嚴(yán)書歡，周 軍，陳學(xué)敏，張少杰

2011年和2012年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)）和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理提出了明確的要求，2010年8月江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》也為醫(yī)院管控醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供了重要依據(jù)。但由于手術(shù)分級(jí)管理要求高，具體操作細(xì)則不明確，使對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)缺乏好的手段，我院通過信息化醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案抓取平時(shí)工作量，為解決這個(gè)問題提供了有效的辦法。

1 手術(shù)分級(jí)管理的現(xiàn)狀

1.1 普遍采用模糊授權(quán)

《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》要求根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)［1］。在以往手術(shù)權(quán)限的分級(jí)管理中，主要把手術(shù)醫(yī)師分為低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師七個(gè)級(jí)別，分別給予相應(yīng)級(jí)別手術(shù)權(quán)限的授權(quán)，同意開展相應(yīng)類別或部分高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的授權(quán)。但是，這種手術(shù)分級(jí)管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展［2］，單純靠職稱來授權(quán)，無法細(xì)分到具體手術(shù)名稱，造成執(zhí)行困難，有時(shí)已經(jīng)越權(quán)手術(shù)也無法界定。

1.2 平時(shí)手術(shù)量及具體數(shù)據(jù)采集困難

在進(jìn)行手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)時(shí)，需由醫(yī)師根據(jù)平時(shí)工作量以及手術(shù)完成情況進(jìn)行申請(qǐng)，目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均需通過統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)，必須走流程才能拿到數(shù)據(jù)，沒有即時(shí)信息，得到數(shù)據(jù)往往不全面，給申報(bào)工作帶來難度，也不利于考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，給手術(shù)分級(jí)管理工作帶來隱患。

1.3 手工紙質(zhì)申請(qǐng)權(quán)限操作難度大

普遍采用的手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)為紙質(zhì)申請(qǐng)，申請(qǐng)的往往是整個(gè)級(jí)別的全部手術(shù)權(quán)限，不可能在紙質(zhì)申請(qǐng)上進(jìn)行逐項(xiàng)申請(qǐng)，也無法開展部分審批，授權(quán)時(shí)也是授予手術(shù)醫(yī)師某個(gè)級(jí)別的全部手術(shù)的開展資質(zhì)，但同樣級(jí)別中還是有低年資和高年資的不同，造成了實(shí)際授權(quán)時(shí)就已經(jīng)越級(jí)。

1.4 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)困難

手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的重要條款，它是衡量醫(yī)院手術(shù)權(quán)限分級(jí)管理規(guī)范性的重要內(nèi)容，現(xiàn)在普遍對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力的評(píng)價(jià)與再授權(quán)缺乏有效的辦法，再授權(quán)基本形同虛設(shè)，也無法準(zhǔn)確考量手術(shù)醫(yī)師的能力，使手術(shù)分級(jí)管理缺了重要一環(huán)。

2 信息化醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案的建立

為了進(jìn)一步推進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理制度的有效實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)管理［3］，我院借助醫(yī)院信息系統(tǒng)建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)信息化、數(shù)字化管理［4］。

2.1 系統(tǒng)構(gòu)架

系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)功能構(gòu)架采用Client/Server構(gòu)架，運(yùn)行于醫(yī)院100M以太局域網(wǎng)上，采用TCP/IP協(xié)議。技術(shù)檔案管理信息系統(tǒng)客戶端程序采用Microsoft公司的Visual Studio.net 2005進(jìn)行編程開發(fā)，后臺(tái)采用SQL Server 2005網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫。

2.2 手術(shù)及工作量統(tǒng)計(jì)

醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案的手術(shù)及工作量部分，可以從醫(yī)院HIS系統(tǒng)里自動(dòng)提取每月的實(shí)際工作量，如門診量、查房情況、病歷完成數(shù)量以及手術(shù)量，可以具體到每個(gè)手術(shù)的名稱、級(jí)別、住院號(hào)、時(shí)間，并實(shí)時(shí)更新。醫(yī)務(wù)人員可以通過自己的工號(hào)密碼，隨時(shí)調(diào)閱個(gè)人技術(shù)檔案，查看自己技術(shù)檔案建立以來所有的工作情況，可以隨時(shí)掌握個(gè)人的手術(shù)及其它工作量，如需查閱相關(guān)資料，也可通過信息系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)閱，真正做到實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)管理［5］。為了保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性與依據(jù)的客觀性，從HIS中采集的數(shù)據(jù)是以手術(shù)記錄為準(zhǔn)，即實(shí)際的手術(shù)信息。

2.3 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療不良事件及非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)

在進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)需要參考既往工作相關(guān)的“負(fù)面清單”，如醫(yī)療糾紛、醫(yī)療不良事件及非計(jì)劃再次手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案通過與相關(guān)職能部門歸口管理，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛將由相關(guān)職能部門實(shí)時(shí)錄入個(gè)人技術(shù)檔案，并將最終處理結(jié)果進(jìn)行更新，對(duì)于醫(yī)療不良事件以及非計(jì)劃再次手術(shù)也由醫(yī)院行政部門進(jìn)行分類到每個(gè)人的技術(shù)檔案中，使醫(yī)務(wù)人員能實(shí)時(shí)掌握。

