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        從“毒-絡(luò)”角度探討蟲類藥物在特發(fā)性肺纖維化治療中的應(yīng)用*

        2018-02-14 11:31:18菲,張
        西部中醫(yī)藥 2018年5期
        關(guān)鍵詞:肺絡(luò)肺纖維化特發(fā)性

        景 菲,張 偉

        1山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

        特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種以進(jìn)行性呼吸困難伴刺激性干咳,胸部X線見(jiàn)雙肺底和周邊分布彌漫性網(wǎng)狀格、蜂窩狀陰影為特點(diǎn)的常見(jiàn)慢性間質(zhì)性肺疾病,目前發(fā)病原因未明,病理變化以肺泡壁浸潤(rùn)、增厚、間質(zhì)纖維化為特點(diǎn),表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎[1]。近年來(lái),IPF發(fā)病率呈上升趨勢(shì),中位生存期約為3年[2]。西醫(yī)主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物、非特異性抗炎藥進(jìn)行治療,但缺乏特效性,臨床有效率低,不良反應(yīng)明顯[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療IPF具有一定優(yōu)勢(shì),是目前國(guó)內(nèi)普遍使用的治療方式[3-6]。在臨床中運(yùn)用全蝎、蛤蚧等蟲類藥物治療IPF效果良好?,F(xiàn)從“毒損肺絡(luò)”角度探討蟲類藥物在IPF治療中的應(yīng)用。

        1 “肺毒”理論與I PF

        中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中,“毒”的定義豐富而廣泛?!豆艜t(yī)言》中“邪者,毒之名也”,指出邪氣即為毒;《金匱要略》曰“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,指出毒可由六淫邪化而來(lái);《瘟疫論》曰“今感疫氣者,乃天地之毒氣也”。日本醫(yī)家吉益東洞在《藥征》中提出“萬(wàn)病一毒論”;鄭洪新[7]提出“環(huán)境毒”之說(shuō),認(rèn)為當(dāng)前嚴(yán)重的環(huán)境污染亦屬于“毒邪”范疇。李運(yùn)倫[8]、謝穎楨等[9]指出毒有外侵和內(nèi)生兩種,并有學(xué)者[10]指出外來(lái)毒邪和內(nèi)生毒邪在致病時(shí)互為因果,互相影響。因此,毒的定義極其廣泛,筆者認(rèn)為一切導(dǎo)致機(jī)體致病的因素均可稱之為“毒”,包括外邪之毒與內(nèi)生之毒。

        1.1“痰毒”與“瘀毒”是IPF發(fā)病的關(guān)鍵因素 “溫邪上受,首先犯肺”“外邪為病,肺先受之”。因此,肺臟極易受毒邪損傷。肺主氣,司呼吸,通竅于鼻,合于皮毛,外界邪氣可由口鼻、皮毛入內(nèi)侵犯肺臟,若正值人體正虛邪盛時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺宣降功能失司,氣血津液運(yùn)行失常,氣不布津,凝聚為痰,或津液受損,煉液為痰,產(chǎn)生“痰毒”。此外,其他臟腑功能受損也可影響肺臟正常生理功能,致“痰毒”生成。如飲食不節(jié)或過(guò)食辛辣、寒涼等物,導(dǎo)致脾胃健運(yùn)失司,或積聚成痰或濕熱生痰或寒飲內(nèi)停,痰濁內(nèi)生,蘊(yùn)積于肺,形成“痰毒”。

        《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“元?dú)饧忍摫夭荒苓_(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?!比梭w五臟六腑功能受損,影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致氣滯血瘀或氣虛血瘀,瘀血停留于肺,可致“瘀毒”內(nèi)生?!吨T病源候論》中指出“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也。”痰瘀皆為氣血津液運(yùn)行不暢所形成的病理產(chǎn)物,為異性而同源之物。關(guān)幼波認(rèn)為:“治痰必活血,血活則痰化;治血必治痰,痰化血易行”[11]。因此,痰瘀互化亦是“肺毒”形成的重要原因。盧緒香等[12]認(rèn)為痰毒痹阻肺絡(luò)是導(dǎo)致IPF隱匿性起病的原因。

