張旭東，李 瑞

北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029

郁證是以心情抑郁不舒、脅肋脹滿等為主要表現(xiàn)的疾病，多由情志抑郁，氣機不暢所致。本病可見于西醫(yī)學的癔癥、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征以及反應性精神病等。西醫(yī)抑郁證與本病相關，但并不完全屬于中醫(yī)“郁證”范疇[1]。引起郁證的病因病機主要有外感邪氣、形神失調(diào)、情志郁結、氣機郁滯等，可引起耳聾、失語、偏癱、截癱等諸多并發(fā)癥。針灸治療本病效果顯著，近現(xiàn)代諸多針灸名家對此病多有論述，現(xiàn)通過對其經(jīng)典驗案的整理分析為臨床診治該病提供方法。

1 郁證溯源概述

郁證的相關論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，《素問·六元正紀大論篇》云：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，指出“五郁”乃五氣太過或不及，升降逆亂，化而為郁。漢代《金匱要略》中記述了“梅核氣”“臟躁”兩種分型。宋金元時期，劉完素熱郁論，張從正邪氣致郁論，但以朱丹溪“六郁”論影響最為深遠[3]，《丹溪心法·六郁》中說：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！绷艏礆狻⒀?、火、痰、食、濕，朱氏擬越鞠丸治療此證流傳后世。明清時期，郁證論趨于完善，“郁證”病名始見于明朝虞摶《醫(yī)學正傳》[4]，虞氏提出外部寒熱、內(nèi)傷七情均可致郁。清葉天士《臨證指南醫(yī)案》中多從情志角度闡發(fā)該病?，F(xiàn)代醫(yī)學綜合了中西醫(yī)的思想，認為“郁證”多由情志不舒，氣機郁滯導致，表現(xiàn)為喉中有物梗阻，失眠等諸多癥狀。目前對于“郁證”的認識，有廣義和狹義之分，廣義認為外感內(nèi)傷所致的廣泛性的郁滯不通；狹義“郁證”主要指由情志引起的氣機郁結的疾病。西醫(yī)“抑郁癥”與中醫(yī)“郁證”有相通之處，但不完全屬于“郁證”范疇。

2 郁證病因病機

郁證的發(fā)病主要與臟氣虛弱和情志內(nèi)傷有關。情志不遂，肝氣郁結，形成氣郁，日久化火，肝火上炎而成火郁；若思慮太過，勞傷心脾，或肝郁橫逆犯脾，水濕代謝異常，停聚于內(nèi)而化生痰郁；或日久損傷肝腎，心脾兩虛。故肝失疏泄，臟腑氣血失調(diào)，心脾勞傷，氣機逆亂，可發(fā)為本病。

3 針灸治療郁證概況

《針灸學》[5]中郁證的基本療法為調(diào)神理氣，疏肝解郁。主穴：百會、內(nèi)關、水溝、神門、太沖。肝氣郁結加期門、太沖；氣郁化火加俠溪、行間；痰氣郁結加廉泉、豐??；心脾兩虛加心俞、脾俞；癔癥型失聽加耳門、聽宮；失語加廉泉、通里；意識障礙加涌泉、中沖。

方劍喬[6]臨床選用鳩尾穴，針刺時與皮膚成30°斜刺，刺入5分，小幅度提插捻轉(zhuǎn)，結合常規(guī)取穴治療該病，并囑患者練習“六字訣”以調(diào)攝神志。胡幼平[7]針灸結合拔罐治療郁證經(jīng)驗，主穴：膻中，心俞，肝俞，脾俞。常規(guī)針刺后閃火法留罐10分鐘，效果顯著。范小會等[8]針藥結合中藥治療抑郁證34例，針刺取穴：大椎、百會、四神聰、印堂，雙側(cè)足三里、三陰交，實證加期門、太沖，虛癥加神門、內(nèi)關；中藥方劑：實證選用柴芩溫膽湯加減，虛癥選用逍遙散加減，總有效率為94.1%。向娟等[9]針灸結合刮痧治療郁證，結果總有效率為93.3%，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺和西藥治療。

