何大平 指導：丁學屏

1.上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200052

2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021

丁學屏教授為全國名老中醫(yī)，上海市名中醫(yī)，曾擔任中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會副主任委員，上海市中醫(yī)藥學會糖尿病分會主任委員，上海市中醫(yī)糖尿病醫(yī)療協(xié)作中心主任，在糖尿病性心臟病的治療方面有深刻的見解，現(xiàn)就其經驗總結如下。

糖尿病性心臟病，是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。該病死亡率極高[1]，且經濟負擔沉重[2]，具有癥狀不典型、病變彌散、治療難度大、易猝死等臨床特點[3]。糖尿病性心臟病與非糖尿病患者心臟病在病理機制上有著明顯的不同，其不僅存在冠狀動脈等大血管病變，還有微血管病變所致的心肌變性及心臟自主神經病變。該病相當于中醫(yī)學消渴病繼發(fā)的胸痹、真心痛、心悸、怔忡、支飲、水腫等，臨床可以統(tǒng)稱為消渴病心病。

1 糖尿病性非特異性冠心病

非特異性冠心病的癥情較非糖尿病冠心病患者嚴重，其癥狀往往不典型，常表現(xiàn)為無癥狀的心肌缺血，其無痛性心肌梗死發(fā)生率高達35.5%，而非糖尿病患者的發(fā)生率為17.6%[4]。常有多支血管病變，且左冠狀動脈病變較重[5]，左心室順應性較差，表現(xiàn)為明顯的室壁節(jié)段性異常，左心室室壁瘤發(fā)生率增加，常出現(xiàn)心力衰竭或射血分數降低。臨床常見胸次失曠，間或胸痛，瞬間即逝，神氣易疲，口干少津，舌嫩紅，邊有齒痕，或有紫斑，苔薄凈，脈小弦或細澀。用益氣生津、和營疏瘀法為治。方以生脈散、六花絳復湯、丹參飲三方復合。生脈散出自金·張元素《醫(yī)學啟源》，以珠兒參易人參，取其養(yǎng)陰清熱，疏瘀活血之用，麥冬甘寒，潤肺燥而養(yǎng)心血。以上兩味藥所含甾體皂苷，具有降糖活性，同時，能增加冠狀動脈血流量，減低心肌耗氧量。五味子斂肺生津，收耗散之氣。三者相合，一補、一清、一斂，補肺清心，氣充而脈復?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方主要增加心肌細胞線粒體，增強線粒體能力，從而增加心肌收縮力。旋覆花湯出自漢·張仲景《金匱要略》，能使血絡暢行，陽氣通利，后世視為絡病之祖方，經何廉臣親身實驗，在旋覆花湯的基礎上推出六花絳復湯(菊花、金銀花、藏紅花、豆蔻花、佛手花、旋覆花、新絳、青蔥管)，此方載于《重訂廣溫熱論》中。新絳系猩紅染就的絲織物，已不可覓得，丁教授取染石榴裙的茜草及升清化瘀、通利血脈要藥的澤蘭代之。藏紅花價格較貴，但效果很好，治心血管病如鼓桴應，效可立見。糖尿病非特異性冠心病大多痰瘀互結，病機錯綜復雜，丁教授師六花絳復湯其意而擴大其用，正與病機吻合。

丹參飲出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，取其丹參活血，檀香調氣，砂仁和中之用，此調氣活血法也。程門雪先生極贊其效用之妙，認為治療冠心病丹參飲必用，為胸痹心痛第一方法。三方復合增以北沙參清金滋水，助麥冬以潤肺燥，玉竹潤心肺而補虛損，增加心臟搏動，改善心肌缺血。處方如下：珠兒參30 g，麥冬、玉竹、菊花、澤蘭葉、丹參各9 g，五味子(打)、砂仁(后下)各3 g，北沙參12 g，旋覆花(包煎)、厚樸花各4.5 g，金銀花30 g，佛手、檀香(后下)各6 g，藏紅花0.5 g。

