丘維鈺，高飛霞，巫海旺，林煒?gòu)梗碰?，郜?指導(dǎo)：羅頌平

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的妊娠28周以?xún)?nèi)的自然流產(chǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有共識(shí)將連續(xù)發(fā)生的2次自然流產(chǎn)定義為RSA。導(dǎo)致RSA的病因復(fù)雜，主要有母體因素(如生殖器官異常、感染因素、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、創(chuàng)傷刺激等)，免疫功能紊亂和遺傳基因缺陷[1]。RSA在中醫(yī)中稱(chēng)為數(shù)墮胎、滑胎、屢孕屢墮。本病中醫(yī)辨證分型常見(jiàn)脾腎兩虛、陰虛血熱、腎虛血瘀等證型[2]，隨著藥流或手術(shù)次數(shù)的增多，腎虛血瘀證的RSA患者有見(jiàn)長(zhǎng)趨勢(shì)，極易引起子宮內(nèi)膜異位癥、肌瘤、囊腫、盆腔炎、輸卵管堵塞等后遺癥，嚴(yán)重影響再次懷孕。羅頌平教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心主任，系廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人，嶺南羅氏婦科流派傳承工作室負(fù)責(zé)人。羅教授治學(xué)勤奮，潛心研究中醫(yī)藥治療婦科疑難雜病，屢獲奇效，尤其擅長(zhǎng)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等的治療，筆者有幸伺診，獲益良多，現(xiàn)將羅教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)腎虛血瘀證的經(jīng)驗(yàn)加以整理，總結(jié)如下。

1 審癥求因

1.1 腎氣不足，胎元不固 腎主宰人的生殖機(jī)能，腎氣強(qiáng)則孕，腎氣弱則難嗣。羅教授認(rèn)為RSA患者反復(fù)流產(chǎn)，最損腎氣。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，若先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或久病大病，均可致腎虛而影響沖任，出現(xiàn)腎氣不足，或腎陽(yáng)不足，或腎陰虧損，天癸不充，氣血運(yùn)行不暢，胎氣受阻?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“男女生育，多賴(lài)腎之作強(qiáng)，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固，自無(wú)胎漏胎動(dòng)不安之慮?！?/p>

1.2 損傷氣血，血瘀為標(biāo) 女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理特點(diǎn)均以血為用，血與邪搏結(jié)而成血瘀之證。羅教授認(rèn)為血瘀既是致病因素，也是病理產(chǎn)物?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中曰：“常有連傷數(shù)胎者，不知子宮內(nèi)，先有血占其地，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見(jiàn)血。血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！盧SA患者反復(fù)流產(chǎn)容易產(chǎn)生瘀血滯留胞宮，腎氣不足，損傷沖任胞脈；若氣血虧虛，與痰濁郁于胞宮，久而久之容易發(fā)展成癥瘕，甚至不孕；若再次懷孕，精血下聚養(yǎng)胎，沖任不通，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而促進(jìn)了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，無(wú)以養(yǎng)胎，故屢孕屢墮。RSA患者常情緒緊張而敏感，長(zhǎng)期如此導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，故肝郁常與血瘀并存。不少RSA患者缺乏運(yùn)動(dòng)，氣血不暢，喜愛(ài)熬夜，耗散陰精，最終導(dǎo)致氣血虛弱。母體虛弱不易氤氳攝精成孕，即便成孕也無(wú)法榮養(yǎng)胎兒。

羅教授總結(jié)RSA合并內(nèi)異癥、子宮肌瘤患者病因復(fù)雜，但與腎關(guān)系密切，在臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜征象，病機(jī)多以腎氣虛為本，血瘀為標(biāo)，偶兼肝郁脾虛。