4 近現(xiàn)代已故針灸名家治療郁證驗案擷萃

選取的10位近現(xiàn)代已故針灸名家，按照生年排序，分別為王樂亭、楊永璇、夏壽人、彭靜山、邵經(jīng)明、鄭魁山、程莘農(nóng)、師懷堂、于書莊、賀普仁共計25則醫(yī)案，以醫(yī)家為目，進行整理歸納：

4.1 整體調(diào)節(jié)，老十針方 王樂亭(公元1895—1984年)，《金針王樂亭》中輯錄5則郁證醫(yī)案[10]，多選用“老十針”治療，主穴為上、中、下3脘，氣海、天樞、內(nèi)關、足三里；或五臟俞結合膈俞，交替使用。王氏認為常人情志不遂，首犯氣機，氣病及血，變化多端。若肝氣郁滯，脾胃不和，則舒肝健脾和胃，用瀉法“老十針”，見舌強語言不利加廉泉以利舌本；若肝郁土壅，則舒肝理氣，用“老十針”配合五臟俞加膈俞；若優(yōu)思過度，傷及心脾，則補氣血、安心神，上法加減神門、三陰交安神定志；若陽氣衰微，心脾兩虛，治以溫陽益神，補益心脾，上法加減百會、風池、神庭以醒腦；若筋脈失養(yǎng)，氣機阻滯，則濡養(yǎng)筋脈，疏通氣機，有別于上法，主要選取合谷、太沖、天突、膻中、內(nèi)關，其中合谷、太沖開“四關”，內(nèi)關、膻中、天突順氣降逆。王氏在治療該病靈活運用“老十針”，在整體調(diào)節(jié)的基礎上，注重改善肝脾功能，效果佳。

4.2 疏化順氣，怡悅情志 楊永璇(公元1901—1981年)治愈癔癥性喉阻塞案[11]?；颊咝貝灢皇?年余，咽中如物炙臠，不影響吞咽，脈弦細數(shù)，舌絳苔薄。楊氏認為該病為七情郁結，痰氣郁滯喉頭。針刺雙側(cè)合谷、豐隆、陽陵泉、太沖以疏化順氣；采用開合補瀉法針刺天突、膻中，不留針，加減太溪、廉泉、內(nèi)關、足三里、扶突、中都，無復發(fā)。合谷、太沖，一氣一血、一陰一陽、一表一里，調(diào)理氣血情志；陽陵泉、豐隆清膽化痰；膻中為上氣海，泄天突化痰降氣，病無續(xù)發(fā)。

4.3 理氣解郁，穴少力專 夏壽人(公元1906—1986年)治療郁證案[12]。患者胸悶不舒，失語，不能飲食，病后1日即就醫(yī)，脈緩而澀。夏氏認為該病為內(nèi)傷七情，以憂、思、怒為主，治以理氣解郁。取穴內(nèi)關、建里、足三里，針后癥狀消失。針刺內(nèi)關以調(diào)理五臟之氣滯，解郁活血；針刺建里以理中焦氣機；針刺足三里下氣降逆。

4.4 針藥結合，大接經(jīng)法 彭靜山(公元1909—2003年)治愈癔病性拒食癥案[13]。主要取穴為四縫，針刺至出較多黏液，并配李東垣“升陽益胃湯”。繼刺承山、中脘、大椎、身柱、梁門、大巨等穴，并囑患者飲食調(diào)理。因四縫位于除拇指外剩余四指第二指間關節(jié)，為多條經(jīng)脈所過，因此可調(diào)理全身臟腑氣血功能；升陽益胃湯可升發(fā)胃陽而抑胃陰，故結合使用收效卓著。此外，彭氏提出可使用“大接經(jīng)”法治療郁證[14]，從肺經(jīng)開始至肝經(jīng)止，用1寸28號針，每次針1側(cè)，針刺十二經(jīng)原、絡穴，即按照十二正經(jīng)經(jīng)脈循行順序，針刺1次不留針。每次只針其中1側(cè)，下次針另外1側(cè)，共針刺4次，久病從原穴至絡穴，新病從絡穴至原穴。

