孫向毓，張君偉

慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院骨科，甘肅 慶陽 745000

股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3.58%，它常發(fā)生于老年人，近年來隨著老齡化問題的加重，其發(fā)病率日漸增高，臨床治療中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨頭缺血壞死(20%～30%)2個(gè)主要問題［1］。隨著社會(huì)進(jìn)步，高能量損傷逐步增加，股骨頸骨折在中青年人群中的發(fā)生率也逐年增高［2］。對于股骨頸骨折采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)至今仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對老年移位的骨折患者宜采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，而對于60歲以下或無移位骨折者宜采用內(nèi)固定術(shù)治療，但存在骨折復(fù)位不佳、骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［3］。近年來，筆者采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)聯(lián)合三期辨證治療32例股骨頸骨折患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年4月至2015年3月在慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院就診的64例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為2組。觀察組32例，其中男19例，女13例；年齡26～81歲，平均52.1歲；受傷原因：摔傷12例，高處墜落傷9例，車禍傷8例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例。對照組32例，其中男18例，女14例；年齡24～82歲，平均51.8歲；受傷原因：摔傷9例，高處墜落傷10例，車禍傷10例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。2組患者性別、年齡、受傷原因、Garden分型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)經(jīng)X線片和CT確診為股骨頸骨折者；2)無明顯手術(shù)禁忌癥者；3)符合知情同意原則，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)合并其他部位骨折、脊柱損傷、胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷和其他并發(fā)癥者；2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；3)患有其他疾病影響肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)功能及言語功能障礙，日常生活不能自理者；4)合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征者；5)不能耐受手術(shù)者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 入院后患肢行皮牽引或骨牽引，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療。手術(shù)采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全麻，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高約15°，取股骨近端外側(cè)經(jīng)大粗隆切口，長約8～10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，牽引復(fù)位，C形臂透視下觀察對位、對線滿意，若對位欠佳則于腹股溝區(qū)做一小輔助切口，切開關(guān)節(jié)囊，直視下探查骨折對位、對線情況，維持前傾角及外展角，在135°角度尺的引導(dǎo)下，保持前傾角于15～20°，于股骨大轉(zhuǎn)子下約2 cm處向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，至股骨頭軟骨下方約0.5 cm處。平行于導(dǎo)針鉆入另1枚導(dǎo)針，再次透視正、側(cè)位，選取位置滿意導(dǎo)針以鉸刀開孔，絲錐攻絲，置入適當(dāng)長度鵝頭釘至股骨頭下方約0.5 cm處，裝適當(dāng)長度DHS鋼板，再次透視，確認(rèn)釘、板位置?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)做屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋活動(dòng)，觀察骨折穩(wěn)定情況，若骨折欠穩(wěn)定，平行主釘擰入1枚空心螺釘。常規(guī)放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后預(yù)防感染、止痛及預(yù)防血栓等處理，術(shù)后48～72小時(shí)根據(jù)引流液情況拔除引流管，患肢保持外展30°中立位，麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，6周后扶雙拐下床作患肢不負(fù)重活動(dòng)，8周后根據(jù)X線片適當(dāng)承重行走，12周后扶單拐負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查X線片至骨性愈合。

1.4.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予三期辨證治療。股骨頸骨折初期治宜活血化瘀、消腫止痛［4］。內(nèi)服和營止痛湯，藥物組成：赤芍9 g，當(dāng)歸尾 9 g，川芎 6 g，蘇木 6 g，陳皮 6 g，桃仁 6 g，續(xù)斷 12 g，烏藥 9 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，木通 6 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分服。外用云南白藥氣霧劑。中期治宜接骨續(xù)筋，和營生新［4-5］。選用桃紅四物湯，藥物組成：桃仁 10 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍10 g，生地黃10 g，紅花6 g。局部行中藥封包燙療(湖南健緣醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)傷包)［6］、按摩手法，預(yù)防深靜脈血栓［7］。后期治宜補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、強(qiáng)筋骨。藥用生髓補(bǔ)血湯，藥物組成：熟地黃12g，白芍 9g，川芎 6g，當(dāng)歸 9g，紅花 5g，黃芪 9g，杜仲9 g，續(xù)斷9 g，牛膝9 g，五加皮9 g。同時(shí)行推拿、活動(dòng)關(guān)節(jié)手法以防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 根據(jù)骨折愈合情況、畸形、疼痛及功能的恢復(fù)情況評(píng)價(jià)臨床療效［8］。優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻畸形，行走無痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)。良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻，患肢短縮＜2 cm，行走無痛，不需要手杖支持，功能恢復(fù)接近正常。差：骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限。

