沈 瑞，通信作者：郝建飛

(山西省孝義市中醫(yī)院，山西 呂梁032300)

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，中醫(yī)學稱之為“肛漏”，是肛腸科較為常見疾病之一，多數患者為非特異性肛瘺，如肛門周圍膿腫破潰后引發(fā)的肛瘺患者，部分患者為特異性感染肛瘺，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腫瘤繼發(fā)肛腸感染破潰及結核疾病患者并發(fā)肛瘺；其病理結構一般由外口、瘺管及原發(fā)性內口組成，但部分患者僅有內口與瘺管或外口與瘺管。據流行病學調查[1]，國外肛瘺的發(fā)病率為肛腸疾病的8%～25%；而中國肛瘺的發(fā)生率相對較低，為1.67%～3.60%；好發(fā)于青壯年人群，且男性明顯高于女性。目前，臨床醫(yī)學對于肛瘺的病因及發(fā)病機制尚不十分明確，有學者認為可能與患者的生活及飲食習慣有密切聯系[2]。由于肛瘺發(fā)病后不能自愈，且病情遷延日久難愈，對肛瘺患者日常生活造成了嚴重影響。臨床中對肛瘺疾病尚無療效確切的藥物保守治療方法，外科手術仍是治愈肛瘺的唯一方法。然而肛瘺的病理分型較多，且手術方法眾多，若肛瘺患者的手術方案選擇不當，不僅會導致肛瘺久治不愈，還可能出現肛門畸形、肛門失禁等術后并發(fā)癥[3]。因此，針對不同肛瘺患者選用適合其病理性質的手術治療方法尤為重要。本研究通過對66例低位單純性肛瘺患者分別給予不同術式進行治療，探討低位單純性肛瘺最適宜的手術方法，以提高臨床療效及減少患者痛苦，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月山西省孝義市中醫(yī)院肛腸科收治的低位單純性肛瘺患者66例作為研究對象，以隨機數字法均分為肛瘺切開組和肛瘺切除組，每組33例。肛瘺切開組男23例，女10例；年齡21～63歲，平均(38.8±11.7)歲；病程6～18個月，平均(11.3±4.8)個月。肛瘺切除組男25例，女8例；年齡23～65歲，平均(39.6±12.4)歲；病程6～15個月，平均(10.9±4.1)個月。兩組患者基線資料比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。同時，本研究取得倫理委員會同意，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①所有患者均符合2002年中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會討論通過的肛瘺診斷標準[4]。②首次治療，年齡16～65歲，性別不限；③低位單純性肛瘺：內口在肛門隱窩，僅有一個管道并無分支瘺管，且位于外括約肌深層以下；④肛瘺管道條索清晰明確；⑤無肛門形態(tài)與功能異常，有手術指征，無手術和麻醉禁忌證；⑥無心血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病[5]。

1.3 排除標準 ①急性肛周膿腫或炎癥期肛瘺，特異性肛瘺；②合并肛門直腸腫瘤、結腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾??；③過敏體質及瘢痕體質；④妊娠和哺乳期女性[6]。

2 治療方法

本研究所有患者均由同一組手術醫(yī)生及護理團隊進行，術前準備充分后，骶部硬膜外阻滯麻醉后取患者截石位常規(guī)消毒后進行手術。

2.1 肛瘺切開組 先以探針或亞甲藍試驗檢查瘺管的走向及深度，再采用有槽探針由瘺管外口探入，從內口穿出，使用電刀切對瘺管進行全層切開；若有槽探針在探入過程中遇明顯阻力，切勿強行探入，此時應采用電切刀沿有槽探針探入方向對被覆皮膚、皮下組織及部分瘺管進行切開，再逐步探入至瘺管內口；待瘺管完全切開后，刮除瘺管壁壞死和肉芽組織，如有必要可切除部分周圍瘢痕組織，止血清創(chuàng)完畢后以無菌紗布進行填塞。術后24 h內控制排便，每日坐浴并采用優(yōu)可適清洗手術創(chuàng)面，定期換藥并保持創(chuàng)面清潔及盡可能的干燥，術后預防性抗感染給藥3～5 d。

2.2 肛瘺切除術組 前期步驟同肛瘺切開組，待瘺管完全切開后，應用電刀切除全部瘺管壁、內口及瘺管周圍瘢痕組織，內口黏膜縫合，止血清創(chuàng)完畢后以無菌紗布進行填塞；術后護理同肛瘺切開組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后疼痛程度、疼痛持續(xù)時間，記錄術后肛門功能、創(chuàng)面愈合時間，比較兩組患者手術治愈效果，隨訪1～6個月后比較其疾病復發(fā)情況。

3.2 療效評定標準 臨床療效評價分為3級。痊愈：即癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合；顯效：即癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：即癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈。采用數字疼痛評分法(NPRS)評價疼痛程度，分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。采用國際 Wexner評分評價肛門功能，總分20分，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分別于術前和創(chuàng)面愈合后進行評分。

3.3 統(tǒng)計學方法 應用SAS 9.1統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用例或百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)手術時間及術中出血量比較 經觀察發(fā)現，肛瘺切開組患者的平均手術時間短于肛瘺切除組，術中出血量少于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組低位單純性肛瘺患者手術時間及術中出血量比較(x±s)

(2)術后1、3 d疼痛程度評分及疼痛持續(xù)時間比較肛瘺切開組患者術后1、3 d疼痛程度評分均顯著低于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肛瘺切開組術后疼痛持續(xù)時間亦顯著短于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組低位單純性肛瘺患者疼痛程度及疼痛持續(xù)時間比較(x±s)

