王 磊，林愛(ài)翠，戈志強(qiáng)

隨著患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，知情同意權(quán)的維護(hù)日益重要。醫(yī)務(wù)人員與患者交流時(shí)應(yīng)及時(shí)和準(zhǔn)確告知他們關(guān)于診療方案的信息。在缺失知情同意權(quán)的前提下易產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，這不僅影響患者的身體健康，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)研究國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)過(guò)度醫(yī)療的結(jié)論形成自己的認(rèn)識(shí)，從過(guò)度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成方面，加強(qiáng)過(guò)度醫(yī)療和知情同意的關(guān)系研究。完善防范過(guò)度醫(yī)療的制度，有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的理念，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)久發(fā)展。

1 過(guò)度醫(yī)療與患者知情同意權(quán)制度

1.1 過(guò)度醫(yī)療

1.1.1 過(guò)度醫(yī)療的定義。過(guò)度醫(yī)療隨著社會(huì)的發(fā)展，已經(jīng)成為公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。但關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的定義，由于醫(yī)學(xué)，社會(huì)學(xué)，倫理學(xué)等領(lǐng)域的差異，沒(méi)有形成統(tǒng)一的答案。例如，從社會(huì)學(xué)的視角，Vincent于1963年認(rèn)為人們的健康更依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)，這種依賴將阻礙醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展和人們健康狀況的改善。他強(qiáng)調(diào)外部機(jī)構(gòu)和制度導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療［1］。而且，學(xué)界普遍認(rèn)可學(xué)者杜治政的定義［2］，該定義對(duì)于我們?cè)诜缮辖缍ㄟ^(guò)度醫(yī)療的概念具有積極的借鑒意義。

基于《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)規(guī)定和國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)過(guò)度醫(yī)療的理論研究，筆者認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療是在當(dāng)前醫(yī)療水平條件下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理缺失、防御性治療、患者較高健康訴求、知情同意缺乏、醫(yī)學(xué)倫理不足等原因而導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者實(shí)施超過(guò)疾病診療常規(guī)的醫(yī)學(xué)檢查、臨床治療、診療用藥等行為，并造成患者經(jīng)濟(jì)、精神、健康等損失和危害。

1.1.2 過(guò)度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55，56條確立了患者的知情同意權(quán)，知情同意指的是患者能自主決定和表達(dá)自由。因?yàn)閭€(gè)人只有對(duì)自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個(gè)意義上來(lái)推論，侵權(quán)法上的過(guò)度醫(yī)療也是一種對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害?？芍苯犹子弥橥鈾?quán)制度的規(guī)定，對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行判定［3］。

1.1.3 適度醫(yī)療，防御性醫(yī)療和保護(hù)性醫(yī)療。適度醫(yī)療指具備優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性三要素，是醫(yī)方根據(jù)醫(yī)療合同約定或法律規(guī)定，從現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā)，以現(xiàn)有技術(shù)、水平實(shí)施對(duì)疾病治療實(shí)際需要的醫(yī)療活動(dòng)［4］。適度醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療之間存在一個(gè)界限，如果適度醫(yī)療不合理，不恰當(dāng)和違反法定義務(wù)等，就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)度醫(yī)療。

美國(guó)學(xué)者坦克雷多首次提出防御型醫(yī)療的概念。廣義的防御性醫(yī)療是為了減少醫(yī)療糾紛和避免可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟等風(fēng)險(xiǎn)而實(shí)施的醫(yī)療措施。狹義的防御性醫(yī)療可歸結(jié)為上述目的的具體做法［5］。防御性醫(yī)療則是從醫(yī)療行為的主觀目的進(jìn)行界定，實(shí)際上是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。而楊立新教授認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第63條的禁止性規(guī)定針對(duì)防御性醫(yī)療，將防御性醫(yī)療等同于過(guò)度醫(yī)療［6］。

保護(hù)性醫(yī)療即為了維護(hù)患者的利益，防止患者在知道自己病情后發(fā)生不利的結(jié)果，醫(yī)方選擇善意隱瞞相關(guān)的病情。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，如果有需要隱瞞病人，醫(yī)務(wù)人員則需要告知其家屬，否則保護(hù)性醫(yī)療可能轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)度醫(yī)療，同樣構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

