王 蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科，浙江杭州310003）

下消化道出血是屈氏韌帶（Treitz韌帶）以下腸道的急性或慢性出血。由于老年人群腸道腫瘤、結(jié)腸息肉、結(jié)腸憩室、缺血性腸炎、腸道血管病變的發(fā)病率顯著高于青年人群，再者老年患者由于心腦血管疾病，長期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），故老年下消化道出血的發(fā)病率顯著高于其他年齡段人群，70～80歲人群下消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高30～50倍[1]。而且，老年人同時患有多種慢性疾病，老年患者出現(xiàn)下消化道出血的病死率較年輕人明顯升高[2]，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療顯得非常重要。本文將從以下幾個方面詳細(xì)闡述。

1 老年人下消化道出血的病因

急性下消化道出血是指最近3 d發(fā)生于Treitz韌帶以下的消化道出血，可伴生命體征不穩(wěn)定、貧血，失血嚴(yán)重時需輸血治療。慢性下消化道出血是指持續(xù)數(shù)天以上的便血，常呈間歇性慢性出血，表現(xiàn)為大便隱血陽性、黑便、栗色大便或少量肉眼可見的鮮血。老年人下消化道出血前5種病因依次為腸道腫瘤、結(jié)腸息肉、肛周疾?。ò▋?nèi)痔、肛裂和肛管炎等）、憩室病、缺血性結(jié)腸炎[3-4]。

1.1 腸道腫瘤 腸道腫瘤是下消化道出血常見的病因，以結(jié)腸癌最常見。結(jié)腸癌出血晚，出血量少，多伴有腹痛、大便改變、消瘦和貧血等癥狀。以體重減輕或大便性狀改變?yōu)橹饕R床癥狀者應(yīng)警惕結(jié)腸癌的可能。國內(nèi)研究表明，老年下消化道出血患者中結(jié)腸癌的比例高達(dá)37.1%，而且就診時已進(jìn)展至中晚期，往往失去手術(shù)根治切除的機(jī)會[5]。小腸以平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤多見。其他有小腸腺瘤、類癌和黑色素瘤，出血原因是表面黏膜糜爛、壞死累及血管，可表現(xiàn)為隱性或顯性出血。平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往較大，出血和貧血癥狀明顯[6-7]。

1.2 結(jié)腸息肉 以結(jié)腸、直腸為多發(fā)。息肉出血量少，大量血便并不常見[8]。分布部位以直腸、乙狀結(jié)腸多見，病理檢查多為腺瘤性息肉，被認(rèn)為是癌前病變之一。尤其直徑大于2 cm的結(jié)腸腺瘤易于癌變。有研究報道，結(jié)腸癌與息肉二者占老年下消化道出血患者的54%，故早期診斷息肉并及時治療（電凝切、微波或手術(shù)）是預(yù)防結(jié)腸癌的有效方法之一[9]。即使息肉已被切掉，也應(yīng)定期復(fù)查，以早期診斷息肉再復(fù)發(fā)病例。由于老年人中小動脈粥樣硬化，結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血率高于年輕患者，其出血量往往較大[10]。

1.3 肛周疾病 老年人由于腸道蠕動減慢，長期便秘，痔瘡的發(fā)生率明顯升高[11]。主要表現(xiàn)為間歇或少量出血，常在廁紙或大便表面發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液。如老年患者排便時感肛區(qū)劇烈疼痛，便后滴血，需高度警惕肛裂的發(fā)生。

1.4 憩室病 結(jié)腸憩室出血是急性下消化道出血最常見的原因。結(jié)腸憩室患病率隨年齡增長而增加，80歲以上的老年人中2/3有結(jié)腸憩室。5%～50%憩室病可發(fā)生出血[12]，通常是憩室頂部或頸部的動脈出血。臨床多表現(xiàn)為急性、無痛性便血，也可有缺鐵性貧血的表現(xiàn)，服用NSAIDs是憩室出血的常見誘因。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，50%～60%憩室出血來自左半結(jié)腸，而選擇性動脈造影發(fā)現(xiàn)50%～90%憩室出血來自右半結(jié)腸。多數(shù)憩室出血可自行停止，有報道再出血發(fā)生率為14%～38%[13]。因出血通常自行停止，所以，診斷多屬推測性或排除性。