4.5 形神兼治，導神入體 邵經(jīng)明(公元1911—2012年)治愈郁證并發(fā)下肢癱瘓案[15]。主穴：大椎、風池、內(nèi)關、人中、環(huán)跳、陽陵泉。邵氏善用大椎穴治療神志疾病[16]，大椎穴為“三陽五會”，又稱諸陽經(jīng)之交會，由于督脈通于腦，總督陽氣為“陽脈之海”。因此，大椎能通一身之陽氣，安神定志。故邵氏選用大椎、人中、內(nèi)關、風池為主穴以調(diào)其本，安神導氣；環(huán)跳、陽陵泉通經(jīng)活絡治其標，并注重患者活動狀態(tài)及針感氣至病所。

4.6 辨證分型，隨證治之 鄭魁山(公元1918—2010年)，《鄭氏針灸全集》癔病醫(yī)案 7則[17]。鄭氏將該病分為7種類型：精神失常型、血虛生風型、瘋狂型、痰阻失語型、失明型、截癱型、偏癱型。精神失常主要選用人中、神庭、百會、合谷、內(nèi)關、中脘、巨闕、風池、豐隆以寧神醒神；肢體感覺異常或癱瘓主要選取曲池、合谷、外關、環(huán)跳、陽陵泉、足三里以疏通經(jīng)絡，調(diào)理氣機；失語則平補平瀉針刺啞門、百會、合谷等以解語；耳聾選百會、聽宮；失明針風池、攢竹、太陽以聰耳明目。其中治療精神失常型患者發(fā)作時主要選用人中、大陵、涌泉、行間，不留針，以醒神寧神，調(diào)治心肝腎；神志清醒時針刺巨闕、中脘、內(nèi)關、三陰交補益心脾。血虛生風型治以養(yǎng)血熄風，選用風池、合谷、太沖。瘋狂型對風池、風府、百會等主穴行白虎搖頭手法。痰阻失語型驗案中對繼發(fā)咽喉痛針刺肩井、照海即愈，因肩井為膽經(jīng)、胃經(jīng)交會穴，能夠生津清熱；照海為八脈交會穴通陰蹺脈，連胸膈喉嚨，故見效神速。

4.7 三才針法，穴少而精 程莘農(nóng)(公元1921—2015年)治療郁證陰血不足案[18]。患者因下崗情緒煩躁易怒，多疑善驚，癥見五心煩熱，舌紅苔白，脈弦細。辨為陰血不足之郁證，治以舒肝養(yǎng)血安神。主穴：巨闕、神門、三陰交、太沖，并運用“程氏三才法”直刺人才，震顫摧氣。程氏認為該患者憂思過度，情志失調(diào)，暗耗陰血，故需舒肝養(yǎng)血，寧心安神。選用心之原穴神門，募穴巨闕以養(yǎng)血安神，太沖疏肝理氣，三陰交通肝、脾、腎3臟助益養(yǎng)血安神。

4.8 新九針法，針到病除 師懷堂(公元1922—2012年)，《中國臨床新九針療法》輯錄癔病驗案4則[19]。師氏臨證過程中若未見四肢強直癥狀者針刺內(nèi)關、百會、人中、涌泉即可；若有四肢癥狀則加行間、委陽。因肝主筋，膀胱主筋所生病，故取二穴。另提出新九針療法治療該病，如梅花針扣刺膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、督脈治療癔病性尸厥，目盲，耳聾等；鋒勾針勾割啞門、風府治療癔病性失語，方法多樣，收效神速。

