹窄、巴雷特食管，以及可能的早期癌癥。同樣重要的是，內(nèi)鏡檢查可以幫助識別和排除GERD不相關(guān)癥狀的病因，降低抗酸分泌治療及其相關(guān)的成本和風(fēng)險。

鋇餐試驗有助于確定口咽性吞咽困難或食管運(yùn)動功能障礙。食管pH和pH阻抗監(jiān)測用于老年受試者的數(shù)據(jù)很少，pH分析的參考值是否適用于老年人群還有待大樣本確認(rèn)，但可用于識別沒有典型反流癥狀，或內(nèi)鏡檢查食管炎陰性的老年患者[11]。使用無線pH膠囊系統(tǒng)延長pH監(jiān)測48、72 h或96 h與24 h導(dǎo)管監(jiān)測相比，可提高反流測試的陽性率[12]。

5 并發(fā)癥

GERD的并發(fā)癥包括糜爛性食管炎、消化性狹窄和巴雷特食管（伴有食管腺癌的相關(guān)風(fēng)險）。有反流的老年患者通常首先出現(xiàn)報警癥狀（例如貧血、吞咽困難、咽痛、嘔吐和不明原因的體重減輕）及由于長期存在的慢性疾病而無典型GERD癥狀，高達(dá)1/3的老年巴雷特食管患者無癥狀[10]。GERD并發(fā)癥的發(fā)生頻率似乎與患者的年齡成正比，60歲以上患者的糜爛性食管炎和巴雷特食管的發(fā)病率（81%）顯著高于年輕患者（47%），所以，早期接受胃腸道內(nèi)鏡檢查的老年患者可能會受益[2]。巴雷特食管的早期診斷和密切監(jiān)測是至關(guān)重要的，因為60歲以上患者食管腺癌發(fā)病率更高，嚴(yán)重的糜爛性食管炎可能會掩蓋巴雷特食管的潛在變化，使內(nèi)窺鏡和病理診斷困難，當(dāng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的食管炎時，組織活檢應(yīng)該推遲，8周的PPI治療后復(fù)查內(nèi)鏡，以排除巴雷特食管[1]，發(fā)育不良和早期惡性腫瘤可能更適合用內(nèi)鏡治療（包括射頻消融和內(nèi)鏡黏膜切除）。

慢性反流性食管炎導(dǎo)致瘢痕形成，最終形成消化道狹窄。盡管在持續(xù)應(yīng)用PPI的患者中狹窄相對不常見，但老年人還是比年輕患者更多見，可能與長期存在無癥狀性GERD有關(guān)[13]。如果沒有明顯的管腔狹窄可能無癥狀，或可能引起吞咽困難。消化道狹窄通常存在于遠(yuǎn)端食管，通常與胃食管連接處相鄰，并且可能接近糜爛性食管炎的區(qū)域。狹窄可以在鋇餐、碘油造影或內(nèi)鏡下確診，具有非典型特征或非典型位置的狹窄應(yīng)進(jìn)行活檢，以排除惡性腫瘤。內(nèi)鏡擴(kuò)張治療為首選。

總之，老年GERD患者常缺乏典型的反流癥狀，可能存在更多的非典型和食管外癥狀及更嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致其診斷和治療通常被延遲，所以，需要在該群體中進(jìn)行更積極的篩查和治療。鋇餐試驗簡單易行，準(zhǔn)確性也較高，但要注意誤吸入氣道，當(dāng)PPI試驗療效不佳時應(yīng)及時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，既可以確診GERD，又可以排除腫瘤，還可以在內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療狹窄。內(nèi)鏡檢查在極高齡患者中的應(yīng)用一定要權(quán)衡利弊。

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