代海韻，郭述良（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400016）

現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展，醫(yī)學教育對?？频膭澐衷絹碓郊殻@種精細的分科曾對醫(yī)學的發(fā)展起到了重大的推動作用。但人體作為有機整體，醫(yī)學知識也是有聯(lián)系的整體，人為過細的分科使得學科之間明顯分離，具有很大的局限性。這導致目前?？漆t(yī)生對其他?？萍膊〉臋z查、診斷與治療能力相當欠缺，形成“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的怪象[1]，有些甚至嚴重影響對患者整體病情的把握和綜合處理。

隨著人們認識到傳統(tǒng)專科醫(yī)學教育在的局限性，學者在1952年就提出“以器官系統(tǒng)為中心的學習模式”，這是按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合醫(yī)學課程的整合醫(yī)學教育[2]。在我國，樊代明[3]、杜治政[4]、胡大一[5]等醫(yī)學大家也提出，整合醫(yī)學加強了學科間的融合，勢必成為醫(yī)學教學改革的趨勢。整合醫(yī)學模式不是機械地結(jié)合，不是片面、孤立地進行學習，而是將社會、環(huán)境、心理及不同的學科進行有機地整合與滲透，讓醫(yī)學教育中的人體和疾病成為一個整體。整合醫(yī)學的目的是使得醫(yī)學轉(zhuǎn)化為整體與局部相聯(lián)系的科學，讓學生在學習和聯(lián)系中掌握學習方法和自學能力，培養(yǎng)及建立學生以患者為整體、為核心的臨床思維體系[6]。而學生臨床思維體系的建立基本依靠臨床教學，本院呼吸內(nèi)科作為國家臨床重點專科，每年很多住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“住培”）學生在本科進行臨床學習。因此，呼吸內(nèi)科應(yīng)該從整合醫(yī)學教育的角度來思考和開展住培的帶教工作，從而培養(yǎng)更多具有整合醫(yī)學臨床思維的住院醫(yī)師。

近年來，人們體檢意識和CT分辨率的不斷提高，加之低劑量CT不斷普及，在呼吸內(nèi)科臨床工作中，無癥狀或癥狀輕的肺內(nèi)結(jié)節(jié)的患者越來越多，被檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)的體積也越來越小[7]。這些結(jié)節(jié)缺乏臨床特征，其診斷成為難點。如果沒能鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，一是延誤惡性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療時機，使得惡性腫瘤進展，嚴重影響預(yù)后及患者生存；二是良性結(jié)節(jié)患者可能因為過度診斷而行不必要的手術(shù)，影響其肺功能及生活質(zhì)量，更甚者因手術(shù)并發(fā)癥死亡。對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的帶教工作也成為本科住培教育工作中的新難點和新任務(wù)。因肺小結(jié)節(jié)的不確定性，對其診治涉及呼吸內(nèi)科、影像科、胸外科、體檢科、腫瘤科、病理科、分子病理中心、心理科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、預(yù)防保健科等多學科的知識內(nèi)容，甚至涉及多家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源共享。因而基于整合醫(yī)學模式的新興診療模式多學科協(xié)作（MDT）迫切地需要運用于肺小結(jié)節(jié)的診療中。目前，這種基于整合醫(yī)學模式的MDT診療模式還是初級階段，這種模式由2個以上相關(guān)學科組成專家組，包括多個學科醫(yī)學專家，針對某種疾病或系統(tǒng)疾病進行定期定時討論，獲得整合各個學科意見的最優(yōu)于該患者的診療方案[8]。在對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的帶教工作中開展基于整合醫(yī)學模式的MDT診療模式，可以培養(yǎng)和鍛煉住培學生們的整合醫(yī)學思維模式，以及MDT多學科、多醫(yī)療機構(gòu)團隊合作精神。

1 在對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運用整合醫(yī)學教育模式的優(yōu)勢

在肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容帶教過程中，基于整合醫(yī)學模式的MDT診療模式的優(yōu)勢主要有以下3點。