        1.2 肺毒致IPF的發(fā)病特點(diǎn) 張偉等[13]認(rèn)為肺毒致病具有伏藏性、正損性以及頑惡性等特點(diǎn)。若患者先天稟賦不足加之感受外邪,但并不立刻發(fā)病,而是蓄積為毒,量變達(dá)到質(zhì)變而發(fā)病。IPF多見(jiàn)于成年人,起病隱匿,呈進(jìn)行性加重,病程初期臨床癥狀不典型,易被患者忽視。而IPF患者出現(xiàn)影像學(xué)的異常通常早于臨床癥狀。肺毒不僅阻礙氣血運(yùn)行,還可損傷正氣導(dǎo)致疾病易急性加重或進(jìn)展迅速[14],肺毒可損傷正氣致疾病急性加重或進(jìn)展迅速。一方面肺毒損傷正氣可改變肺臟的結(jié)構(gòu),如肺內(nèi)纖維蛋白滲出,肺氣腫或纖維化等。另一方面肺氣虧虛,可累及脾、腎、心等臟腑,影響全身正常的生理機(jī)能。因此,IPF患者極易出現(xiàn)氣陰兩虛,陰損及陽(yáng),最終出現(xiàn)陰陽(yáng)虛實(shí)夾雜局面。肺毒致病的頑惡性主要表現(xiàn)在疾病難以治愈方面。IPF預(yù)后較差,其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于許多癌癥[15]。雖然國(guó)際上運(yùn)用吡非尼酮與尼達(dá)尼布治療IPF,但就目前國(guó)內(nèi)狀況而言,應(yīng)用兩藥治療IPF缺乏經(jīng)驗(yàn),并未取得滿意療效,患者大多因呼吸衰竭而死亡。

        2 “絡(luò)病”與I PF

        “絡(luò)”,《說(shuō)文解字》解釋為“水長(zhǎng)也”。絡(luò)脈遍布全身,溝通表里,聯(lián)絡(luò)臟腑,是氣血精微物質(zhì)運(yùn)行的通道,是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[16]。肺絡(luò)屬絡(luò)脈的一部分,根據(jù)其位置結(jié)構(gòu)分為陽(yáng)絡(luò)與陰絡(luò),根據(jù)其生理功能分為氣絡(luò)與血絡(luò)。吳以嶺[17]認(rèn)為,血絡(luò)與人體微循環(huán)有密切關(guān)系,氣絡(luò)則與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性。肺之陰陽(yáng)兩絡(luò)可以布散津液,潤(rùn)澤皮毛,還可流通營(yíng)衛(wèi),溢奇穴。肺氣絡(luò)吐故納新,可與肺血絡(luò)的津血交感和合,生成宗氣與新鮮血液[18]。

        久病入絡(luò)是IPF的重要發(fā)病機(jī)制?!熬貌∪虢j(luò)”的學(xué)術(shù)思想是中醫(yī)理論體系的重要內(nèi)容,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多次指出:“百日久恙,血絡(luò)必傷”“久發(fā),頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病病必瘀閉”。周開等[19]認(rèn)為“久病入絡(luò)”是因?yàn)椴〕倘站茫w延難愈,傷及臟腑肌肉,進(jìn)而損傷絡(luò)脈,導(dǎo)致絡(luò)脈的生理功能失常?!熬貌∪虢j(luò)”的發(fā)病特點(diǎn)可簡(jiǎn)要概括為“久”“瘀”“痛”[20]。IPF 主要的臨床表現(xiàn)為胸悶喘息,動(dòng)則加重,均可認(rèn)為是氣血瘀積于肺絡(luò),久致肺絡(luò)不仁,無(wú)以繼用[21]。呂曉東等[22]認(rèn)為,IPF急性發(fā)作期為肺熱絡(luò)瘀所致,認(rèn)為IPF患者肺絡(luò)營(yíng)血常不足,導(dǎo)致氣絡(luò)失調(diào)、血絡(luò)失榮,表現(xiàn)出一派絡(luò)絀血瘀之象。張偉等[13]認(rèn)為久病入絡(luò)是IPF重要的發(fā)病機(jī)制。其病機(jī)可分為正虛與邪實(shí),宗氣虧虛為中心環(huán)節(jié),而宗氣虧虛又會(huì)導(dǎo)致肺絡(luò)瘀血痰濁痹阻,損耗營(yíng)陰,壅滯氣機(jī),痰瘀膠著,病情纏綿難愈,久而成痼疾。

        3 蟲類藥物在I PF治療中的應(yīng)用

        蟲類藥物屬中藥中動(dòng)物藥的一部分,中醫(yī)稱之為“蟲蟻之品”,文獻(xiàn)記載約200余種,現(xiàn)已廣泛用于中醫(yī)臨床中。蟲類藥物善攻逐走竄,通達(dá)經(jīng)絡(luò)[23]。具有化痰散結(jié),活血化瘀,搜風(fēng)剔絡(luò),補(bǔ)益培本等功效。