2 糖尿病性特異性心肌病

特異性心肌病由糖、蛋白質、脂質代謝異常造成心肌細胞學改變，從而出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，繼而進展為心肌小血管病變、微循環(huán)障礙及心臟自主神經病變，最終導致充血性心力衰竭。心肌微血管病變是糖尿病心肌病發(fā)生發(fā)展的主要病理機制[6]。臨床常表現(xiàn)為動則氣促，心悸怔忡，甚或臥難著枕，喘而汗出，虛里動躍，舌嫩紅，邊有紫斑，苔少或剝裂，脈濡數或結代。用固護氣液、攝納沖氣、疏瘀行水法為治。方用生脈散、坎炁潛龍湯、苓桂術甘湯化裁。生脈散益心氣、滋心陰、斂心液，已如前述?？矠艥擙垳鲎郧濉び岣酢吨赜喭ㄋ讉摗罚髦文I經陰虛，陽無所附而上越，任陰不足，沖氣失納而上沖。方中坎炁最得先天之祖氣，生地黃益精填髓，滋養(yǎng)后天之真陰，二藥相伍，陰平陽秘；青龍齒、珍珠母、生牡蠣潛攝龍雷；磁朱丸交濟心腎，但此藥常不可得，乃以琥珀粉代之，琥珀尚有滋腎陰、攝納沖氣的作用，具安神、祛瘀、利水的功效，一藥而有三用；妙在使以白芍、白薇，一為斂肝和營所必要，一為納沖滋任之要藥，現(xiàn)代藥理研究認為，兩者具有增強心肌收縮力，改善心肌氧供應的作用。以上諸藥合用為補腎滋任、鎮(zhèn)肝納沖之良方。

苓桂術甘湯出自漢·張仲景《傷寒論》，具有溫陽健脾，利水降沖的作用，取其意，用肉桂、茯苓化氣行水，加澤蘭、澤瀉增疏瘀行水之功，四藥聯(lián)合，水有下趨之機，自無凌心射肺之患矣。處方：黨參、澤瀉、茯苓、珍珠母(先煎)各30 g，麥冬9 g，五味子(打)、肉桂各3 g，生地黃12 g，白薇、白芍、澤蘭葉各15 g，坎炁1條，生牡蠣(先煎)18 g，琥珀粉(吞服)2 g。

3 糖尿病心臟自主神經病變

糖尿病自主神經病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，糖尿病心臟自主神經病變的臨床特征是晝夜心率差異消失，成為心率較快的固定心率。臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，寐短易醒，自汗寢汗，動則氣促，口干便難。舌質紅，苔光或有剝裂。脈弦數或結代。用滋陰養(yǎng)血、潛攝心陽法以治，方取加減復脈湯、甘麥大棗湯復合。加減復脈湯取意《傷寒論》之復脈湯(即炙甘草湯)，為葉天士經驗方。仲景所處時代，病患傷寒，最易傷人陽氣，自有取參、桂、姜、棗，復脈中之陽；葉氏所處時代，病患溫病，最易傷人津液，不得再補其陽也。葉天士用古法而不拘于古方，真大家也。此方載于《重訂廣溫熱論》，炙甘草六錢，大生地六錢，生白芍六錢，麥冬五錢，真阿膠三錢，大麻仁三錢。脈虛大軟數者加人參二錢，方意養(yǎng)心血而滋心陰。丁教授以為糖尿病心臟自主神經病變多系心營心陰不足，虛陽外越，其病機方藥正相契合。丁教授取其與補中氣而緩脾急之甘麥大棗湯合用，頗能應驗。

甘麥大棗湯出自漢·張仲景《金匱要略》，取其益心氣而補肝體。方中甘草甘緩和中，以緩急迫，深合《內經》“肝苦急，急食甘以緩之”之意；小麥甘寒，為心之谷，補養(yǎng)心氣，兼能寧神；大棗甘平，補益中氣，悅脾除煩。諸藥多甘，相互配伍，藥簡力專，共奏甘潤緩急、養(yǎng)心寧神之效。兩方之外，尚可加震攝收斂之生龍骨、生牡蠣，可治心中振振，中無所主者。處方：炙甘草、麥冬、阿膠(烊沖)、大麻仁各9 g，生地黃、生白芍各12 g，淮小麥30 g，大棗10枚，黨參、生龍骨(先煎)各 15 g，生牡蠣(先煎)18 g。

