謝 強綜述，張宏宇審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶400016）

肛瘺是一種常見的肛周疾病，難以自愈，常采用手術治療。單純性肛瘺采用單純瘺管切開即可取得較為滿意的療效。復雜性肛瘺手術方式多種多樣，包括瘺管切開掛線術、皮瓣移行修補、括約肌間瘺管結(jié)扎術（LIFT）、生物治療、視頻輔助下肛瘺切除術（VAAFT）等。其中，VAAFT具有對瘺管的可視性、不損傷肛門括約肌功能、不影響外觀、術后恢復快、一期治愈率高等優(yōu)點，臨床應用日益廣泛。本文對VAAFT研究進展做一綜述。

1 肛瘺的定義與分類

肛瘺是指肛管直腸周圍間隙感染、損傷、異物刺激等病理因素導致的肛管周圍肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺道及外口三部分組成[1]。依據(jù)外口數(shù)量（1個，或2個及其以上）及瘺管走行（是否超過肛直環(huán)平面）可分為低位單純性、低位復雜性、高位單純性和高位復雜性4種[2]；依據(jù)瘺管與括約肌關系分為括約肌間、經(jīng)括約肌、括約肌上和括約肌外（前兩類占絕大多數(shù)）4類[3]。我國肛瘺發(fā)病人數(shù)占肛腸疾病發(fā)病總?cè)藬?shù)的0.1%，男、女性患病率相當[4]。

2 VAAFT的提出

復雜性肛瘺由于具有瘺管走形復雜、位置較深、與肛門括約肌關系復雜等特點，是肛門周圍良性疾病中的難治性疾病。復雜性肛瘺通常采用手術治療方可治愈，但傳統(tǒng)的手術方式在治愈率、復發(fā)率、術后疼痛及肛門失禁率等方面難以同時得到滿意的結(jié)果。受膀胱鏡臨床應用的啟發(fā)，MEINERO等[5]學者于2011年首次提出了VAAFT，用于復雜性肛瘺的微創(chuàng)治療。因VAAFT具有術中對瘺道的可視性、不損傷肛門括約肌、術后不發(fā)生肛門失禁等優(yōu)勢，逐漸受到廣泛關注。

3 VAAFT手術方法

VAAFT手術步驟主要分為兩個階段[5]：診斷階段主要是經(jīng)外口置入肛瘺鏡，探查瘺道情況，找到正確內(nèi)口，并通過視頻系統(tǒng)反映到視頻顯示器上；診斷階段充分的探查可發(fā)現(xiàn)隱匿的瘺道或膿腔，沖洗液的浸泡可使瘺道壁上壞死的組織變得松軟，便于手術階段徹底清除壞死組織；治療階段主要是通過電灼、搔刮、沖洗等破壞、清除壞死的瘺管組織，并選擇合適的方式關閉內(nèi)口。徹底清除壞死組織及徹底關閉內(nèi)口是VAAFT手術成功的關鍵。不同的術者對瘺管壞死組織的清除方法大同小異，但內(nèi)口關閉方式存在明顯差別。

4 VAAFT臨床研究

MEINERO等[5]在2006年5月至2011年5月應用VAAFT治療98例（男71例、女27例，平均42歲）復雜性肛瘺患者（排除克羅恩病），其中69例（70.4%）在VAAT術前已接受5次以上手術治療。術中診斷階段發(fā)現(xiàn)高位經(jīng)括約肌間瘺管74例（75.5%），括約肌外瘺管9例（9.2%），括約肌上瘺管6例（6.1%），馬蹄形瘺管9例（9.2%）；單一瘺管91例（92.9%），2條及以上瘺管7例（7.1%）；16例（16.3%）內(nèi)口在肛管上，73例（74.5%）內(nèi)口在齒線上，9例（9.2%）內(nèi)口在直腸上；81例（82.7%）內(nèi)口位置在5 min內(nèi)就發(fā)現(xiàn)了，17例（17.3%）通過肛瘺鏡的光源在直腸內(nèi)找到。內(nèi)口通過皮瓣移行、閉合器、縫線結(jié)扎等方式關閉，瘺管及外口開放引流。手術時間30 min至2 h不等，有明顯的學習曲線規(guī)律，術中出血極少。所有患者均在手術當天出院，術后48 h視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分平均 4.5分；術后1 d，49例（50.0%）需口服止痛藥，20例（20.4%）術后4 d仍需口服止痛藥，術后1周無患者再訴疼痛。術后2～3個月，一期治愈率為73.5%（72例）；26例治療失敗的患者中，9例經(jīng)再次VAAFT手術治療后恢復，隨訪1年治愈率為87.1%。術后患者均沒有出現(xiàn)大便失禁等嚴重并發(fā)癥，但發(fā)生尿潴留2例，陰囊水腫1例。對于一項新技術而言，73.5%的一期治愈率已屬相當可觀。VAAFT具有可保留括約肌功能、不遺留大瘢痕、日間手術及微創(chuàng)等特點，因此臨床應用前景十分廣泛。