1.2 患者知情同意權(quán)

知情同意權(quán)是患者的合法權(quán)益，保障患者的知情同意權(quán)有利于保障患者的合法權(quán)益?；颊叩娜烁駪?yīng)該得到尊重，他們也應(yīng)該行使自主決定權(quán)?；颊叩闹橥鈾?quán)是指在診療活動(dòng)中具備意思表示能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的診療信息［7］。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生違反告知患者等相關(guān)義務(wù)，結(jié)果侵害患者的合法權(quán)益，即患者的知情同意侵權(quán)行為。

知情同意包括知情與同意，醫(yī)方告知患者體現(xiàn)的是知情，患方可以自主決定體現(xiàn)的是同意。在患者接受治療前，從醫(yī)生處得到充分的解釋，患者也能理解醫(yī)生。從倫理學(xué)基礎(chǔ)看，知情同意權(quán)可以了解人體和研究醫(yī)療行為，有利于臨床實(shí)踐［8］。

醫(yī)療關(guān)系的核心內(nèi)容是患者的知情同意權(quán)和醫(yī)師的告知義務(wù)，它們被用來(lái)認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任。然而，不能單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的責(zé)任和談及患者的權(quán)利，否則會(huì)產(chǎn)生相反的結(jié)果。在醫(yī)生和患者之間取得平衡需要結(jié)合患者的權(quán)利和醫(yī)生的告知義務(wù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第55和56條的規(guī)定，不僅保護(hù)患者的知情同意權(quán)，又做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意”［9］。由上述規(guī)定可知，患者在尋醫(yī)問(wèn)診過(guò)程中需要知道醫(yī)務(wù)人員的治療方案和過(guò)程，這有利于患者自主選擇最佳的治療方案，避免無(wú)意識(shí)的過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)規(guī)定詳細(xì)地為患者及家屬闡述治療方案及過(guò)程，如果他們存在疑問(wèn)，醫(yī)務(wù)人員必須加以解釋而不能利用他們不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)欺騙他們。

1.3 各地區(qū)法律關(guān)于知情同意的規(guī)定

各地區(qū)關(guān)于知情同意的法律雖然有相似之處，但也存在部分差異。日本法強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)；美國(guó)法強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)該知情同意并自主決定；英國(guó)法實(shí)行“合格的醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”；比利時(shí)法表明醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)告知義務(wù)；荷蘭法強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和患者兩方面需要結(jié)合考慮；瑞典法強(qiáng)調(diào)在不知情的情況下患者的合法權(quán)益受到損害，可獲得賠償；大陸法表明患者的知情同意權(quán)需加強(qiáng)保護(hù)；臺(tái)灣強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)方應(yīng)合法履行告知義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)。

西方國(guó)家很早就面臨和重視保障知情同意權(quán)的問(wèn)題，并根據(jù)本國(guó)的實(shí)際情況，不斷完善保障知情同意權(quán)的措施，如健全法律和出臺(tái)具有針對(duì)性的法律等，在一定程度上緩解患者不知情的局面，為我國(guó)提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

2 過(guò)度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成

2.1 醫(yī)師未履行告知義務(wù)

告知義務(wù)在醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中發(fā)揮著非常重要的作用。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。在過(guò)度醫(yī)療行為存在的情況下，醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益等原因，未合法履行告知義務(wù)，使醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱。

2.2 存在患者醫(yī)療損害事實(shí)

除了醫(yī)方需要討論，患者確實(shí)存在人身權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)的損失才屬于侵權(quán)。患者受到的損失主要是人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)。首先，患者由于信息不對(duì)稱的情況，無(wú)法自己判斷治療措施的合理性，被動(dòng)聽從醫(yī)方的安排，接受不必要的額外檢查［9］。其次，由于醫(yī)方為了利潤(rùn)等原因，建議患者接受先進(jìn)設(shè)備和檢查套餐的檢查，原本不高的治療費(fèi)用成倍增長(zhǎng)，使他們的財(cái)產(chǎn)權(quán)直接遭受損失。

