吳曉蘇，姬 文

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院質(zhì)管辦，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院于2010年引進(jìn)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，在2013年、2016年順利通過了JCI認(rèn)證與復(fù)核評(píng)審。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，我院對(duì)門急診多項(xiàng)流程進(jìn)行了優(yōu)化與改造，門急診管理上了一層臺(tái)階，在患者安全服務(wù)質(zhì)量方面取得了一定的成效。

1 主要做法

1.1 依托信息技術(shù)完善急診預(yù)檢分診體系

JCI和等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《急診科規(guī)范化流程》、《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則》修訂了急診患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《急診科規(guī)范化流程》，對(duì)急診患者實(shí)行“三區(qū)四級(jí)”救治。根據(jù)患者主訴、生命體征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，采用急診患者預(yù)檢分診信息系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，護(hù)士復(fù)審后，將患者分至相應(yīng)區(qū)域就診。

在急診患者預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，與微軟公司自主研發(fā)了依托于“.NET框架”技術(shù)的急診患者預(yù)檢分診信息系統(tǒng)，將患者的主訴、生命體征及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果輸入急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)對(duì)患者病情進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)，減少了人為差異。JCI標(biāo)準(zhǔn)IPSG6、AOP1.5衡量要素要求對(duì)患者進(jìn)行疼痛與跌倒評(píng)估，在預(yù)檢分診時(shí)，護(hù)士不僅僅對(duì)患者的一般癥狀、生命體征進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也進(jìn)行了疼痛及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)無縫對(duì)接，預(yù)檢分診信息能自動(dòng)帶入電子病歷，醫(yī)生可直接看到護(hù)士對(duì)患者評(píng)估的生命體征、疼痛及跌倒評(píng)分等相關(guān)信息。

1.2 優(yōu)化門診危急值報(bào)告流程

原有門診危急值報(bào)告流程是危急值檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后電話報(bào)告開單的檢查醫(yī)生，由醫(yī)生通知病人，但是在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)，門診的醫(yī)生工作量大，更換頻繁，門診患者的流動(dòng)性與隨意性較大，部分患者提供信息有誤，出現(xiàn)危急值無法在第一時(shí)間通知到患者的現(xiàn)象，存在極大的安全隱患。針對(duì)此問題我院經(jīng)多部門調(diào)研與討論，優(yōu)化了門診危急值報(bào)告流程。在門診病人掛號(hào)時(shí)要求病人提供有效的聯(lián)系方式與身份證號(hào)碼，當(dāng)發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，檢查科室立即將檢查結(jié)果通知我院呼叫中心，由呼叫中心專人撥打電話通知患者，在無法聯(lián)系患者時(shí)，呼叫中心立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部將患者身份信息提供給警方，請(qǐng)警方協(xié)助聯(lián)系患者本人，確保危急值能夠及時(shí)告知患者。

1.3 創(chuàng)建基于二維碼的門急診病人的自我評(píng)估系統(tǒng)

在2015年準(zhǔn)備JCI復(fù)評(píng)工作的過程中，我院對(duì)跌倒、營養(yǎng)、功能評(píng)估制度進(jìn)行修改，使用國際通用量表進(jìn)行評(píng)估，在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)有一定認(rèn)知程度的患者可以識(shí)別評(píng)估的高危因素進(jìn)行自我預(yù)評(píng)估，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的要求，我院依據(jù)國際通用評(píng)估量表自主研發(fā)了門急診患者自我評(píng)估系統(tǒng)。

門診分診護(hù)士在候診區(qū)宣傳和介紹患者自我評(píng)估系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與診療過程。門診患者和急診3、4級(jí)患者可以利用候診時(shí)間，手機(jī)微信掃描二維碼，進(jìn)入自我評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)生理、心理、疼痛、跌倒、壓瘡等方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容提交后將自動(dòng)推送至患者的門診電子病歷中，便于醫(yī)生查詢。

1.4 通過門診概況全面回顧患者以往的就診信息

根據(jù)JCI第五版標(biāo)準(zhǔn)ACC.4.4章節(jié)要求：當(dāng)醫(yī)院為有復(fù)雜診斷和/或需要復(fù)雜醫(yī)療的門診患者（因?yàn)槎喾N疾病在多個(gè)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次接受治療的患者）提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可能會(huì)積累一定的診斷、用藥及病情變化的記錄和體檢結(jié)果?；谶@個(gè)要求我院自主開發(fā)設(shè)計(jì)了門診概況，在門診進(jìn)行診療的患者，醫(yī)生可以通過其門診概況，查詢到患者的病史，包括診斷史、過敏史、用藥史、手術(shù)史、住院史；而且門診概況24小時(shí)自動(dòng)更新，同一個(gè)患者第二次到門診就診時(shí)，門診醫(yī)生就可以查詢到該患者上一次的就診信息；對(duì)于反復(fù)多次就診的患者，如果三個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)達(dá)到20次，系統(tǒng)還能自動(dòng)生成階段小結(jié)，里面包含患者歷次就診的信息，內(nèi)容較門診概況更為詳細(xì)。

