王銀萍，劉艷華，王宏安，張守琳

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，長春 130021）

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和 （或） 尿酸排泄減少，血中尿酸濃度呈過飽和狀態(tài)，尿酸鹽析出，沉積體內(nèi)所致[1]，包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石形成，嚴(yán)重者可破壞關(guān)節(jié)致畸，累及腎臟者導(dǎo)致腎臟損傷稱為痛風(fēng)性腎病[2]。趙振昌教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病是由于痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作累及腎臟，導(dǎo)致腎功能的損害。趙老從醫(yī)60余年，善治各種腎臟疾病，療效確切。本人有幸跟師坐診，現(xiàn)和同道們分享如下。

1 “邪毒學(xué)說”的緣由

痛風(fēng)主要是由于體內(nèi)尿酸鹽產(chǎn)生過多，沉積于關(guān)節(jié)及軟組織，出現(xiàn)紅腫熱痛。 根據(jù)其主要癥狀，痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇?！巴达L(fēng)性腎病”歸為“石淋”“腰痛”等范疇[3-5]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！比粺嵝皩儆陉?，具有火之性，易與濕邪夾雜，形成濕熱，滯于關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，致關(guān)節(jié)熱痛。由此可見，風(fēng)、寒、濕、熱等邪盛時(shí)，侵襲機(jī)體，可導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作。因此有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)性腎病是由邪毒所致[6-7]。所謂 “毒”是指病因，是致病因子，外感六淫、內(nèi)有七情可成為毒邪而致病，同時(shí)毒邪又可成為病因?qū)е录膊〉脑侔l(fā)[8-10]。

趙老常說：“何為邪？外感六淫均為邪；何為毒？脾失健運(yùn)，胃失降濁，肝失疏泄，腎失藏精，二便失司，生成痰、濕、瘀、濁等聚而成毒?！蓖飧辛扒忠u機(jī)體，凝滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、臟腑，聚而成毒。機(jī)體陰陽失調(diào)，外邪侵襲，飲食不節(jié)，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，代謝產(chǎn)物聚集不能及時(shí)排出，從而蘊(yùn)結(jié)成毒。因此脾腎虧虛，六淫之邪趁虛而入，內(nèi)外凝聚導(dǎo)致本病發(fā)生。因此認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的根本病機(jī)以脾腎虧虛為本[11]，邪毒蘊(yùn)絡(luò)為標(biāo)，而邪毒貫穿始終。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛?！壁w振昌教授認(rèn)為，外感六淫致病至關(guān)重要，但七情內(nèi)傷亦不可忽視。隨著社會(huì)生活水平的不斷提高，生活壓力增大，人們嗜食肥甘厚味，脾胃受損，運(yùn)化失常，脾虛則氣血化生不足，氣血虧虛，瘀血運(yùn)行不暢，加上情志失常，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，肝郁化火，痰瘀火互結(jié)，滯而不留，灼傷腎絡(luò)發(fā)病。久病耗傷正氣，腎藏精，司二便，久病生精不足，精血虧虛，封藏失司，精微不固，二便失司，毒邪內(nèi)生[12]。有學(xué)者認(rèn)為，尿酸為內(nèi)生之邪毒，即脾胃受損，久病及腎，腎之秘濁氣化功能失司，內(nèi)生濁毒，這一理論與高嘌呤飲食導(dǎo)致的高尿酸血癥符合[13]。

2 補(bǔ)虛瀉實(shí)，靈活辨證

趙老認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾腎虧虛，但邪毒貫穿疾病的始終，因此治療上應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，祛邪蠲毒，但根據(jù)疾病的發(fā)展階段不同，標(biāo)本緩急虛實(shí)不同，則治療上側(cè)重有別[14]。

2.1 急性發(fā)作期 多見于起病急，與濕、熱、風(fēng)、寒等外邪致病有關(guān)，表現(xiàn)為實(shí)證，證型分布以濕熱蘊(yùn)結(jié)證、經(jīng)脈瘀阻證、寒痰凝滯證為主，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)最常見，癥見：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間加重，痛處多固定，可伴有發(fā)熱，心煩，口渴，喜涼飲，舌紅苔黃膩脈數(shù)。治療上，趙老注重清濕熱、通經(jīng)絡(luò)為主，以黃柏蒼術(shù)湯加減，常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、石韋、萆薢、車前子、威靈仙、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蟬蛻、郁李仁、火麻仁、大黃等。經(jīng)脈瘀阻證亦不少見，癥見：周身關(guān)節(jié)疼痛，常為刺痛，痛處固定，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。治療上以活血通絡(luò)為主，方以身痛逐瘀湯加減，具體藥物：秦艽、川芎、桃仁、紅花、沒藥、 當(dāng)歸、五靈脂、牛膝、地龍、穿山甲、雞血藤等。寒痰凝滯證較為少見，癥見：關(guān)節(jié)重濁疼痛，陰雨天加重，得溫則減，偶有浮腫，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦滑或沉緊。治療以溫痰化飲通絡(luò)為主，以芎附湯加減，常用藥物：川芎、附子、防風(fēng)、當(dāng)歸、天南星、白芥子、僵蠶、蟬蛻、海風(fēng)藤、威靈仙等。

2.2 緩解期 趙老認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的緩解期以脾腎虧虛為主，每遇風(fēng)、寒、濕、熱即可加重，因此治療上以健脾補(bǔ)腎為主，合用通絡(luò)止痛藥物。但脾腎虧虛側(cè)重各不相同，脾為氣血化生之源，以脾虛為主者，兼見氣血虧虛，表現(xiàn)為骨節(jié)腫痛，面色淡白無華，氣短聲低，乏力，舌淡，苔白，脈細(xì)弱無力。治療當(dāng)以健脾為主，方用六君子湯加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)、黨參、陳皮、砂仁、熟地黃、當(dāng)歸、山藥、赤芍、地龍、雞血藤等。隨著病情進(jìn)展，耗傷氣血，腎精不足，陰陽兩虛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形，神疲乏力，腰膝酸痛，畏寒喜暖，大便稀，脈沉細(xì)無力。當(dāng)以陰陽雙補(bǔ)為主，方以地黃飲子加減。藥物以熟地黃、山茱萸、石斛、麥冬、茯苓、肉蓯蓉、地龍、穿山甲等為主。

3 蠲毒通絡(luò)，貫穿始終

趙老認(rèn)為，無論在痛風(fēng)性腎病的急性期還是緩解期，邪毒入絡(luò)貫穿其中，逐漸加重變?yōu)轭B疾，故出現(xiàn)疼痛難忍，因此治療上需要使用蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、穿山甲等以捜經(jīng)剔絡(luò)，透達(dá)官竅，使用藤類引經(jīng)藥物，如雞血藤、海風(fēng)藤等，直到病所。正如朱良春所述“痛風(fēng)日久，絕非一般祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其捜剔鉆透、通閉解結(jié)之力”[15]。

4 未病先防，既病防變

俗話說“病從口入”，王先敏等[16]認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)治未病的重要性，早治早防，以免引起其他損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)性腎病主要是由于體內(nèi)尿酸代謝異常引起[17]。趙老在治療痛風(fēng)性腎病時(shí)也非常重視預(yù)防調(diào)護(hù)，建議患者飲食有節(jié)，起居有常，限制高嘌呤飲食，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚蟹、肉湯及啤酒等，同時(shí)忌肥甘厚味，保持情志舒暢，以防釀制濕熱毒。