沈良華 姜華東 顧傳龍 葉小康 凌樹才

(浙江大學基礎醫(yī)學院, 杭州 310058)

病案資料是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件,它客觀而完整地記錄了患者的既往病史、發(fā)病情況、診療經過、治療效果及疾病的轉歸過程,是醫(yī)學科學的最原始檔案材料,也是醫(yī)院的教學和科研工作的基礎資料,對于提高醫(yī)院的診療水平和臨床對疾病的研究水平具有重要的參考價值[1,2],因而受到各級醫(yī)療機構的高度重視,并將病案資料的管理情況作為醫(yī)院評估的重要指標之一。

病案資料對于醫(yī)學院校局部解剖課程的學習同樣具有非常重要的作用。在既往的局部解剖教學中,我們經常會在尸體解剖的過程中發(fā)現(xiàn)遺體上的某些器官上存在著不同類型的病灶,但是遺憾的是由于遺體的病案資料通常不完善甚至缺乏,無法獲知所見的病灶是什么疾病,因而無法組織學生進行針對性的病例討論,使寶貴的尸體資源得不到充分利用。據(jù)了解,上述情況在國內醫(yī)學院校中普遍存在,究其原因可能是傳統(tǒng)上的人體解剖教學課程注重的是學習正常的人體結構,而對疾病狀態(tài)下人體結構的變化往往不太強調,這種觀念和現(xiàn)階段新的教學理念相悖。目前國內許多醫(yī)學院校都在嘗試讓學生早期接觸臨床,在解剖教學改革也開始注重與臨床應用相結合[3,4]。因此,盡快建立適合解剖教學用的遺體病案庫是當務之急。近年來浙江大學醫(yī)學院在接受遺體捐獻的同時,開始對捐獻者的病案資料進行收集、整理和建庫,目前已經收集了典型病案112例,并在局部解剖教學中開始利用病案資料組織課堂討論,有效地激發(fā)了學生的學習興趣,活躍了課堂氣氛,取得較好的學習效果。

鑒于目前國內期刊上尚未見到如何建立遺體捐獻者病案庫方面的報道,本文將介紹本單位建立遺體捐獻者病案庫的情況,供各位解剖學同仁參考。

1 遺體病案資料的采集

遺體病案資料的采集至關重要,我們參考醫(yī)院建立病案的經驗[5]進行資料采集,根據(jù)教學和科研的需要,優(yōu)先選擇有客觀病史、體格檢查及其它輔助檢查的病例。要求遺體捐獻志愿者在填寫遺體捐獻登記表信息時,除了填寫一般信息外,有住院史的需將出院小結復印一份給我們存檔。在接受捐獻遺體時,我們會提前與家屬聯(lián)系,請求保留捐獻者的病案資料的復印件。如果捐獻者是在醫(yī)院死亡的,我們會在家屬的協(xié)助下,請主管醫(yī)生打印或復印一份住院記錄及死亡小結。為了避免日后的法律糾紛,在上述資料采集的過程中,我們會告知遺體捐獻者及其家屬,采集的病案資料僅用于教學及科學研究,并承諾保護其隱私權,同時與遺體捐獻志愿者及其家屬簽署相應的知情同意書。

病案的收集主要包括如下幾方面信息： (1) 一般情況: 主要包括姓名、性別、年齡、飲食習慣、有無不良習慣(吸煙史、飲酒史、吸毒史)、長期用藥史以及手術史、醫(yī)院給出的最終診斷及死亡原因；(2) 既往病史: 有無傳染病史、地方病史、職業(yè)病史、外傷史以及有無家族遺傳性疾病;(3) 輔助檢查資料: 有無X光片和CT檢查資料;(4) 病史摘要: 根據(jù)遺體捐獻者的病案資料進行總結,其內容包括一般情況、發(fā)病原因、診療經過、輔助檢查結果、最終診斷以及死亡原因。

2 遺體病案資料的整理及建庫

2.1 遺體病案資料的分類存檔

根據(jù)捐獻者的疾病診斷,按照系統(tǒng)疾病(運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng))分類存檔。要求在病案資料存檔時一式兩份,放在兩個不同的地點,由專人負責保管。為了保障原始病案資料的安全,要定期進行清潔、通風、防霉、防蛀及防火檢查。

2.2 建立電子遺體病案庫

為便于查閱,對病案資料進行掃描,將電子文檔錄入電腦并做好備份,以防止意外損壞。

2.3 遺體病案資料的質量控制

要組織解剖學教授對病案資料進行定期審核,及時發(fā)現(xiàn)病案建庫過程中存在的問題,以便及時糾正。

3 遺體病案資料庫的應用

3.1 用于局部解剖學教學

目前本校用于醫(yī)學生局部解剖的尸體全部來源于遺體捐獻,為收集病案資料提供了條件。解剖技術員在給實驗室配備局部解剖尸體標本時,要根據(jù)遺體病案庫的信息將患有不同疾病的遺體進行合理配置，并在上課前將遺體病案的信息提供給任課老師,以便他們在局部解剖教學中可以結合遺體捐獻者的病案資料進行討論,激發(fā)學生的探究心理,使課堂教學更為生動。例如,有的遺體捐獻者生前患有肺心病,在解剖時可以觀察到心擴大,可以引發(fā)學生思考患者有無吸煙史？是否患過老慢支？心為什么會擴大？而遺體捐獻病案資料會有助于分析,得出正確的結論。

3.2 積累典型的解剖教學案例

在遺體捐獻病案庫的實際應用中,如果遇到病案完整,且與解剖過程中發(fā)現(xiàn)的病灶相吻合,則將其作為典型案例保存下來,為今后的解剖課堂教學討論積累資料。

3.3 人體病理示教標本的收集

當解剖時發(fā)現(xiàn)病變器官,就可以參照病例資料進行診斷,不僅讓學生正確了解疾病器官的大體改變,還可以把病理標本完整的保存下來,供病理課程教學使用。

3.4 根據(jù)捐獻者生前疾病診斷有無傳染性疾病,提前做好必要防護措施

捐獻的遺體接運到醫(yī)學院之后,首先要進行灌注防腐,如果事先采集的病案資料表明捐獻者生前患過傳染性疾病,實驗室老師在對遺體進行防腐處理時就應認真做好防護措施,避免自身受到感染。同時對尸體要進行專門的消毒滅菌處理,并且單獨存放,防止病菌擴散。為安全起見,這類尸體標本經特殊處理后僅用于制作解剖瓶裝標本,不用于局部解剖學課程教學。

在遺體病案的收集過程中也曾遇到許多的困難,例如有的捐獻者生前病案資料已丟失,還有少數(shù)捐獻者家屬對提供病案資料不予配合,另外有的醫(yī)院不允許復印病案資料等等。這就需要事先做好大量的溝通工作,取得他們的理解和支持,最終才能完成遺體捐獻者病案收集工作。我們堅信,堅持不斷地進行遺體捐獻者病案庫的建設,將會促進人體解剖教學及教學改革工作的開展,提高教學質量。