2 辨證施治

2.1 預(yù)培其損，防治結(jié)合 腎主生殖，腎中的陰精充足，在腎陽(yáng)的溫化下化生天癸，天癸旺，任脈通、沖脈盛，腎氣充盛，推動(dòng)血行，氣血暢通，方能瘀祛而胎安，正常孕育胎兒?！毒霸廊珪?shū)·卷三十八》曰：“凡治墮胎者，必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法無(wú)出于此，若待臨期，恐無(wú)及也”。因此補(bǔ)腎培元，暢沖任之氣血在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血瘀證中有著重要的作用。故羅教授強(qiáng)調(diào)孕前治療“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損”，既要重視腎氣的調(diào)養(yǎng)，又要兼顧脾氣的培補(bǔ)。張景岳提出“陽(yáng)非有余，陰常不足”，臨證補(bǔ)腎有溫腎陽(yáng)、益腎陰之別，必要時(shí)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，常以菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎陽(yáng)，以女貞子、黃精、石斛、地骨皮滋腎陰，共奏滋補(bǔ)腎氣之妙，固攝先天之精；再輔以黨參、山藥、白術(shù)健脾養(yǎng)血，補(bǔ)益后天氣血，陰陽(yáng)互補(bǔ)，先天之精與后天之本相互滋生，《傅青主女科》謂：“補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也，是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也”。2.2 扶正不忘祛邪攻實(shí) RSA患者因多次流產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)，引起實(shí)邪舊患滯留于胞脈，臨床表現(xiàn)為經(jīng)行不暢、經(jīng)色紫暗有塊、小腹疼痛、腰酸下墜、非經(jīng)期時(shí)下腹痛、排卵后內(nèi)膜血流指數(shù)偏高，與此同時(shí)B超檢查子宮肌瘤、腺肌癥，宮腹腔鏡檢查子宮內(nèi)異癥[3]。羅教授認(rèn)為RSA血瘀證患者孕前應(yīng)順應(yīng)周期進(jìn)行補(bǔ)虛扶正和祛邪攻實(shí)。月經(jīng)期攻實(shí)治標(biāo)為主，以促進(jìn)排泄經(jīng)血和陳舊瘀濁，如有月經(jīng)量多和經(jīng)期延長(zhǎng)者，采用血竭、三七末、蒲黃炭祛瘀止血，橘核、荔枝核、醋鱉甲、牡蠣、牛膝行氣散結(jié)，消癥不傷氣血；經(jīng)后期補(bǔ)虛治本為重，以充血海，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，采用菟絲子、女貞子、石斛改善卵泡發(fā)育，雞血藤、丹參、香附活血通絡(luò)，化瘀以暢胞脈，并注重疏肝，以郁金、柴胡、素馨花解郁活血，尤其對(duì)于肝郁克脾者，疏肝理脾，活血理氣，雖為理氣之品，卻兼調(diào)氣血，使藥效提高[4]。

2.3 孕后治病與安胎并舉 確定妊娠以后，胎居母腹，全賴(lài)孕母的陰血滋養(yǎng)。血脈流暢，氣血下注沖任及胞宮養(yǎng)胎。此時(shí)羅教授囑病人注意是否出現(xiàn)少量陰道流血、小腹痛、腰酸、下墜、或口淡、納呆、惡心、嘔吐等，觀察舌脈變化，并每周檢查人絨毛膜促性腺激素(HCG)，定期做B超復(fù)查，因多次流產(chǎn)易致腎虛，胎失所系，沖任不固，故以壽胎丸加減補(bǔ)腎安胎治療為主。若肌瘤明顯增大，中藥仍以壽胎丸為主，加橘核、荔枝核、風(fēng)栗殼、雞血藤。RSA血瘀證患者血瘀于內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，孕后若發(fā)生宮腔積血，羅教授主張宜在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上配合固澀止血、化瘀安胎之法，從而達(dá)到治病而無(wú)動(dòng)胎之弊的目的。臨床上多采用平和之品，在壽胎丸基礎(chǔ)上加仙鶴草、丹參、雞血藤；若兼夾血熱，則以壽胎丸加二至丸的基礎(chǔ)上加黃芩、地骨皮、地榆、丹參、雞血藤，以達(dá)涼血止血、化瘀安胎之效。