2.3 醫(yī)療損害與違反履行告知義務(wù)間存在因果關(guān)系

醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在客觀和必然的聯(lián)系，醫(yī)方的過(guò)度醫(yī)療行為對(duì)患者造成人身傷害，主要是因?yàn)獒t(yī)方?jīng)]有依法履行告知義務(wù)引起的現(xiàn)象，即為醫(yī)療損害與為法律性告知義務(wù)之間的因果關(guān)系。在過(guò)度醫(yī)療的過(guò)程中，患者的合法權(quán)益受到侵害可歸結(jié)為兩個(gè)原因，一個(gè)是醫(yī)方未依法履行告知義務(wù)，另一個(gè)是醫(yī)方在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中確實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療行為，最后結(jié)果是患者的人身權(quán)益和財(cái)產(chǎn)權(quán)受到侵害。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)

在侵權(quán)責(zé)任中認(rèn)定過(guò)錯(cuò)，如果醫(yī)方?jīng)]有遵守國(guó)家法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的制度而對(duì)患者采取過(guò)度醫(yī)療的行為并對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害，一定程度上可看出，過(guò)度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責(zé)任中的過(guò)錯(cuò)是一種故意形態(tài)，“故意”指醫(yī)方對(duì)患者采取的治療措施存在一定的危險(xiǎn)性，醫(yī)方可以預(yù)知其給患者帶來(lái)的不利結(jié)果，不僅沒(méi)有停止該方法治療，而且繼續(xù)使用。

3 過(guò)度醫(yī)療存在的原因分析

3.1 我國(guó)醫(yī)療管理法規(guī)尚不健全

過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象存在的重要原因是由于我國(guó)的醫(yī)療管理法律尚不健全。缺少明確的法律規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員遇到特殊病情就無(wú)法依法制定最佳的治療方案，患者在治療過(guò)程前后就無(wú)法維權(quán)，不僅加劇醫(yī)患矛盾的升級(jí)，而且影響社會(huì)的健康發(fā)展。例如，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查，為保護(hù)患者的合法權(quán)益提供了法律依據(jù)。盡管該規(guī)定作出了表述，但未明確行為標(biāo)準(zhǔn)，未詳細(xì)列舉過(guò)度醫(yī)療可能出現(xiàn)的行為，導(dǎo)致實(shí)際操作的困難。此項(xiàng)規(guī)定雖然指出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)，但患者面臨損害時(shí)卻缺少有效可行的辦法。

從知情同意的視角看，由于法律規(guī)范不健全導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療行為難以防范。我國(guó)規(guī)定醫(yī)療很多學(xué)者還沒(méi)能給過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行準(zhǔn)確的定義，因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療具有隱蔽性，存在形式多樣，所以很難判斷醫(yī)生的診療方式是否是過(guò)度醫(yī)療，而且缺少具體的法律標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范案件中的過(guò)度醫(yī)療。

3.2 醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)需要提高

首先，近幾年頻繁發(fā)生的過(guò)度醫(yī)療事件，表明醫(yī)務(wù)人員存在理論知識(shí)和實(shí)踐操作掌握不扎實(shí)的情況。各醫(yī)學(xué)院校對(duì)在校學(xué)生的理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)重視不夠，導(dǎo)致以后的工作中，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，為保險(xiǎn)治療患者而出現(xiàn)過(guò)度治療。其次，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德修養(yǎng)需要進(jìn)一步提高。應(yīng)對(duì)患者及家屬的反復(fù)追問(wèn)，部分醫(yī)務(wù)人員不能耐心進(jìn)行解答，存在敷衍的現(xiàn)象。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療和獎(jiǎng)金結(jié)合，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)落實(shí)到個(gè)人，這導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員只考慮經(jīng)濟(jì)利益而忽視患者的真實(shí)需求，采取開高價(jià)藥，提供全方位的治療等措施。