KOCHHAR等[6]于2010年7月至2014年3月采用VAAFT治療82例（男66例、女16例，平均35.4歲）肛瘺患者（排除克羅恩病、肛管結(jié)核、肛管惡性腫瘤）。術中診斷階段發(fā)現(xiàn)單一瘺管62例（75.6%），2個內(nèi)口12例（14.6%）；12例（14.6%）內(nèi)口在肛管上，49例（59.8%）在齒線上，21例（25.6%）在直腸上；59例（72.0%）術中肛瘺鏡探查即發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，23例（28.0%）通過肛瘺鏡的光源在直腸內(nèi)找到內(nèi)口。手術時間30～90 min，平均45 min，術中出血量極少，術后短時間內(nèi)疼痛評分為4分，術后24 h為0分。所有患者術后5 d內(nèi)恢復工作，總體復發(fā)率為15.9%，大多數(shù)患者（84.2%）對VAAFT有很高的滿意度。該研究在術前及術后以肛管測壓評估患者括約肌功能，結(jié)果顯示術前和術后患者肛管靜息壓和收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明括約肌功能未受到損傷。該研究得到的結(jié)論與MEINERO等[5]的研究結(jié)論相仿，進一步證實VAAFT具有較為樂觀的臨床應用前景。

WALEGA[7]等于2011—2012年采用VAAFT治療18例肛瘺患者（男5例、女13例，平均47歲，除外2例在診斷階段發(fā)現(xiàn)太多的瘺管分支和較多的液性膿腔轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)肛瘺手術）。以加壓生理鹽水作為術中沖洗液，在診斷階段就可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的經(jīng)括約肌間瘺管，包括3例有額外瘺管分支和膿腔的患者；3例患者內(nèi)口使用移行皮瓣關閉，11例使用褥式縫合，4例使用健康黏膜覆蓋，手術時間45～135 min，平均67 min，術中出血量極少，沒有發(fā)生外科并發(fā)癥。術后平均隨訪10個月，總體治愈率66.7%，4例患者瘺管長期存在，其中2例復發(fā)。所有患者均沒有出現(xiàn)大便失禁等并發(fā)癥。同一研究團隊延長了研究時間，對2011—2016年68例肛瘺患者（男48例、女20例，平均43.8歲）VAAFT治療結(jié)果進行分析[8]。在該研究中，平均手術時間65 min，一期治愈率 75.0%，隨訪6個月復發(fā)率 25.0%，總體治愈率54.41%，沒有大便失禁等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；復雜性肛瘺患者復發(fā)率為31.58%，這可能是導致該研究總體治愈率低的主要原因。

SEOW-EN等[9]采用VAAFT治療41例患者（單純性肛瘺31例，復雜性肛瘺10例），平均隨訪34個月，29例達到治愈，12例未治愈的患者再次應用VAAFT治療后有10例達到治愈。EMILE等[10]的Meta分析論文對11篇相關文獻778例患者VAAFT治療效果進行了分析。778例患者中，66.5%為高位或復雜性肛瘺，18.4%的患者在行VAAFT之前做過其他肛瘺手術，內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率為 93.3%，平均手術時間（42.0±14.2）min；內(nèi)口關閉時使用吻合器的復發(fā)率為15.3%，縫線結(jié)扎為17.7%，移行皮瓣為25.0%，總體復發(fā)率為17.7%；術后并發(fā)癥發(fā)生率4.8%。該研究結(jié)果顯示，VAAFT是一種安全可行、充滿前景的肛瘺治療術式，其術后復發(fā)可能與患者性別、手術史、內(nèi)口關閉方式有關。

在國內(nèi)，同濟大學醫(yī)學院附屬楊浦醫(yī)院研究團隊于2015年5月至2016年5月應用VAAFT對52例（男44例、女8例，平均48歲）復雜性肛瘺患者進行了治療，包括21例新發(fā)患者和31例術后復發(fā)患者，肛瘺類型包括高位經(jīng)括約肌間肛瘺37例（71%），括約肌上肛瘺8例（15%），括約肌外肛瘺5例（10%），馬蹄形肛瘺2例（4%）。所有患者的內(nèi)口均在術中發(fā)現(xiàn)，15例患者有多條瘺道或內(nèi)口，44例患者的內(nèi)口在齒線上，11例在肛管，5例在直腸段。50例患者內(nèi)口使用閉合器關閉，2例縫扎，平均手術時間55 min，術中出血量極少，術后平均3 d出院。3例既往多次手術史的患者，術后發(fā)生了肛周膿毒癥，再次行切開引流；3例患者因術后直腸黏膜裂開、出血。大多數(shù)（82.7%）患者均可忍受術后疼痛，所有患者未發(fā)生肛門失禁等嚴重并發(fā)癥，總體治愈率達到84.6%[11]。