1.5 規(guī)范門急診高危藥品的管理

高危藥品管理不但是衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)，也是JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)六大安全目標(biāo)之一，因此我院制定了高危藥品管理的制度與流程。在門診高危藥品管理中存在的最主要的問題是，病人到藥房取高危藥品后交門急診護(hù)士配置使用，在存儲(chǔ)、運(yùn)輸、交接等環(huán)節(jié)存在安全隱患，甚至有藥品被調(diào)換的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此問題我院將對(duì)門急診患者的靜脈用藥和肌肉注射納入靜配中心配置，門急診醫(yī)生開具電子處方，直接由靜配中心藥師審方后配置，配置后的藥物由Air-shot系統(tǒng)送至門診輸液室。

2 主要成效

2.1 急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)的使用提高了分診工作效率，降低了人為差異

應(yīng)用急診預(yù)檢分診信息系統(tǒng)后，在提高病情分診準(zhǔn)確率的同時(shí)縮短了急診預(yù)檢的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)急診預(yù)檢分診智能化。分診護(hù)士輸入患者癥狀、生命體征、跌倒評(píng)分、疼痛評(píng)分等指標(biāo)參數(shù)后，系統(tǒng)立刻按照計(jì)算機(jī)后臺(tái)設(shè)置的分診標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)進(jìn)行病情分級(jí)，顯著地提高了護(hù)士的分診速度與工作效率。避免了因病情復(fù)雜、癥狀不典型等因素造成的人為差異，達(dá)到急診患者的評(píng)估同質(zhì)化，保障了患者安全。急診預(yù)檢分診記錄規(guī)范，患者資料收集完整，有利于急診患者就診資料的科學(xué)管理，便于統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.2 門診危急值報(bào)告流程優(yōu)化，確?；颊甙踩?/h3>

JCI建議規(guī)范臨床檢驗(yàn)危急值的流程，規(guī)定根據(jù)上報(bào)的危急值采取重要的安全措施［1］。將危急值報(bào)告及時(shí)傳達(dá)給臨床醫(yī)生，使其對(duì)患者病情做出正確判斷，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處置，是提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵因素之一［2-4］。我院在2011年準(zhǔn)備JCI認(rèn)證工作時(shí)就制定了門診危急值報(bào)告流程，并在2013年順利通過了JCI認(rèn)證。2015年對(duì)門診危急值的報(bào)告進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)門診危急值報(bào)告的正確執(zhí)行率僅為60%，通過優(yōu)化危急值報(bào)告流程，目前我院門診患者危急值報(bào)告的正確執(zhí)行率已上升至96.97%。2017年上半年發(fā)生了2例由于聯(lián)系方式不正確導(dǎo)致門診危急值無法通知到患者的情況，由于我們要求患者留下身份信息，最終通過警方協(xié)助，及時(shí)聯(lián)系上了患者，使患者能夠及時(shí)復(fù)診，轉(zhuǎn)危為安。通過優(yōu)化門診危急值報(bào)告流程，不僅可以將危急值第一時(shí)間通知患者，而且避免了醫(yī)生在繁忙的診療工作中接到危急值報(bào)告電話還要通知患者的環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)生的工作量，提高了工作效率，同時(shí)也保證了危急值報(bào)告資料收集的完整性和有效性。

2.3 患者自我評(píng)估系統(tǒng)的使用，提升患者主動(dòng)參與診療的積極性

JCI標(biāo)準(zhǔn)要求門診患者與住院患者的初步評(píng)估應(yīng)包含生理、心理、社會(huì)、跌倒、疼痛、營養(yǎng)與功能，我院在2011起就制定了門診患者評(píng)估的流程，由診療醫(yī)師在門診電子病歷中進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)門診流量較大時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估的依從性較差，不能做到有效評(píng)估。自我院使用患者自我評(píng)估系統(tǒng)以來，不但提高了門診醫(yī)生的工作效率，而且患者也能積極主動(dòng)地參與診療過程。

2.4 門診概況提供患者就診信息，便于醫(yī)生全面了解患者病情

門診患者的門診概況24小時(shí)自動(dòng)更新，便于接診醫(yī)生查詢，同時(shí)，集團(tuán)內(nèi)資源共享，集團(tuán)內(nèi)的其他醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)生均能看到就診患者的門診概況。特別是急診患者，多伴有溝通障礙，家屬有時(shí)也不能提供可靠的既往用藥、就診及檢查結(jié)論，我們可以通過門診概況，快速準(zhǔn)確了解患者的既往就診信息。

2.5 門診高危藥品規(guī)范管理，提高用藥安全

藥物治療是患者治療必不可少的一部分，高危藥品若使用錯(cuò)誤，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害甚至死亡，加強(qiáng)對(duì)高危藥品的安全管理對(duì)保障患者安全至關(guān)重要［5］。自啟用靜配中心以來，解決了門急診患者自己取藥送輸液室護(hù)士配置過程中的安全隱患，為門急診輸液患者帶來了便利，更是保證了患者用藥安全。

3 有待解決的問題

在門急診危急值報(bào)告的過程中，還存在著一些問題，比如患者留給醫(yī)院的信息不真實(shí)，不能第一時(shí)間聯(lián)系到患者。患者自我評(píng)估系統(tǒng)的使用人群受限制，僅限于一些年輕的，使用手機(jī)微信的患者。門診流量大時(shí)，門診醫(yī)生沒有查詢每個(gè)患者的門診概況。

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［3］ 張榮秋，陳 鵬，王曉娟.病房化驗(yàn)單危急值報(bào)告登記本的應(yīng)用與體會(huì)［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（4）：38.

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［5］ 謝婉花，陳怡祿，和 凡.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的高危藥品管理的實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（10）：1225.