1.5.2 復(fù)位、愈合情況 所有患者在術(shù)后第2～3天復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片，應(yīng)用Garden對線指數(shù)［9］按I～I(xiàn)V級(jí)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用一般描述性分析和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位情況 對照組Ⅰ級(jí)復(fù)位24例，Ⅱ級(jí)復(fù)位8例；觀察組Ⅰ級(jí)復(fù)位23例，Ⅱ級(jí)復(fù)位9例。2組復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 骨折愈合 骨折愈合時(shí)間觀察組為3～7個(gè)月，平均4.8個(gè)月；對照組為3～8個(gè)月，平均5.9個(gè)月。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 臨床療效 術(shù)后1年觀察組優(yōu)26例，良4例，差2例，優(yōu)良率93.8%。對照組優(yōu)23例，良5例，差4例，優(yōu)良率87.5%。優(yōu)良率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

股骨頸骨折的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定，只要有滿意復(fù)位，大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手術(shù)處理者僅占5%～10%，即使發(fā)生股骨頭壞死，亦僅1/3病例需手術(shù)治療。因此股骨頸骨折的治療原則應(yīng)是：早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理多釘固定，早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適應(yīng)于65歲以上，GardenⅡ、Ⅳ型骨折且能耐受手術(shù)麻醉及創(chuàng)傷的干擾者［1］。1929年Smith-Petersen創(chuàng)用三刃釘治療股骨頸骨折；20世紀(jì)80年代，AO學(xué)會(huì)研制出應(yīng)用于治療股骨頸骨折的空心加壓螺紋釘，使骨折愈合率得到明顯提高［10］；空心釘在臨床應(yīng)用時(shí)由于各種原因存在一定的失敗率。楊凱等［11］通過分析23例行空心加壓螺釘內(nèi)固定后失敗病例認(rèn)為空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗主要同股骨頸骨折發(fā)生部位和移位程度、骨折的復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定的位置以及術(shù)后負(fù)重的時(shí)間相關(guān)。內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的欠缺也是內(nèi)固定治療失敗的重要因素，多數(shù)螺釘?shù)那谐龊退蓜?dòng)均不是術(shù)后立即發(fā)生，追問病史都可發(fā)現(xiàn)患者有過早負(fù)重或不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鍛煉，這和動(dòng)力髖鋼板的原理存在差異，應(yīng)當(dāng)引起重視。DHS又稱Richard釘，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏并獲得穩(wěn)定，適用于股骨頸基底部及粗隆間骨折，文獻(xiàn)報(bào)告顯示出優(yōu)良的固定效果［12-13］。DHS具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、局部組織干擾小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別適合治療中青年患者。DHS的設(shè)計(jì)符合正常人體髖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，有動(dòng)力和靜力加壓的雙重功能，其通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘和有套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能使骨折兩端緊密嵌插，早期動(dòng)態(tài)刺激骨折端，促進(jìn)骨癡生成，減少不愈合率，使患者較早地負(fù)重活動(dòng)和有效地防止髖內(nèi)翻［14］。

股骨頸骨折老年患者較多，相對體質(zhì)虛弱，不能照搬骨折三期用藥方法，臨床治療時(shí)應(yīng)始終把握“整體觀念、辨證施治”的基本原則，細(xì)心觀察全身和局部的病理反應(yīng)，也要把防治并發(fā)癥放在重要位置，正確處理扶正和祛邪的關(guān)系來辨證施治。髖部骨折肺栓塞發(fā)病率高，老年股骨頸骨折患者術(shù)后早期易出現(xiàn)下肢DVT，栓子脫落可造成肺、腦栓塞而危及生命。因此，早、中期應(yīng)注重活血通絡(luò)藥物內(nèi)服，局部配合中藥燙療、按摩手法，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止下肢DVT形成；后期宜行推拿、活動(dòng)關(guān)節(jié)手法，達(dá)到防止關(guān)節(jié)粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)目的。

綜上所述，DHS內(nèi)固定聯(lián)合中醫(yī)三期辨證治療股骨頸骨折，具有手術(shù)操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是較理想的內(nèi)固定方式。