3 病案舉例

曹某，女，38歲，2013年8月6日初診。自然流產(chǎn)5次，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年。分別于2008年孕5+周未見(jiàn)胎心行清宮術(shù)；2009年、2010年、2011年孕1+月完全自然流產(chǎn)；2012年8月孕1+月，胎停行藥流。胚胎染色體檢查：22號(hào)染色體異常?；颊咭蛄鳟a(chǎn)次數(shù)過(guò)多，故求治于羅教授?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期24～28天，經(jīng)期4～6天，量中，色鮮紅，有血塊、痛經(jīng)、腰酸，無(wú)乳脹。末次月經(jīng)(Lmp)：2013年7月23日，6天凈，量中，色紅，有痛經(jīng)、血塊、腰酸、乳脹，現(xiàn)避孕，自覺(jué)易上火，口干口苦，納可，眠多夢(mèng)，大便1～2天1行，小便調(diào)，舌尖紅邊齒痕、苔薄白，脈細(xì)弦。既往檢查雙方染色體均正常；1月22日于中山二院行宮腔鏡檢查：子宮內(nèi)膜息肉，病理示：息肉樣子宮內(nèi)膜呈增生改變。1月18日查淋巴細(xì)胞亞群、血糖、血凝均正常，血小板聚集：56.5%；性激素：卵泡刺激素(FSH)4.8 mIU/mL，促黃體生成素(LH)3.86 mIU/mL，泌乳素(PRL)19.64 nmol/L，雌二醇(E2)112 pmol/L，孕酮(P)0.56 nmol/L，睪酮(T)1.25 nmol/L。2012年5月30日：封閉抗體(APLA)(-)，余均正常；2012年11月檢查配偶精液：a+b：23%+25%。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬瘀熱證。治法：滋陰清熱，行氣化瘀，處方：橘核、荔枝核、丹參、赤芍、熟黨參各15 g，三七、醋莪術(shù)、醋三棱、醋香附、地骨皮、牡丹皮、桃仁各10 g，牡蠣30 g，陳皮5 g，14劑，每天1劑，水煎煮至250～300 mL，飯后溫服。配合桔荔散結(jié)片、助孕丸以調(diào)經(jīng)助孕、活血化瘀。

2013年8月29日二診：Lmp：2013年8月17日，6天凈，量中，色暗紅，有痛經(jīng)、血塊，自覺(jué)納可，眠易醒，二便調(diào)，舌尖紅、苔少，脈細(xì)略弦。本周期BBT未升溫。8月24日B超示：①子宮肌瘤(21 mm×17 mm×22mm)；②宮腔內(nèi)異常回聲：疑似內(nèi)膜息肉(7 mm×4 mm×5 mm)；③右側(cè)卵巢無(wú)回聲：疑似卵泡發(fā)育(13 mm×12 mm×12 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰涼血，行氣化瘀。處方：仙鶴草、續(xù)斷、女貞子、白術(shù)、敗醬草、蒲公英各15 g，崗稔、牡蠣各30 g，地榆20 g，地骨皮10 g，14劑，每天1劑，水煎煮至250～300 mL，飯后溫服。配合桔荔散結(jié)片、盆炎康合劑以散結(jié)消癥、活血化瘀。

2013年9月24日三診：Lmp：2013年9月10日，7天凈，量中，色暗紅轉(zhuǎn)鮮紅，有痛經(jīng)，無(wú)血塊，現(xiàn)覺(jué)偶有左下腹痛，白帶多，無(wú)異味，納可，眠多夢(mèng)易醒，二便調(diào)，舌淡有瘀點(diǎn)，邊齒痕、苔薄白，脈弦。上周期BBT雙相，C13升溫，高溫10天，卵泡監(jiān)測(cè)：第7天：內(nèi)膜7 mm，右側(cè)卵泡13 mm×12 mm×12 mm。8月29日APLA(+)。8月24日B超示：①子宮肌瘤(21 mm×17 mm×22 mm)；②宮腔內(nèi)異常回聲：疑似內(nèi)膜息肉(7 mm×4 mm×5 mm)；③右側(cè)卵巢無(wú)回聲：疑似卵泡發(fā)育(13 mm×12 mm×12 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰益腎，行氣化瘀。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，續(xù)斷、枸杞子、女貞子、山藥、白芍、丹參、蒲公英、橘核各15 g，地骨皮10 g，14劑。配合助孕丸以加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血之功。

