哈玉平，王振球

（南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，南京市衛(wèi)生監(jiān)督所；江蘇 南京 210000）

1 案情簡介

2014年6月30日某市衛(wèi)生計生委接到市民投訴稱，M醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生林某在2011年7月27日至2012年8月1日期間無證行醫(yī)，并于2012年2月4日造成患者朱某死亡，要求查處。市衛(wèi)生計生委于2014年7月8日對M醫(yī)療機構(gòu)進行衛(wèi)生監(jiān)督檢查，經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查表明：林某為韓國籍醫(yī)師，2010年7月至2013年1月在該市M醫(yī)療機構(gòu)婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)，林某在南京市衛(wèi)生計生委先后共兩次辦理了《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》注冊。第一次注冊審批時間為2010年7月28日至2011年7月27日；第二次注冊審批時間為2012年8月1日至2013年7月31日。2013年1月與該院解除聘用合同，離職回國。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查見林某自2010年7月至2013年1月期間的門診病歷共10 790次人次，其中2011年7月28日至2012年7月31日期間，門診接診患者3 423人次。根據(jù)林某從2010年7月至2013年1月施治的住院病案目錄顯示，自2011年7月28日至2012年7月31日共有431例。以上數(shù)據(jù)表明，林某在該院婦產(chǎn)科持續(xù)執(zhí)業(yè)，從未中斷。患者朱某于2012年2月4日死亡，為林某未取得《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)許可證》的狀態(tài)。最后，衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條和《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》（才下簡秒辦法）第十五條的有關(guān)規(guī)定，對該醫(yī)療機構(gòu)作出了罰款人民幣3 000元的行政處罰。

2 案情分析

2.1 關(guān)于是否吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

根據(jù)原衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1999）第232號《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)聘用外國醫(yī)師有關(guān)問題的批復(fù)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)聘用未獲得《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》的外國醫(yī)師從事診療活動，應(yīng)視同使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條和《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》第十五條規(guī)定給予處罰?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條：“違法本條例第二十八條規(guī)定，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令其限期改正，并可以處以5 000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》”。衛(wèi)生部“關(guān)于實施吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有關(guān)問題的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)［2006］237號）”：“衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)實際情況吊銷醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診療科目的執(zhí)業(yè)許可”。筆者認為林某在2011年7月28日至2012年7月31日期間從事了大量的診療活動，還在未取得《母嬰保健技術(shù)合格證》的情況下為患者實施了剖宮產(chǎn)，并且對患者朱某的處置方法是導(dǎo)致其死亡的誘因，依法當屬“情節(jié)嚴重”，但是為避免對社會、患者產(chǎn)生不安定因素，建議僅吊銷婦產(chǎn)科的執(zhí)業(yè)許可。后經(jīng)衛(wèi)生行政部門合議討論，考慮到婦產(chǎn)科為M醫(yī)療機構(gòu)的重點科室，門診量大，婦產(chǎn)科整體吊銷對周邊百姓就醫(yī)會造成很大不便，因此未對該醫(yī)療機構(gòu)實施吊銷診療科目執(zhí)業(yè)許可的行政處罰。

2.2 未取得《母嬰保健技術(shù)合格證》實施剖宮產(chǎn)手術(shù)

根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》第三十五條第三款“從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)醫(yī)療、保健機構(gòu)和人員以及從事家庭接生的人員，須經(jīng)縣級人民政府衛(wèi)生行政部門許可，并取得相應(yīng)的合格證書”。韓國醫(yī)師林某未取得《母嬰保健技術(shù)合格證》為患者實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，屬情節(jié)嚴重，理應(yīng)對其進行處罰。但是因為《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》里沒有相對應(yīng)的處罰條款，因此只能作罷。據(jù)該醫(yī)療機構(gòu)反映，曾經(jīng)向某省級衛(wèi)生行政部門咨詢申請母嬰保健技術(shù)資格證時，得到的回復(fù)是目前尚未有明確的辦理規(guī)定。該醫(yī)療機構(gòu)在缺乏法律意識的情況下擅自允許林某開展相關(guān)診療活動。