        3.1肺毒致病——化痰散結(jié),祛瘀生新IPF患者臨床常表現(xiàn)為咳嗽咳痰,進(jìn)行性呼吸困難,在疾病的不同病期均有痰毒征象,且IPF患者易受外邪侵襲,外邪與伏痰相互搏結(jié),出現(xiàn)咳痰、憋喘等癥,臨床上常用蟬蛻、僵蠶等藥物疏風(fēng)消痰,宣肺止咳。蟬蛻性涼,味甘、咸,歸肺、肝經(jīng),《中藥八百種詳解》中記載其質(zhì)輕性寒,長(zhǎng)于疏散;僵蠶性平,味辛、咸,歸肺、肝經(jīng),善于化痰散結(jié),熄風(fēng)止痛。兩藥均入肺經(jīng),氣味輕薄,浮而升,純走水分,既可宣肺氣,散風(fēng)熱,又能解痙鎮(zhèn)痙,化痰散結(jié),而且具有抗過(guò)敏、抗病毒的作用[24]。IPF患者邪毒內(nèi)侵肺絡(luò),氣機(jī)運(yùn)行不利,無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,導(dǎo)致瘀毒內(nèi)生,加之病程較長(zhǎng),久病損傷氣血,氣血虛弱虧虛,進(jìn)一步加重瘀毒痹阻肺絡(luò),有研究[25]表明,IPF的形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有直接關(guān)系,血管內(nèi)皮損傷可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生和膠原合成,而活血化瘀類中藥能夠通過(guò)抗炎、抗氧化等多種途徑起到抗纖維化作用。臨床上常用全蝎,蜈蚣等蟲類藥物解毒消癥,活血化瘀。全蝎性平,味咸、辛,有毒,歸肝經(jīng),善熄風(fēng)止痙,攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛;蜈蚣首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性辛溫,有毒,歸肝經(jīng),可熄風(fēng)鎮(zhèn)痙,攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“蜈蚣,走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之”。全蝎與僵蠶均適用于久病喘咳,血瘀痰阻明顯者?,F(xiàn)代藥理研究[26]證實(shí)蜈蚣有提高人體免疫力、抗腫瘤、增強(qiáng)胃腸功能中樞抑制及抗驚厥的作用,可改善高凝血狀態(tài),利于病變組織的復(fù)原。李海燕等[27]研究發(fā)現(xiàn)全蝎、蜈蚣可改善或延緩大鼠氣道炎癥與氣道重塑。然而蜈蚣、全蝎均屬“有毒之品”,應(yīng)該慎用,在應(yīng)用此類蟲類藥物時(shí)以量小、藥簡(jiǎn)和精于炮制為特點(diǎn)[28-29]。

        3.2久病傷絡(luò)——活血祛瘀,補(bǔ)肺益腎IPF為本虛之病,病程日久,遷延難愈,除傷及肺絡(luò),出現(xiàn)血瘀痰阻,痹阻不通外,還可傷及腎臟,造成肺腎兩虧,腎攝納失司,出現(xiàn)呼多吸少,動(dòng)則喘甚等肺腎兩虛病情,臨床常用蛤蚧、冬蟲夏草以納氣平喘,補(bǔ)肺益腎。蛤蚧性平味咸,歸肺腎二經(jīng),《本草經(jīng)疏》言“蛤蚧屬陰,能補(bǔ)水之上源,則肺腎皆得所養(yǎng),而勞熱咳嗽,腎虛喘逆者,皆可用之”?!侗静菥V目》記載“蛤蚧補(bǔ)肺氣,益精血,定喘嗽,療肺癰”?,F(xiàn)代研究[30]發(fā)現(xiàn)蛤蚧可通過(guò)調(diào)控免疫細(xì)胞的激活,進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)作用。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為冬蟲夏草具有抗炎、抗病毒、抗氧化以及免疫調(diào)節(jié)功能。Jordan等[31]研究發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草可增強(qiáng)免疫細(xì)胞的功能,同時(shí)其衍生物有抑制免疫的作用。

        4 小結(jié)

        特發(fā)性肺纖維化作為呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病及疑難病,目前尚無(wú)特效的治療方法,患者最終多以呼吸衰竭而死亡。中醫(yī)藥在改善特發(fā)性肺纖維化患者臨床癥狀及提高生活質(zhì)量方面具有一定療效和優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化基本病理為毒損肺絡(luò),是本虛標(biāo)實(shí)之證,痰毒和瘀毒貫穿整個(gè)病程,而久病入絡(luò)所致的臟腑虛損則是疾病發(fā)展的最終結(jié)果。蟲類藥物善攻逐走竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò),一方面可化痰散結(jié)、祛瘀生新,另一方面可補(bǔ)益培本,因此應(yīng)用蟲類藥物治療特發(fā)性肺纖維化可取得一定臨床效果。但絕大多數(shù)蟲類藥物屬于有毒之品,臨床用藥存在一定限制,因此,可通過(guò)現(xiàn)代研究手段祛除蟲類藥物有毒成分或提取高效低毒成分,建立安全有效規(guī)范的用法用量標(biāo)準(zhǔn),以更好地為臨床提供服務(wù)。

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