3 手術(shù)權(quán)限的信息化管理

3.1 手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)

手術(shù)權(quán)限的定期申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施，每兩年一次進(jìn)行手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，所有申請(qǐng)均在OA網(wǎng)上進(jìn)行，填寫電子申請(qǐng)單，手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行申請(qǐng)時(shí)必須填寫具有代表性的手術(shù)病案號(hào)及手術(shù)名稱，并逐項(xiàng)申請(qǐng)手術(shù)項(xiàng)目，填報(bào)結(jié)束后遞交科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組審核。

3.2 手術(shù)權(quán)限的審批

手術(shù)權(quán)限的審批先由科主任組織科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組進(jìn)行相關(guān)審核，對(duì)每位醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行綜合考評(píng)，內(nèi)容包含工作量、適應(yīng)證把握、圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作、手術(shù)效果等，以及有無醫(yī)療糾紛，醫(yī)療不良事件及非計(jì)劃再次手術(shù)情況，根據(jù)考評(píng)結(jié)果以及醫(yī)師申請(qǐng)的項(xiàng)目，擬定每位手術(shù)醫(yī)師對(duì)應(yīng)的手術(shù)分級(jí)及具體手術(shù)項(xiàng)目，上報(bào)醫(yī)務(wù)處；醫(yī)務(wù)處對(duì)每位申請(qǐng)者抽取五份代表性的病歷查看，合格則通過申請(qǐng)，遞交給院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行最后審批。

3.3 手術(shù)權(quán)限的公示

當(dāng)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)最后審核通過后，會(huì)在每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限記錄中顯示申請(qǐng)過帶有分級(jí)的完整手術(shù)項(xiàng)目名稱，使手術(shù)醫(yī)師可以知道自己具有哪些手術(shù)的資質(zhì)，并隨時(shí)查閱。

4 討論

手術(shù)分級(jí)管理是以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全為目的，將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段。建立合理的手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，加強(qiáng)科學(xué)管理，使其充分發(fā)揮改善醫(yī)療質(zhì)量的作用，是涉及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面關(guān)鍵的醫(yī)療管理環(huán)節(jié)。

醫(yī)院通過設(shè)立信息化的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)采集手術(shù)醫(yī)師的平時(shí)工作量，并根據(jù)平時(shí)手術(shù)完成情況、非計(jì)劃再次手術(shù)以及醫(yī)療糾紛及投訴等情況，為醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)權(quán)限分級(jí)管理提供了確切的依據(jù)，也讓各級(jí)手術(shù)醫(yī)師明確了解手術(shù)權(quán)限升級(jí)所需要掌握的基本要求。醫(yī)院通過這種手段，可以對(duì)手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)進(jìn)行精細(xì)化管理，可以把手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限細(xì)化到江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范要求的七種權(quán)限類別，并具體到每個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。權(quán)限申請(qǐng)時(shí)由個(gè)人提出申請(qǐng)，臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組審核同意，遞交給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)，各級(jí)管理部門經(jīng)核查并授權(quán)后，可以在醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案里體現(xiàn)，醫(yī)師可以隨時(shí)查閱自己的手術(shù)權(quán)限，監(jiān)管部門也能通過信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員完成的手術(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，判斷該醫(yī)師是否進(jìn)行了違規(guī)越級(jí)手術(shù)，做到實(shí)時(shí)監(jiān)管。通過分級(jí)權(quán)限的管理，明確了手術(shù)分級(jí)和各級(jí)醫(yī)生的手術(shù)范圍，院統(tǒng)計(jì)部門能以此為依據(jù)來提取和統(tǒng)計(jì)手術(shù)科室或手術(shù)醫(yī)生個(gè)人各級(jí)手術(shù)工作量，為績效考核提供依據(jù)。

手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)按級(jí)別管理，為醫(yī)院相關(guān)部門提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的手術(shù)分級(jí)申請(qǐng)及其它相關(guān)信息，從而為醫(yī)院管理系統(tǒng)提供統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)保障，以及為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供決策支持［6］。

［1］江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2017版）.

［2］馬 曉，王 婷，李曉北.某大型三甲醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度的實(shí)踐與思考［J］.中國醫(yī)院，2017，21（4）：47-49.

［3］殷 杰，秦仁義.基于信息化及人工雙重監(jiān)管模式下的手術(shù)分級(jí)管理［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014，4（4）：59-61.

［4］吳元元，雷 韋.基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的手術(shù)分級(jí)信息化管理［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10（8）：59-60，72.

［5］柴 敏.手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及與HIS的連接［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：41-48.

［6］王蘇軍，蓋峻梅.新形勢(shì)下醫(yī)院檔案工作的實(shí)踐與體會(huì)［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（2）：217-218.