4.9 五明為先，針灸并用 于書莊(公元1924—2009)治療癔病性失語反復發(fā)作案[20]?；颊咦≡浩陂g受到驚嚇突發(fā)語言不利，神情呆滯，張口困難，伸舌不過齒，脈沉細無力。診斷為郁證(功能性反應性失語)，系驚恐傷腎，心陽被阻，治以開心竅補腎陽。以熱手法針刺啞門，令頰車、合谷、涌泉柔和感，留針15分鐘；后再發(fā)，又灸氣海、中脘、涌泉，配合啞門熱手法，未復發(fā)。于氏認為應根據(jù)患者的體質(zhì)強弱、病情虛實選取不同治法及手法，方能收效。與于氏臨床診治“五明為先”[21]思想契合。此案患者因受到驚嚇，恐則氣下，傷及心腎，氣海能補一身之氣，中脘調(diào)理脾胃、補益中焦、健固后天，涌泉鼓舞腎陽，通過艾灸諸穴，并結合針刺啞門熱手法，患者痊愈無復發(fā)。

4.10 首選內(nèi)關，刺法精秒 賀普仁(公元1926—2015年)，《針灸三通法臨床應用》中選錄癔病醫(yī)案3則[22]。賀氏認為本病產(chǎn)生原因較多，但究其根本原因為“氣”“郁”，由此產(chǎn)生如臟腑經(jīng)脈失和，精神失寧等癥狀；臟腑方面，肝臟首當其沖，肝氣郁滯，橫逆客犯脾土，郁久勞傷陰血，心脾兩傷；經(jīng)絡以心包經(jīng)為主，因其“循胸出脅，歷絡三焦”。因此，賀氏驗案中首選內(nèi)關疏調(diào)經(jīng)絡氣機，根據(jù)不同情況加減配穴，如突發(fā)昏厥刺人中、素髎；胸悶憋氣選合谷、膻中、太沖；失語加大椎、啞門；喘息加天突；癱軟無力加合谷、太沖、環(huán)跳。此外，賀氏在治療中根據(jù)患者的不同情況施以不同手法，如針刺內(nèi)關時將針身倒臥，沿皮透刺至郗門穴，并且治療過程中給予患者必要的安慰。

5 結語

隨著社會的發(fā)展，人們生活、工作、壓力的增大郁證越來越成為臨床常見病和高發(fā)病。近現(xiàn)代10位已故針灸名家治療郁證的25則驗案彌顯珍貴，成為中醫(yī)治療郁證的寶貴財富。王樂亭治療郁證善用“老十針”加減變通，在整體調(diào)節(jié)的基礎上注重肝脾，培補中焦；楊永璇治療癔癥型喉阻塞主張調(diào)節(jié)情志，順氣化痰；夏壽人認為此病主要為憂、思、怒為主的七情內(nèi)傷，穴少力專；彭靜山治療癔病性拒食，主用四縫穴，結合升陽益胃湯加減；邵經(jīng)明治療郁證并下肢癱瘓，標本同治，形神同調(diào)；鄭魁山治郁證辨證分型，隨證治之，結合鄭氏手法，效果佳；程莘農(nóng)運用“程氏三才”針法治療郁證陰血不足案，穴少而精；師懷堂“新九針”法形式多樣，針到病除；于書莊治療郁證失語反復發(fā)作，依據(jù)不同患者以“五明為先”，因人而異，針刺結合艾灸，調(diào)理脾胃，重視后天；賀普仁治療癔病，認為肝臟首當其沖，心包經(jīng)尤為關鍵，首選內(nèi)關。

總之，10位針灸名家治療郁證注重疏調(diào)情志，暢達神志，常選用百會、風池、內(nèi)關等；重視后天脾胃的培補，健固中焦之氣，常用穴位如三脘、天樞、氣海、三陰交、足三里；知犯何逆，隨證治之，若肢體癱瘓，可依據(jù)部位選曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉等；若失語可選啞門、廉泉、天突、膻中；其中內(nèi)關穴運用較為普遍。

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