2.3 對于該案中韓國醫(yī)師林某如何處理

根據(jù)某省醫(yī)學會出具的醫(yī)療損害鑒定書中認為：“醫(yī)方在診療行為中存在以下過錯與患者的死亡之間存在一定的因果關(guān)系”。因此，有人認為林某是無證行醫(yī)致人死亡，觸犯了《刑法》應(yīng)該移交公安機關(guān)處理。然而《刑法》第三百三十六條中對非法行醫(yī)罪的定義是指，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)致人死亡的。林某本身是有國外醫(yī)師資格的，只是M醫(yī)療機構(gòu)作為聘用單位，未按期辦理“續(xù)證”，因此有人認為林某不同于非法行醫(yī)。按照《辦法》第十五條的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門對于林某應(yīng)當沒收非法所得，并處以10 000元以下的罰款。但是林某早已回國無法聯(lián)系，其《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》也自動到期注銷。

3 案件所引發(fā)的討論

3.1 關(guān)于外國醫(yī)師監(jiān)管現(xiàn)狀

從外國醫(yī)師準入的角度看，當前的法律法規(guī)對外國醫(yī)師注冊許可僅僅是對其學位證書和行醫(yī)執(zhí)照或行醫(yī)權(quán)的書面審查。對于他們真實的執(zhí)業(yè)技能水平和自身道德素質(zhì)未有明確規(guī)定，導(dǎo)致準入的醫(yī)師水平參差不齊。許多醫(yī)療機構(gòu)尤其是在部分特需醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，比如整形、美容、口腔等方面，存在著大量的夸大宣傳和虛假宣傳［1］。根據(jù)過往案例顯示：一些醫(yī)療機構(gòu)因為法律意識淡薄，聘用未經(jīng)注冊的外國醫(yī)師開展診療活動；有的醫(yī)療機構(gòu)一味地追求經(jīng)濟利益完全忽視法律法規(guī)，將一些濫竽充數(shù)者甚至是無醫(yī)師資質(zhì)的外國人包裝成外國專家，吸引患者眼球，而許多消費者盲目崇拜和迷信國外醫(yī)療技術(shù)，也樂于選擇他們。這些外國醫(yī)師往往在衛(wèi)生行政部門調(diào)查期間或者發(fā)現(xiàn)違法行為之前，已經(jīng)回國或者無法掌握其蹤跡，導(dǎo)致案件調(diào)查中止或者處理不到位，因此外國醫(yī)師的這種流動性也給衛(wèi)生監(jiān)督部門增加了執(zhí)法難度。

3.2 《辦法》滯后，亟待完善

根據(jù)我國憲法和立法法的規(guī)定，行政法規(guī)和部門規(guī)章作為行政機關(guān)的立法，它們都需要上位法作為“依據(jù)”，是為上位法而制定的實施性的規(guī)范性文件。而《辦法》作為原衛(wèi)生部出臺的一部部門規(guī)章，既缺少上位法源［2］，又違反了《行政許可法》的相關(guān)規(guī)定設(shè)立了行政許可事項，其行政處罰的部分規(guī)定也不符合《行政處罰法》。盡管國務(wù)院自2013年以來已分9批審議通過取消和下放審批事項，實行簡政放權(quán)，但對外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)許可卻予以了保留，這與依法行政，建設(shè)法治中國的原則尚有差距。筆者認為當前中國社會快速發(fā)展的環(huán)境下，人民群眾對醫(yī)療資源需求越來越大，過低的準入門檻，反而促使一些水平低劣的外國醫(yī)師涌入中國淘金，嚴重侵害廣大群眾健康權(quán)益。若是將執(zhí)業(yè)技能考核和語言交流能力測試納入到準入中，既方便了醫(yī)療機構(gòu)的把關(guān)，也提高了準入門檻以保證外國醫(yī)師群體的技術(shù)水準?！掇k法》規(guī)定外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)的審批和監(jiān)管都是由設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門負責，但是根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管由縣級以上衛(wèi)生行政部門負責。兩部法律之間明顯存在沖突，容易造成市區(qū)兩級監(jiān)管職責不明，互相推諉影響工作效率［3］。外國醫(yī)師短期行醫(yī)注冊有效期最長為一年，這對于一些長期固定在一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師來說很不方便，同時也給衛(wèi)生行政部門增加了工作量，行政許可應(yīng)本著便民的原則，輕許可重監(jiān)管也正是國家當前的管理思路，應(yīng)當對其進行修訂。

