饒娟 指導(dǎo)：陳玲

江西新余市中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 新余 338025

慢性胃炎是指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主要的病理特點(diǎn)，在疾病后期亦可部分出現(xiàn)腺體萎縮和黏膜腸上皮化生，甚者出現(xiàn)上皮內(nèi)癌變，可能導(dǎo)致胃癌的發(fā)生[1]。慢性胃炎是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，發(fā)病率在各種胃病中居首位[2]。陳玲教授是江西省新余市中醫(yī)院主任醫(yī)師，脾胃病科科主任，江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，臨證30余載，擅長(zhǎng)脾胃病治療，尤其對(duì)慢性胃炎積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效甚佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性胃炎，中醫(yī)學(xué)見(jiàn)于胃痞、胃脘痛、痞滿等范疇。胃脘痛之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，并提出胃病的發(fā)生與肝脾有關(guān)。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！睆堉倬啊督饏T要略》談到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”的辨證要點(diǎn)，創(chuàng)立了小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯等治療胃痛的有效方劑。陳老師認(rèn)為，慢性胃炎的病因與諸多因素有關(guān)，初期在氣，實(shí)證居多，由外邪、飲食、情志不遂等所致，且病因較為單一，常見(jiàn)為胃氣壅滯、胃中蘊(yùn)熱、肝胃郁熱等實(shí)證；如胃病失治，由胃及脾，脾病多虛，虛實(shí)夾雜，間而有之，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽(yáng)虛兼見(jiàn)內(nèi)寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。就胃痛的病位而言，初在胃，久病及脾，也與肝有密切關(guān)系；若化源不足，可累及肝膽、腎。而其基本病機(jī)多為：胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。

2 辨證論治

2.1 肝胃氣滯，治以疏肝和胃健運(yùn) 慢性胃炎的病位在胃，與肝脾有密切關(guān)系，且相互影響，如情志不遂，肝氣郁結(jié)可橫逆犯胃，肝郁氣滯久而化火，脾胃受損，運(yùn)化失司，生化無(wú)力，癥狀可見(jiàn)胃脘痛，痞滿，嘈雜，吐酸，大便溏薄，舌質(zhì)紅、舌苔黃，脈弦滑等。故胃痛治療常以“通”為法[3]，通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；虛者補(bǔ)之，寒者溫之，通也。臨床上陳老師主張以疏肝和胃理氣為法，方選四逆散加香砂六君子湯加減，此方可疏肝和胃、理氣止痛、健脾化濕，通過(guò)氣血雙調(diào)，使肝體得養(yǎng)，氣血調(diào)暢，通則不痛。

2.2 脾胃濕熱，治以辛開(kāi)苦降，分清別濁 慢性胃炎久病可致濕熱證侯。飲食不節(jié)，情志不暢，氣郁惱怒，肝郁而化火，橫逆犯脾，從而導(dǎo)致脾胃濕熱。觀其生理、病理，慢性胃炎發(fā)病及加重的原因不外乎濕、熱、虛、瘀，患病日久入絡(luò)則可致瘀，瘀血不去，則新血不生，病漸轉(zhuǎn)虛，從而加重脾胃功能的下降，加重氣滯、濕熱等病理產(chǎn)物[4]。半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜之痞證，治以寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降，消痞散結(jié)。該方源自《傷寒論》，方中以半夏消痞散結(jié)，降逆止嘔，為君藥；干姜溫中散寒，黃芩、黃連苦寒，清熱消痞，為臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)脾胃氣，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。若寒濕胃痞，則以辛開(kāi)苦降溫法，選用加減平胃散(厚樸、蒼術(shù)、陳皮、干姜、草豆蔻、茯苓)治療。

2.3 胃絡(luò)血瘀，活血理氣，氣血兼治 胃腑為水谷之海，喜潤(rùn)惡燥，主通降，乃多氣多血之腑。慢性胃炎初起多為氣機(jī)阻滯，氣滯日久則血瘀，胃絡(luò)不通，瘀血停胃，致氣血同病，此即“初在氣，后入血”。此時(shí)陳老師常用活血化瘀之法治療，并適當(dāng)配合養(yǎng)血之品，而破血耗血之品則忌之。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理病理角度來(lái)看，活血可以減少胃黏膜充血、水腫、增生等情況，改善血運(yùn)，加快炎癥或潰瘍的愈合[5]。臨床上陳老師擅長(zhǎng)使用失笑散或丹參飲加減，方中重用丹參活血化瘀，三七通利血脈，消腫止痛，二者配伍祛瘀而不傷正，也可配合四物湯活血養(yǎng)血。其他常用的中藥還有延胡索、徐長(zhǎng)卿、郁金、赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)等。

2.4 脾胃虛弱，補(bǔ)益消運(yùn) 肝主疏泄，胃主通降，正常狀態(tài)下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)，一升一降，升降相因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志內(nèi)傷，肝主怒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，則病發(fā)痞滿、脅痛。脾胃乃倉(cāng)廩之官，主受納和運(yùn)化水谷。若素有脾胃虛弱，陽(yáng)氣欠虧，運(yùn)化無(wú)權(quán)，升降失職，氣機(jī)不暢而致痞滿、脹痛、肢冷、便溏等。此如《蘭室秘藏·中滿腹脹論》曰：“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病?！迸R床上陳老師常選用加味黃芪建中湯(黃芪、桂枝、白芍、生姜、飴糖、甘草、大棗、陳皮、法半夏、干姜、柴胡)治療，該方源于黃芪建中湯化裁，全方溫而不燥，剛?cè)嵯酀?jì)，散中有收，升降相因，有溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之效。