1.1 有利于培養(yǎng)學生綜合利用醫(yī)學知識、全面分析問題的能力 在對肺小結(jié)節(jié)病例的分析中，MDT團隊中來自多個學科的專家組從各自專科角度進行全方位的討論及?？浦R的學習，使住培學生在專家思維與?？漆t(yī)學知識的討論、碰撞、融合中，打破?？平缦?，突破思維局限，將肺小結(jié)節(jié)病例中涉及的多學科知識和內(nèi)容整體全面地融合起來，促進學生將各個專科知識進行有機結(jié)合，綜合分析，進而做到靈活運用、融會貫通。

1.2 有利于培養(yǎng)學生主動探究與學習的習慣 住培學生通過參加基于整合醫(yī)學模式的MDT團隊討論，獲取更多、更新的醫(yī)學知識，建立其整合醫(yī)學思維，打破傳統(tǒng)?？平虒W的單調(diào)，通過臨床綜合分析，完成全面“發(fā)現(xiàn)?思考?討論?解決問題”思維體系的建立[9]，使學生在全面整合?？浦R中培養(yǎng)發(fā)散思維能力，更樂于接受新的觀點和方法，樹立終身學習的習慣，并多角度深刻地理解人體及疾病的本質(zhì)與內(nèi)在聯(lián)系。

1.3 有利于培養(yǎng)學生的團隊合作精神 在多學科合作討論中，讓學生充分領(lǐng)悟醫(yī)學領(lǐng)域的整體性、學科之間的交叉性和融合性。在MDT多學科專家的討論與合作中，潛移默化地培養(yǎng)及增強學生的團隊合作精神與能力。

2 整合醫(yī)學教育模式在對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中的實施途徑

在對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運用基于整合醫(yī)學模式的MDT診療模式，其具體的途徑流程如下。（1）建立關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的MDT團隊：在醫(yī)院主導下，由呼吸內(nèi)科專科協(xié)調(diào)建立MDT團隊，涉及多個科室。（2）呼吸內(nèi)科的帶教教師指導下，住培學生對患者采集病史，完善輔助檢查等臨床資料。（3）呼吸內(nèi)科的帶教教師對病史進行糾正與指導，由住培學生將患者資料綜合總結(jié)后，在MDT討論會上進行匯報。（4）由各個?？茖＜覍υ搶？扑P(guān)注患者的重點方面進行總結(jié)，如影像科醫(yī)生教師應(yīng)詳細解讀相關(guān)影像資料，如CT等；如涉及手術(shù)的，相關(guān)手術(shù)包括外科手術(shù)、介入、冷凍、射頻、微波等微創(chuàng)治療等均應(yīng)使學生全面了解。通過MDT討論獲得該患者的最佳診治方法。（5）對討論病例涉及的知識點，學生應(yīng)進行最新文獻查閱學習，做到與時俱進、理論聯(lián)系實際。（6）最后再指導學生對該討論病例進行隨訪（如病理結(jié)果等），最終從整體、全面的角度認識、學習及理解肺小結(jié)節(jié)相關(guān)知識內(nèi)容。

3 小 結(jié)

雖然在對肺小結(jié)節(jié)相關(guān)內(nèi)容的住培帶教工作中運用整合醫(yī)學教育模式仍存在很多硬件及軟件上的問題，但對于住培的帶教工作，整合醫(yī)學模式下MDT團隊的建立與協(xié)作能使學生全面地了解肺小結(jié)節(jié)病例相關(guān)的疾病知識和各?？频尼t(yī)學知識，并提高其整體有機分析和處理病例的能力，從不同?？平嵌燃由钇鋵Ψ涡〗Y(jié)節(jié)的診斷鑒別和處理方式方法的理解和感悟，提高學生的整合醫(yī)學思維理念，增加學習趣味性，重點解決肺小結(jié)節(jié)診治的困難性，讓學生在不斷學習、提高、完善中學會解決問題，提高學生的綜合診治能力[10?11]。

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