3.3 部分政策規(guī)定尚未明確

本案中，韓國醫(yī)師林某作為婦產(chǎn)科醫(yī)師，如果要在我國開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)，必須要取得《母嬰保健技術(shù)合格證》，但是目前為止相關(guān)政策和規(guī)定還沒有明確說法。與此類似的還有，外國醫(yī)師能否作為二類醫(yī)療技術(shù)備案的醫(yī)師人員也未明確。作為衛(wèi)生行政部門應(yīng)當充分考慮醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的現(xiàn)狀，特別是民營醫(yī)療機構(gòu)生存的現(xiàn)實困境，衛(wèi)生人力資源的不均衡，特別是優(yōu)質(zhì)資源的不均衡，而外國醫(yī)師對此是一種有效補充。對于那些長期受聘在一家醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)的外國醫(yī)師，且具備相應(yīng)技術(shù)水平的，應(yīng)當盡快開放和明確相關(guān)辦理規(guī)定，以便于他們更好地開展診療活動，服務(wù)中國老百姓。

3.4 行政處罰規(guī)定及法律法規(guī)的適用上有待商榷

《辦法》中對于行政處罰的相關(guān)規(guī)定，實際上采用了刑法學上的“兩罰制”［4］，也就是對外國醫(yī)師本人和聘用單位同時作出了處罰規(guī)定。但是往往現(xiàn)實情況，很多違法執(zhí)業(yè)行為是在造成后果之后才發(fā)現(xiàn)的，正如本案中的林某，在發(fā)現(xiàn)之前早已回國。這樣一來，衛(wèi)生行政部門對外國醫(yī)師的處罰實際上根本無法落實。另外，根據(jù)2016年常州市的一起醫(yī)療美容門診部聘請外國“醫(yī)師”開展醫(yī)療美容活動［5］的案例表明，如果聘用單位或者外國醫(yī)師個人非法設(shè)立場所開展診療活動，例如賓館、酒店、美容院等，作為衛(wèi)生行政部門只能對外國醫(yī)師進行處罰而無法處罰其場所。因此，兩罰制的規(guī)定其合理性和合法性存在著很多爭論。另一方面，對于法律法規(guī)的適用問題，目前也有爭議。根據(jù)前文所述，原衛(wèi)生部批復(fù)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)聘用未獲得《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》的外國醫(yī)師從事診療活動，應(yīng)視同使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條和《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》第十五條規(guī)定給予處罰。但是，兩者對于醫(yī)療機構(gòu)的處理結(jié)果明顯不同。前者作為行政法規(guī)，規(guī)定了“責令其限期改正，并可以處以5 000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》”；后者作為部門規(guī)章，規(guī)定了“對邀請、聘用或提供場所的單位，處以警告，沒收非法所得，并處以5 000元以下罰款”，因此如何適用還有待商榷。

4 對策建議

4.1 加強立法，提高準入門檻，明確相關(guān)規(guī)定

完善外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)的相關(guān)法律，填補立法空白［6］。修訂《辦法》使其符合依法行政的要求以及進一步明確外國醫(yī)師的準入標準和處罰機制，建立資格認證制度、準入考試制度、監(jiān)管制度等。將英文能力測試、執(zhí)業(yè)操作技能考核納入到準入考試中，當外國醫(yī)師資格申報認證通過后，才可以參加準入考試，合格者還要進行相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，才能最終獲得短期行醫(yī)許可。建議可以參照《臺灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》將最長有效期限修改為3年。這樣不僅提高了準入門檻，杜絕濫竽充數(shù)者，給廣大患者提供了醫(yī)療安全保障，也有利于衛(wèi)生監(jiān)督部門對于醫(yī)療市場的凈化管理。