2.5 胃陰不足，益胃生津 早在漢代張仲景創(chuàng)制麥門(mén)冬湯治療“大逆上氣，咽喉不利”，即寓養(yǎng)胃陰之意。至金元?jiǎng)⒑訚局^“脾胃干涸……宜以寒潤(rùn)之藥補(bǔ)陰瀉陽(yáng)”，實(shí)已明確提出胃陰虛證及治法，此時(shí)對(duì)胃陰虛的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐基本成形[6]。臨床上胃陰虛主癥可見(jiàn)胃脘隱痛，灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，口干不欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，少苔，無(wú)苔，舌體瘦，脈細(xì)數(shù)等；胃病及脾，脾陰虛常以納食不化，肌肉消削，四肢懶言，焦慮，涎少唇燥而紅，皮膚干燥等為主癥。臨床上陳老師主張潤(rùn)養(yǎng)脾胃，但同時(shí)注意不能滋膩礙胃。方藥多選芍藥甘草湯、益胃湯、麥門(mén)冬湯、沙參麥冬湯等。所選中藥多為甘寒、甘淡之品，如蘆根、南沙參、北沙參、烏梅、黃精、麥冬、生地黃、天花粉、玉竹、石斛、山藥等。

3 病案舉例

例1：王某，男，50歲，2015年3月21日初診?；颊哐屎聿坎贿m伴泛酸7年余，伴胃脘嘈雜，口干口苦，性情急躁，夜寐不安，食后時(shí)有脹滿，舌紅、苔黃，脈弦細(xì)。曾行胃鏡檢查示萎縮性胃炎。常自服雷貝拉唑等藥，用藥時(shí)有效，停藥后諸癥復(fù)現(xiàn)。陳老師辨證為肝胃不和，郁而化熱。治以苦降辛開(kāi)，疏肝和胃。處方：黃連、甘草各4 g，吳茱萸2 g，制半夏、紫蘇梗各10 g，茯苓12 g，陳皮、黃芩、香櫞皮各6 g，郁金15 g，代赭石(先煎)、白芍、瓦楞子(包煎)各30 g。7 劑，每天1劑，水煎服。服藥后患者喉部燒灼感消失，噯氣反酸明顯減輕，仍感胃納欠佳。前方加谷芽、麥芽各20 g，雞內(nèi)金10 g續(xù)服14劑，諸癥改善。

按：患者表現(xiàn)為肝胃郁熱之證，陳老師常取丹溪左金丸為主施治。方中以黃連之苦寒清心瀉火，取“實(shí)則瀉其子”之意，瀉肝經(jīng)橫逆之火；少佐辛熱疏利之吳茱萸，辛可制酸，熱可制寒，少投辛熱疏利之品于大劑苦寒藥中，相反相成，達(dá)到開(kāi)郁散結(jié)、降逆邪熱之功。吳茱萸下氣速，助黃連降逆和胃止嘔，一寒一熱，寒熱并用，辛開(kāi)苦降，直導(dǎo)肝經(jīng)，清肝瀉火、開(kāi)泄肝氣。治療看似治肝，實(shí)則心、肺、胃兼顧，使肝火得清，胃氣得降，而諸癥自除。

例2：李某，女，67歲，2016年10月14日就診。慢性胃炎史20余年，3周以來(lái)無(wú)明顯誘因胃脘部悶痛，口干，納差，大便干結(jié)，小便一般，舌質(zhì)紅、苔少津，脈滑數(shù)。陳老師辨證為胃陰不足。治以疏肝益胃，養(yǎng)陰生津。方選一貫煎合胃苓湯加減。處方：北沙參、生地黃、川楝子、麥冬、枸杞子、焦白術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓、蓮子、炒扁豆、炒山藥、木香、紫蘇梗各10 g，當(dāng)歸、厚樸、炙甘草、炒薏苡仁、藿香、焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g，延胡索6 g。6劑，每天1劑，水煎服。服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，繼服7劑，病愈。

按：患者胃病日久，陰津匱乏，脈絡(luò)失養(yǎng)，證見(jiàn)胃脘隱痛；胃津虧虛，胃納失司，故見(jiàn)飲食不佳，津不上乘，故咽干唇燥，陰液不足則腸道干澀，大便干結(jié)；結(jié)合其舌脈均為陰虛內(nèi)熱之象。本病乃胃病久治不愈，病久傷陰，加上季節(jié)因素，內(nèi)外因合為病，脾屬陰，喜燥惡濕；胃為陽(yáng)，喜潤(rùn)而惡燥。陳老師治以一貫煎疏肝益胃，主治肝腎陰虛、氣郁滯證；合用胃苓湯以健脾助運(yùn)。并予大劑量甘草補(bǔ)益脾氣、緩急止痛以治標(biāo)。處方用藥兼顧了脾、胃的不同生理特性，體現(xiàn)了陳老師從肝論治胃病的思想。

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