3.3 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的狀態(tài)未改變

醫(yī)患之間信息不對(duì)等的狀態(tài)也導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。很多患者不了解醫(yī)療的利弊，沒(méi)有足夠的健康和醫(yī)治觀念，導(dǎo)致不能在求醫(yī)時(shí)科學(xué)和冷靜。我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員未能普遍做到替患者考慮，及時(shí)告知醫(yī)學(xué)信息，結(jié)果過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象產(chǎn)生。

4 知情同意權(quán)缺失導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療的危害

4.1 患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加

由于不了解醫(yī)學(xué)常識(shí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，患者被動(dòng)接受醫(yī)生的安排。而醫(yī)務(wù)人員借助自己的專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，面對(duì)患者對(duì)自身疾病的治療心切，存在誘導(dǎo)患者同意接受不必要的醫(yī)療檢查和服務(wù)?；颊呓邮芎芏酂o(wú)意義的檢查后，身體可能不同程度受到損傷，同時(shí)經(jīng)濟(jì)利益受到了損害。

4.2 醫(yī)患矛盾增加

醫(yī)患矛盾問(wèn)題突出且亟待解決。造成醫(yī)患矛盾的重要原因是患者在知情同意權(quán)缺失的情況下接受過(guò)度醫(yī)療。首先，患者在接受治療后對(duì)不明確的治療項(xiàng)目和收費(fèi)問(wèn)題向醫(yī)生提問(wèn)，醫(yī)生不能耐心解答，矛盾由此產(chǎn)生。其次，患者及家屬對(duì)醫(yī)療方案不了解，認(rèn)為醫(yī)生對(duì)患者居心不良，產(chǎn)生傷醫(yī)案件。

4.3 浪費(fèi)醫(yī)療資源，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)比率上升

醫(yī)生建議患者接受相關(guān)檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源也在不同程度的浪費(fèi)。隨著過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致越來(lái)越多的醫(yī)源性不良醫(yī)療安全事件。過(guò)度醫(yī)療擴(kuò)大了疾病診療的適應(yīng)證，存在無(wú)創(chuàng)檢查變有創(chuàng)檢查，門診隨訪成了入院治療，保守治療改為手術(shù)治療，低檔抗生素?fù)Q為高檔抗生素等現(xiàn)象。而手術(shù)治療，服藥和有創(chuàng)檢查存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

5 維護(hù)患者的知情同意權(quán)，避免過(guò)度醫(yī)療的建議

5.1 健全醫(yī)療管理政策法規(guī)，制定雙向的診治規(guī)范

過(guò)度醫(yī)療主要存在醫(yī)生謀利的現(xiàn)象，只有解決以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)陽(yáng)光化，才能有效防止醫(yī)務(wù)人員謀私利的情況。

制定雙向診治規(guī)范，雙向是指該做和不該做，如果超過(guò)這個(gè)規(guī)范就是過(guò)度醫(yī)療。盡快確定衡量該做和不該做的標(biāo)準(zhǔn)，如果超過(guò)限度則可以被認(rèn)定為過(guò)度醫(yī)療，如《侵權(quán)責(zé)任法》明確了醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)職責(zé)，嚴(yán)格遵循該法有利于規(guī)范相關(guān)人員的職業(yè)操守和工作作風(fēng)。

5.2 提高醫(yī)者的綜合素質(zhì)

提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)有利于防范過(guò)度醫(yī)療。首先，醫(yī)者的理論基礎(chǔ)是能否高效服務(wù)病人的前提。其次，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該重視學(xué)生理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作。醫(yī)務(wù)人員需要綜合考慮，選擇最佳的治療方案，不僅需要考慮病人的病情，家庭經(jīng)濟(jì)情況，還要考慮病人及家屬的實(shí)際需要和意愿，在病人接受治療后，關(guān)注病人的身心健康。

5.3 改變醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的狀態(tài)

《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者樹立正確的醫(yī)學(xué)觀念，在接受治療的過(guò)程中及時(shí)溝通，冷靜處理相關(guān)問(wèn)題，了解醫(yī)療的利弊；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也需要告訴患者醫(yī)學(xué)不是萬(wàn)能的，只能給患者提供最佳的治療方案和盡努力減緩患者的病情。

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［3］管洪彥.略論患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任法救濟(jì)［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（8）：74-76.

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