4 病案舉例

王某，女，83歲，主訴：心悸、氣急、浮腫1周?；颊咛悄虿∈?4年，目前，胰島素控制血糖。1周前覺胸悶氣促，雙下肢浮腫前往新華醫(yī)院就診，查空腹血糖13mmol/L，予注射胰島素，服用速尿、安體舒通等對癥治療。診見：心悸，胸悶，動則氣促，雙下肢浮腫，自汗涔泄，寤不安寐，口味覺甜，臥向左側，輒覺心痛，大便干結。舌嫩紅，苔右半白膩，脈三五不勻，澀澀不調，右尺不能應指。此燥熱未除，氣液耗傷，心氣不足，心脈瘀阻，水凌心下。治擬清心潤肺，益氣和營，疏瘀行水。處方：桑葉、麥冬、白薇、黑丑、白丑、陳阿膠(烊沖)、知母、瓜蔞皮、澤蘭各9 g，玉竹、白芍、丹參、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各15 g，桑白皮、地骨皮、生地黃、百合、柏子仁、郁李仁各12 g，珠兒參、茯苓、豬苓、車前子(包煎)、小麥各30 g，肉桂、炙甘草各3 g，琥珀粉(吞服)2 g，大棗10枚。

二診：汗泄已少，動則氣促，足背浮腫，寤寐欠安，大便干結，舌尖紅，苔薄少津，脈三五不勻，澀澀不調。心陽失于曠達，水瘀交阻，浸凌心下，再予清心潤肺，益氣和營，疏瘀行水。原方改玉竹、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，白薇15 g，加強斂陰和營、鎮(zhèn)攝納沖的功效；加冬葵子20 g增強利尿消腫的作用。

三診：便已暢行，下肢不腫，納食有加，脈弦緩有力，并無結代，惟平臥則覺氣促。水瘀漸化，續(xù)從前治，前后20余劑，諸恙悉解。

按：患者病消14年，始傷肺胃津液，繼耗肝腎精血，氣液由此而耗。心氣虧虛，鼓動無力，血行不暢，滯而為瘀，血不利則為水，水瘀互結，浸凌心下，喘逆動悸，水漫高原，臥難著枕，下肢浮腫，發(fā)為本病?；颊卟∏閺碗s，集糖尿病性非特異性冠心病、糖尿病性特異性心肌病、糖尿病心臟自主神經病變于一身，取復方多用之法。以生脈散、旋覆花湯、丹參飲、坎炁潛龍湯、苓桂術甘湯、吳氏救逆湯、甘麥大棗湯復方加減而成，諸藥合用，方病相應，癥情顯見輕瘥。

[1] 李云翠，石亞靜，張歡，等．糖尿病性心臟病的治療進展[J]． 醫(yī)學綜述，2016，22(18)：3625-3628．

[2] 盧飛舟．預防糖尿病性心臟病的策略分析[J]．實用糖尿病雜志，2015，11(1)：63-64．

[3] 徐金珠，蘇明，栗錦遷．栗錦遷教授治療糖尿病性心臟病經驗[J]．云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36(9)：6-8．

[4] 吳淑馨，楊曉暉．糖尿病心臟病變的診斷與處理[J]．中華全科醫(yī)學，2017，15(5)：733-734．

[5] 林轉娣．糖尿病合并冠心病的發(fā)病特征與冠狀動脈病變程度相關性研究[J]．實用醫(yī)學雜志，2009，25(13)：2097-2099．

[6] 蘇麗清，喻嶸，吳勇軍，等．糖尿病心肌病從“久病入絡”論治探討[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37(8)：838-841．