4.2 轉(zhuǎn)變監(jiān)管模式，構(gòu)建治理體系

自2014年下半年開始國家提出了“放管結(jié)合”的新要求，要求各部門在放權(quán)的同時，必須采取有力的措施加強和完善監(jiān)管［7］。因此，筆者認為作為衛(wèi)生行政部門應(yīng)當調(diào)整優(yōu)化監(jiān)管權(quán)力結(jié)構(gòu)，形成政府與社會協(xié)同治理體系，轉(zhuǎn)變監(jiān)管模式建立法治框架。

4.2.1 充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管方式?！按髷?shù)據(jù)”、“互聯(lián)網(wǎng)+”等新技術(shù)、新理念的出現(xiàn)和運用，使傳統(tǒng)監(jiān)管思維和方式遭遇了新挑戰(zhàn)，但也是政府部門提升監(jiān)管能力的新機遇。筆者認為應(yīng)當建立精準的信息化監(jiān)管模式，例如聯(lián)合公安和外事部門建立全國的外國醫(yī)師在華信息庫，實現(xiàn)全網(wǎng)查詢。該信息庫針對每一位外國醫(yī)師建立個人信息檔案，包括他們的學歷背景、行醫(yī)資質(zhì)、考試記錄、法律法規(guī)培訓(xùn)記錄等，同時實行黑名單制度，一旦發(fā)現(xiàn)外國醫(yī)師在華有非法行醫(yī)等不良執(zhí)業(yè)行為或是違法犯罪行為的，衛(wèi)生行政部門立即上報該系統(tǒng)，并通過與公安部門出入境系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，建立部門聯(lián)動機制［2］，防止外國醫(yī)師在涉案調(diào)查期間出境外逃。

4.2.2 發(fā)揮行業(yè)自律作用，鼓勵社會參與監(jiān)管。筆者建議在外國醫(yī)師相對密集，發(fā)展程度較高的地方，可以成立行業(yè)組織。比如，創(chuàng)立外國醫(yī)師管理協(xié)會，施展行業(yè)組織的自律作用。盡快明確其工作職責，承擔起政府轉(zhuǎn)移的職能。例如：依法對外國醫(yī)師的考試、注冊、執(zhí)業(yè)、評定進行管理；組織外國醫(yī)師法律法規(guī)培訓(xùn)等。積極促使行業(yè)組織提高會員覆蓋率和成員代表性，促進形成完善、規(guī)范的行業(yè)協(xié)會治理結(jié)構(gòu)。同時，全面實行外國醫(yī)師信息公示制度，明確要求醫(yī)療機構(gòu)將所聘用的外國醫(yī)師相關(guān)信息及短期行醫(yī)許可證照片公示在門診大廳和單位網(wǎng)站以便患者查詢了解。健全輿論監(jiān)督機制，鼓勵媒體曝光和揭露醫(yī)療機構(gòu)和外國醫(yī)師的違法行為，提高人群自我保護意識。鼓勵社會舉報，開通渠道平臺，形成有效的社會監(jiān)督。

［1］ 陳 靜.論外籍整形醫(yī)師來華行醫(yī)資格審查的法律分析［J］.科教導(dǎo)刊，2014，6（36）：135-136.

［2］ 李雅琴.關(guān)于外國醫(yī)師來華行醫(yī)處理中有關(guān)問題的探討［J］.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2014，21（1）：78-80.

［3］ 王文君，曹德林，徐 朗.芻議境外醫(yī)師來華短期行醫(yī)中存在的問題［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，24（7）：7-8.

［4］ 寧 波，張遠方.對一起聘用未經(jīng)注冊的外國醫(yī)師開展診療活動案例分析［J］.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2013，20（2）：179-181.

［5］ 周 凱.從一起醫(yī)療美容門診部聘請外國“醫(yī)師”開展醫(yī)療美容案探討非法行醫(yī)罪認定中的有關(guān)問題［J］.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2016，23（5）：480-483.

［6］ 鄧 勇，嚴 甜.涉外醫(yī)療整形美容監(jiān)管問題探析［J］.中國衛(wèi)生法制，2015，23（5）：21-24.

［7］ 遲福林.轉(zhuǎn)型闖關(guān)-“十三五”：結(jié)構(gòu)性改革歷史挑戰(zhàn)［M］.北京，中國工人出版社，2016.