王業(yè)皇教授采用內(nèi)鏡引導下隧道式刨削切除術治療肛瘺，與VAAFT有異曲同工之妙，不同之處在于內(nèi)鏡引導下隧道式刨削切除術通過刨削清除瘺管管壁的壞死及纖維上皮化組織，避免了因瘺管較小，電灼切除瘺管過程中產(chǎn)生的熱量破壞病變組織的同時也對正常組織造成的損傷[12]。該研究對130例高位肛瘺患者采用隨機對照試驗研究，治療組（65例）采用內(nèi)鏡引導下隧道式刨削切除閉鎖式引流術，對照組（65例）采用低位切開高位掛線曠置術，結(jié)果顯示治療組治愈率83.1%，對照組治愈率75.4%，治療組創(chuàng)面愈合時間為（38.33±7.68）d，明顯短于對照組的（51.86±13.36）d（P＜0.05）。司中華等[13]對56例高位復雜性肛瘺患者使用視頻輔助瘺管刨削術進行治療，隨訪時間4～30個月，結(jié)果顯示53例患者創(chuàng)面愈合，愈合時間為（30.1±10.1）d，一期治愈率為94.6%，且患者手術前后肛管靜息壓及最大收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示視頻輔助瘺管刨削術對肛門括約肌功能無影響。

傳統(tǒng)的肛瘺切除術對表淺瘺管療效甚好，瘺管切開掛線術適用于瘺管位置稍深的患者，但手術創(chuàng)傷大，術后疼痛及肛門不適感強烈，術后換藥時間長，嚴重影響患者生活質(zhì)量[14]。經(jīng)括約肌間竇道結(jié)扎術（Lift）亦是一種不損傷肛門括約肌的微創(chuàng)手術方式，由ROJANASAKUL等[15]在2007年提出，其手術步驟主要是經(jīng)括約肌間溝入路，靠近內(nèi)括約肌處結(jié)扎瘺管并切除括約肌間部分瘺管，刮除瘺管內(nèi)肉芽組織；首次應用時治愈率達到94.4%，因此受到關注。但該術式對肛周解剖結(jié)構要求高，括約肌間溝到內(nèi)口部分是手術處理的盲區(qū)，且未能完全切除感染源（內(nèi)口），手術創(chuàng)傷相對較大，臨床復發(fā)率也高[16]。皮瓣移行修補術最早于1991年由LECHNER[17]提出，主要包括切除瘺管和使用直腸黏膜關閉內(nèi)口2部分，其切除瘺管的方法經(jīng)過改良，衍生出瘺管曠置、瘺管隧道式刨削、瘺管生物材料填塞等多種術式。但皮瓣移行修補術更多體現(xiàn)的是一種關閉內(nèi)口的方式，皮瓣能否存活是手術成功與否的關鍵[18]。此外，還有纖維蛋白封堵術[19]、肛瘺栓[19]、生物材料填塞法[20]、干細胞移植術[21]等治療肛瘺的微創(chuàng)手術方法，但因復發(fā)率高或費用昂貴等原因，臨床應用較少。

VAAFT是目前所有肛瘺手術術式中唯一一種通過視頻系統(tǒng)將瘺道及內(nèi)口可視化的微創(chuàng)技術，無需破壞肛周正常組織結(jié)構，不需要切開或切斷瘺管就可以對瘺道進行處理，能夠完整地保留肛門括約肌，亦可通過光源輔助從直腸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口并進行關閉，術中出血量一般極少，手術視野清晰，術后疼痛輕微，患者滿意度高。STAZI等[22]報道了一項由224例復雜性肛瘺患者參加的單中心回顧性研究，52例患者為首次手術，172例為復發(fā)患者。首次手術患者隨訪3個月的一期治愈率為77%，一期未治愈者再次行VAAFT治療，隨訪12個月總體治愈率達到92.3%；復發(fā)患者隨訪3個月的一期治愈率為64.0%，隨訪12個月治愈率達到80.2%，術后疼痛輕微，術后7 d內(nèi)恢復日?；顒?。說明VAAFT是一種安全有效、治愈率高、術后恢復快、不損傷肛門括約肌的微創(chuàng)術式。

5 小 結(jié)

肛瘺是一種難治性的肛周良性疾病，肛周反復流液、流膿，嚴重影響患者生活質(zhì)量。手術是根治肛瘺的唯一方法，但各種傳統(tǒng)手術方法均存在損傷肛門括約肌，進而導致肛門失禁的風險。VAAFT是治療肛瘺的新型微創(chuàng)手術方法。與其他微創(chuàng)手術相比，VAAFT可在直視下探查、切除瘺道并關閉內(nèi)口，并具有術后疼痛輕、可作為日間手術、對肛周解剖結(jié)構要求低等優(yōu)勢，越來越受到肛腸外科醫(yī)生的關注。但VAAFT對瘺管彎曲狹小或馬蹄形肛瘺的治療難度大，這也可能會成為制約其臨床應用的重要因素?？傮w而言，VAAFT初期治療效果較佳，但遠期療效仍需更多的臨床研究以證實。