(3)術后創(chuàng)面愈合時間、肛門功能比較 經分析發(fā)現，肛瘺切開組術后創(chuàng)面愈合時間明顯短于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肛門功能評分優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組低位單純性肛瘺患者術后肛門功能及創(chuàng)面愈合時間比較(x±s)

(4)臨床療效比較 肛瘺切開組臨床治愈率為90.91%，肛瘺切除組臨床治愈率為96.97%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組低位單純性肛瘺患者臨床療效比較[例(%)]

(5)復發(fā)率比較 術后1～6個月后隨訪結果顯示，肛瘺切開組患者肛瘺復發(fā)4例(12.0%)，肛瘺切除組患者肛瘺復發(fā)2例(6.06%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

肛瘺是肛腸科常見難治性疾病，瘺管是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，是由肛腺發(fā)生感染而引發(fā)肛門直腸周邊組織出現局部膿腫，膿腫組織未經有效治療出現自行破潰，或切開引流治療后創(chuàng)面出現愈合不良或不愈合而形成。瘺管一旦形成，因感染源持續(xù)存在很難自愈。目前臨床尚無療效確切的肛瘺藥物治療方案，因為在藥物治療過程中，糞便殘渣仍由內口進入瘺管，使得瘺管反復感染；同時，括約肌間溝處瘺管在患者排便時反復受內外括約肌擠壓，使得瘺管內引流不暢導致大量壞死組織及糞便殘渣聚集，造成反復感染病情遷延難愈。因此，肛瘺的藥物治療僅為急性感染期的臨時性治療方案，而手術仍是肛瘺患者最有效的治愈方法[7-8]。

臨床中針對肛瘺的外科術式眾多，可分為傳統(tǒng)肛瘺手術與微創(chuàng)手術，其中傳統(tǒng)肛瘺手術主要有肛瘺掛線術、肛瘺切開術、肛瘺切除術及兩種術式聯合應用等；微創(chuàng)手術主要有纖維蛋白膠封堵術、生物補片填塞術及肛門括約肌間瘺管結扎術等[9]。肛瘺的外科術式眾多，但不同手術術式均有其自身的優(yōu)缺點，如肛瘺微創(chuàng)手術其優(yōu)點是患者手術創(chuàng)面較小、術后疼痛程度較輕、手術創(chuàng)面愈合時間短，但手術成功率及臨床治愈率尚有待進一步提升，且術后復發(fā)率相對傳統(tǒng)肛瘺手術較高；傳統(tǒng)肛瘺手術其優(yōu)點是臨床療效確切，治愈率高且術后復發(fā)率相對較低，其不足之處是手術創(chuàng)面較大、創(chuàng)面愈合時間較長、術后疼痛程度較微創(chuàng)手術重。因此，傳統(tǒng)肛瘺手術較微創(chuàng)手術在臨床應用更為廣泛，且技術也更為成熟[10]。

肛瘺傳統(tǒng)外科手術各術式的適應證也不盡相同，如肛瘺掛線術主要適用于有內外口低位肛瘺或低位前方單純性肛瘺患者，也可作為括約肌上或括約肌外等高位復雜性肛瘺切開術或切除術的輔助術式。肛瘺切開術是治療低位肛瘺患者的經典術式，尤其適用于低位單純性肛瘺患者，同時還可作為高位單純性肛瘺的輔助術式。肛瘺切除術適用于已纖維化的低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺。肛瘺切開掛線術適用于高位復雜性肛瘺、蹄鐵形肛瘺、骨盆直腸間隙肛瘺、直腸后間隙肛瘺。肛瘺切除縫合術適用于已纖維化的低位單純瘺或蹄鐵瘺的支管部分或瘺管形成較好很少并發(fā)支瘺管和膿腫者[11]。對于上述肛瘺傳統(tǒng)外科手術各術式的臨床療效，眾多學者展開了大量對比研究，蔡浩武等[12]針對低位單純性肛瘺患者給予不同術式，發(fā)現肛瘺掛線術手術創(chuàng)面愈合時間明顯長于肛瘺切除術，但肛瘺切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯高于肛瘺掛線術；杜鵑[13]通過對70例低位單純性肛瘺患者分別給予肛瘺切除術及肛瘺切開術治療，證明低位單純性肛瘺患者采用肛瘺切開術手術時間短，手術創(chuàng)傷小，術后疼痛程度較輕，且患者術后恢復較快，但肛瘺切開術復發(fā)率較肛瘺切除術明顯增高。

從本次研究結果看，肛瘺切開組患者的平均手術時間短于肛瘺切除組、術中出血量少于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肛瘺切開組術后1、3 d疼痛程度評分及疼痛持續(xù)時間均明顯優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肛瘺切開組術后創(chuàng)面愈合時間、肛門功能評分同樣明顯優(yōu)于肛瘺切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；肛瘺切開術僅對瘺管進行了切開并對瘺管內的肉芽組織進行刮除，因而手術創(chuàng)面較肛瘺切除術更少，且對瘺管周邊組織及肛門括約肌損傷程度小，因此患者術后疼痛更輕且疼痛持續(xù)時間短，手術創(chuàng)面愈合較快，肛門功能損傷更少。在臨床治愈率方面兩組比較無明顯差異，提示肛瘺切開術、肛瘺切除術治療低位單純性肛瘺均有著較高的臨床治愈率，兩組患者1～6月后隨訪近期復發(fā)率比較無明顯差異。

綜上所述，針對低位單純性肛瘺患者應用肛瘺切開術、肛瘺切除術，臨床治愈率及近期復發(fā)率相當；肛瘺切開術手術時間更短、手術創(chuàng)面更少、術后疼痛較輕，創(chuàng)面愈合更快，有利于患者術后身體恢復。因而肛瘺切開術手術可作為低位單純性肛瘺患者外科手術治療的首選方案。