1.5 缺血性結(jié)腸炎 缺血性結(jié)腸炎是引起老年人下消化道出血的特有原因，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，動脈硬化和腹內(nèi)壓升高（便秘、腹瀉）等是其發(fā)病的主要原因，以腹痛和血便為主要癥狀[1]。其發(fā)病機(jī)制是由于結(jié)腸供血不足產(chǎn)生缺血性疼痛，造成腸黏膜的缺血性損傷，腹痛是其最主要的癥狀，常急性發(fā)作，呈絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，伴隨腹痛常有排便緊迫感，后出現(xiàn)腹瀉和血便，血便量一般。因此，對于出現(xiàn)急性腹痛、血便的老年患者要考慮缺血性結(jié)腸炎的診斷。由于結(jié)腸脾曲至乙狀結(jié)腸是腸系膜上、下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交界處，血管發(fā)育不良，狹窄易缺血，且與小腸動脈吻合支少。左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供血，其與腹主動脈呈銳角，也影響血液灌注，因而病變多在左半結(jié)腸。有研究報道，缺血性腸炎患者的平均年齡為65歲，女性明顯多于男性[14]。腹痛、便血和腹瀉是缺血性結(jié)腸炎的主要臨床癥狀。腹痛程度輕重不一，往往表現(xiàn)為劇烈腹痛，也可呈鈍痛、隱痛，多為一過性，少為持續(xù)性疼痛，且腹痛部位不確定，缺乏特異性，左下腹和臍周痛多見，也可表現(xiàn)為右下腹、上腹和全腹痛。便血形式多種多樣，以鮮血便為主，其次為暗紅色血便、血水便和膿血便，未見黑便。缺血性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下特點(diǎn)是病變腸管呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚，活檢后出血少，縱行潰瘍多沿腸系膜分布。活檢組織病理學(xué)檢查均可見淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著，這一特點(diǎn)可與其他疾病鑒別。BRANDT等[15]研究表明，缺血性結(jié)腸炎患者大多數(shù)伴有可能相關(guān)的基礎(chǔ)疾病。而且冠心病及終末期腎病患者更易發(fā)生右半結(jié)腸的缺血性病變。

1.6 感染性腸道疾病 感染性腸道疾病是引起老年人下消化道出血的另一種較為常見的病因，主要包括急性壞死性小腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、傷寒、結(jié)核、痢疾等疾病。臨床上多有發(fā)熱、腹瀉、腹痛等癥狀，此類疾病發(fā)病過程較急，但構(gòu)成生命危險的大出血較為少見[16]。

1.7 腸道血管畸形 腸道血管畸形也是導(dǎo)致老年人急性下消化道出血的主要原因，臨床表現(xiàn)為間歇、反復(fù)發(fā)作黑便，暗紅色或果醬樣便，或鮮紅色血便。其機(jī)制可能是腸道黏膜下靜脈血流受阻而擴(kuò)張、迂曲，致使黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致微小靜脈直接與小動脈連通，侵及黏膜后潰破出血。有研究表明，老年腸道血管畸形患者高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率明顯高于非老年患者，提示高血壓、冠心病、糖尿病可能是腸道血管畸形引起老年急性消化道出血的危險因素[17]。由于老年患者血管彈性減弱、內(nèi)膜增厚、彈性纖維斷裂等，使血管易破裂且出血量大，老年患者出血以涌血為主，且大出血比例也較高，而非老年患者則以滲血為主。病灶主要分布于升結(jié)腸、回盲部及直腸、乙狀結(jié)腸，其原因可能是升結(jié)腸、盲腸、直腸、乙狀結(jié)腸的腸腔直徑較大，在相同的腸腔壓力下，腸腔較大的部位腸壁張力最強(qiáng)，容易受影響。同時，也有研究者發(fā)現(xiàn)，腸道血管畸形在主動脈瓣狹窄、腎衰竭、肝硬化和其他一些心肺疾病患者中的發(fā)病率明顯升高[18]。

1.8 NSAIDs 隨著我國老齡人口數(shù)量的增多，導(dǎo)致老年人群發(fā)生心腦血管疾病的比例呈逐年上升趨勢?？寡“逅幬锸侵委熜哪X血管疾病的常用藥物，其藥理機(jī)制是能減弱血小板聚集，進(jìn)而減少血栓的出現(xiàn)，避免心腦血管事件的發(fā)生[19]。但用藥過程中研究者們發(fā)現(xiàn)，NSAIDs不僅可以引發(fā)上消化道出血，而且也是下消化道出血的危險因素[20]。NSAIDs可增加腸道憩室出血的風(fēng)險。NSAIDs相關(guān)結(jié)腸病已引起研究者們的關(guān)注，可表現(xiàn)為結(jié)腸炎、結(jié)腸潰瘍、結(jié)腸出血、慢性失血引起的缺鐵性貧血、腸穿孔和腸狹窄。同時，NSAIDs也可能加重炎癥性腸病的病情[21]。

2 老年人下消化道出血的危險因素

研究表明，隨著年齡的增長，老年人下消化道出血的發(fā)病率明顯增加，特別是患有冠心病、缺血性腦血管病需長期服用抗血小板藥物的老年患者，下消化道出血的發(fā)病率明顯高于無基礎(chǔ)疾病的老年患者[22]。老年人腸道息肉電切術(shù)后下消化道出血的發(fā)病率高于年輕患者，因此，加強(qiáng)老年患者腸道息肉電切術(shù)后的護(hù)理顯得尤為重要。對于慢性隱匿性貧血和（或）進(jìn)行性體重下降的老年患者，須高度警惕腸道腫瘤的發(fā)生。對于餐后腹痛，空腹緩解，進(jìn)行性貧血的患者，一定不能排除缺血性腸炎的可能，可行腹部血管彩色多普勒超聲和CT血管造影協(xié)助診斷。對于老年人不明原因下消化道出血，可采用膠囊內(nèi)鏡檢查，有可能發(fā)現(xiàn)小腸糜爛、潰瘍性病變、小腸息肉樣病變、小腸血管發(fā)育不良和（或）小腸腫瘤。

綜上所述，隨著人民生活水平的提高，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，早期識別老年人下消化道出血的風(fēng)險因素，可以明顯降低老年人下消化道出血病死率，延長壽命。

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