2013年10月16日四診：Lmp：2013年10月4日，5天凈，量中，色紅，有痛經(jīng)、乳脹，無(wú)血塊，現(xiàn)覺(jué)下腹隱痛，納可，眠欠安，二便調(diào)，舌淡邊齒痕、苔白滑，脈細(xì)弦。本周期卵泡監(jiān)測(cè)：第13天：內(nèi)膜9 mm，右側(cè)卵泡15 mm×13 mm×13 mm。診斷為子宮平滑肌瘤，證屬氣陰不足證，治法：補(bǔ)腎益氣。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，熟黨參、續(xù)斷、覆盆子、女貞子、山藥、黃芪、酒萸肉、白術(shù)各15 g，石斛、合歡花各10 g，14劑。配合胎寶膠囊、助孕丸以加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血之功。

2013年11月20日五診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，量中，色紅，有痛經(jīng)，無(wú)血塊，現(xiàn)覺(jué)腰痛，臉部痤瘡，口干，納眠可，大便每天1次，偏硬，小便調(diào)，舌尖紅邊齒痕、苔薄黃，脈細(xì)。本周期卵泡監(jiān)測(cè)：第12天：內(nèi)膜11 mm，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，前壁肌瘤(22 mm×15 mm×17 mm)，內(nèi)膜息肉(14 mm×7 mm)。2013年6月5日血小板聚集功能(PAG)53.6%。現(xiàn)服阿司匹林，作免疫治療中。診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)兼子宮平滑肌瘤，證屬虛熱證，治法：滋陰清熱，疏肝解郁。處方：鹽菟絲子、桑寄生、醋鱉甲各20 g，續(xù)斷、覆盆子、女貞子、山藥、橘核各15 g，石斛、川楝子各10 g，14劑。配合助孕丸以補(bǔ)腎健脾，阿司匹林溶血栓。

2013年12月9日六診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，12月3日血β-HCG 65 IU/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，12月6日血β-HCG 72.5 IU/L，P 19.23 μg/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮生化妊娠，于12月6日出院?，F(xiàn)無(wú)明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡尖紅、苔白，脈細(xì)弦。診斷為子宮內(nèi)膜息肉，證屬血瘀證，治法：活血化瘀，益氣補(bǔ)血。處方：熟地黃、赤芍、丹參、鹽牛膝、枳殼各15 g，當(dāng)歸、川芎、醋香附各10 g，雞血藤30 g，益母草3 g，7劑。配合血府逐瘀顆粒以增強(qiáng)活血化瘀、行氣止痛之功。

2013年12月21日七診：Lmp：2013年11月2日，5天凈，12月10日生化妊娠，現(xiàn)納眠可，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。12月18日B超示：子宮表面不光滑，肌層回聲不均，前壁低回聲(23 mm×21 mm)，內(nèi)膜7 mm，內(nèi)見(jiàn)稍高回聲團(tuán)(6 mm×4 mm)。診斷為子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉，證屬血瘀證。治法：活血化瘀，益氣補(bǔ)血。處方：菟絲子、桑寄生各20 g，熟黨參、鹽續(xù)斷、山藥、白術(shù)、橘核、牡蠣、丹參各15 g，雞血藤30 g，14劑。配合桔荔散結(jié)片以散結(jié)消癥、活血化瘀。

2014年1月25日八診：Lmp：2014年1月14日，6天凈，近期腹瀉，大便每天3次，便溏，伴腹痛，便后緩解，納眠可，小便調(diào)，舌淡齒印、苔白，脈弦。1月20日B超示：內(nèi)膜8 mm，前壁肌瘤(26 mm×17 mm×18 mm)。診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)兼子宮平滑肌瘤，證屬脾虛證，治法：健脾益氣，散結(jié)消癥。處方：桑寄生、鹽菟絲子、醋鱉甲各20 g，熟黨參、續(xù)斷、山藥、覆盆子、黃芪、炒白術(shù)、橘核、白扁豆、蒼術(shù)各15 g，14劑。配合助孕丸以補(bǔ)腎健脾。

2014年5月13日九診：Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中，色鮮紅，有血塊、痛經(jīng)?，F(xiàn)乏力，納可，眠難入睡，大便2天1次，小便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。本周期BBT上升緩慢，C11始升溫，已高溫9天。診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)兼子宮平滑肌瘤，證屬腎陰不足證。治法：益氣和血，補(bǔ)腎活血。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，續(xù)斷、枸杞子、覆盆子、女貞子、白芍、山藥、橘核各15 g，麥冬、醋香附、制遠(yuǎn)志各10 g，12劑。配合助孕丸以補(bǔ)腎健脾。

2014年5月28日十診：患者停經(jīng)35天。Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中?，F(xiàn)腹瀉，每天3次，納可，眠難入睡，小便調(diào)，舌紅邊齒印、苔白，脈弦滑。5月24日β-HCG 329.91 mIU/mL，P 77.6 nmol/L，E2549 pmol/L；5月 27日β-HCG 1 339.71 mIU/mL，P 58.9 nmol/L，E2628 pmol/L；診斷為具有流產(chǎn)史的妊娠兼子宮平滑肌瘤，證屬腎虛血瘀證。治法：行氣軟堅(jiān)散結(jié)，補(bǔ)腎活血。處方：桑寄生、鹽菟絲子各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、覆盆子、黃芪、橘核、炒白術(shù)、蒼術(shù)、芡實(shí)、炒酸棗仁各15 g，7劑。配合藥膳：紅參、西洋參、陳皮各5 g，阿膠12 g，助孕丸以補(bǔ)腎健脾。肌注黃體酮提高孕酮。

2014年6月4日十一診：停經(jīng)42天。自覺(jué)惡心干嘔，無(wú)陰道流血，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)腰酸腹痛，Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中。易上火，口干，納可，眠欠佳，小便調(diào)，大便溏，每天2次，舌紅邊齒印、苔白，脈弦滑。5月30日β-HCG 5 019.17 mIU/mL，P 113.7 nmol/L，E2915 pmol/L。6月2日β-HCG 12 068.14 mIU/mL，P 92.5 nmol/L，E21 030 pmol/L。診斷為早期妊娠，證屬脾虛證，治法：補(bǔ)腎健脾。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、金櫻子肉、黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、芡實(shí)各15 g，廣藿香10 g，7劑。繼續(xù)配合肌注黃體酮提高孕酮。

2014年6月11日十二診：停經(jīng)49天。陰道少量分泌物2天，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)腰酸腹痛，Lmp：2014年4月24日，5天凈，量中。易尿頻，納眠可，舌淡邊齒印、苔白，脈細(xì)滑。6月8日β-HCG 39 308.81 mIU/mL，P 81.1 nmol/L；6月11日β-HCG 57 583.58 mIU/mL，P 62.9 nmol/L。6月8日B超示：宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠，胚胎存活；子宮肌瘤；右卵巢混合回聲團(tuán)：黃體可能。診斷為早期妊娠，證屬腎虛血瘀證，治法：補(bǔ)腎健脾，行氣活血。處方：鹽菟絲子、桑寄生各20 g，鹽熟黨參、續(xù)斷、山藥、金櫻子肉、黃芪、炒白術(shù)、橘核、蒼術(shù)各15 g，陳皮5 g，芡實(shí)10 g，14劑。配合助孕丸以補(bǔ)腎健脾。

后患者一直服藥安胎至14周，孕期順利，2014年11月剖宮產(chǎn)2健康女?huà)搿?/p>

按：該患者反復(fù)自然流產(chǎn)5次，經(jīng)羅教授治療期間亦生化妊娠1次，實(shí)屬先天稟賦不足，腎氣薄弱之征；流產(chǎn)多次損傷沖任，氣血瘀滯，久而成癥瘕。該病啟示腎虛血瘀證的RSA患者即使是有子宮肌瘤，也亟需預(yù)培其損、調(diào)理固本，使腎充血旺方可行氣活血。對(duì)于活血藥物的選擇，羅教授在該患者生化妊娠后大膽采用破血逐瘀藥順勢(shì)排出瘀濁，妊娠期間則采用平和之品行氣活血。羅教授用藥加減有則，靈活而不失其法，制方嚴(yán)謹(jǐn)，有的放矢，隨證隨人，中病即止，對(duì)癥下藥。

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