趙敦勇，肖云月，湯旭東，陳 磊，陳文生

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院全軍消化病研究所，重慶 400038)

POEMS綜合征，又稱為骨硬化性骨髓瘤、Crow-Fukase綜合征、PEP綜合征或Takatsuki綜合征[1-3]，是繼發(fā)于單克隆漿細(xì)胞病的多系統(tǒng)疾病。POEMS是幾個主要癥狀英文單詞首字母的縮寫：周圍神經(jīng)病(P)、臟器腫大(O)、內(nèi)分泌疾病(E)、單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病(M)和皮膚改變(S)[4]。主要臨床特征是以運動功能障礙為主的進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)疾病。雖然發(fā)病率低，但誤診率和漏診率高。本科近期收治1例以多漿膜腔積液為表現(xiàn)的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者為中年男性，因“腹脹伴雙下肢水腫2月”入院。既往1年前診斷為格林巴利綜合征，服用醋酸潑尼松，50 mg/d。甲狀腺功能減退11月，間斷服用優(yōu)甲樂治療。無乙肝、丙肝等慢性肝炎病史，無長期大量飲酒史。體格檢查：精神差，顏面水腫，甲床蒼白。腹部輕度肌緊張，肝臟未捫及，脾臟輕度腫大，移動性濁音陽性。雙下肢Ⅰ度水腫。四肢肌張力降低，肌反射減弱，病理征未引出。輔助檢查：腹水常規(guī)及生化提示漏出液。腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查見大量組織細(xì)胞及少量間皮細(xì)胞。尿本周氏蛋白定性檢查陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性、結(jié)核抗體陰性。免疫球蛋白測定：IgA，5.61 g/L、IgG，7.70 g/L、λ輕鏈688.00 g/L、κ輕鏈579.00 g/L。血清蛋白電泳(P-ELE)：α2球蛋白11.80%、β球蛋白15.80%、M蛋白帶可疑(β區(qū)帶)。心臟彩超：少量心包積液。腹部CT：慢性肝病，脾臟腫大；脾胃間隙、腹膜后淋巴結(jié)增大；腹水；胸腰椎、骨盆多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，骶骨右側(cè)不規(guī)則片狀致密影。ECT提示：胸12右側(cè)椎弓根、骶1右份局限性代謝異?；钴S，結(jié)合CT考慮成骨性病變，腫瘤。肌電圖：神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示多發(fā)性、感覺運動型周圍神經(jīng)脫髓鞘受累，并累及軸索，下肢明顯。診斷及治療：患者多漿膜腔積液，免疫球蛋白及血清蛋白電泳異常，骨質(zhì)多發(fā)性病變，既往曾診斷格林巴利綜合征及甲狀腺功能減退，院內(nèi)會診后診斷為POEMS綜合征。予以激素沖擊療法(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d)，治療7 d后改為潑尼松50 mg，口服，1次/天，患者拒絕化療等進(jìn)一步治療自動出院。

2 討 論

POEMS綜合征最早在1956年由CROW提出[1]，同時，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注該病，并總結(jié)了該病的5大特征性臨床表現(xiàn)[2-5]。

該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，各種促炎性細(xì)胞因子和生長因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的上調(diào)在POEMS綜合征的發(fā)病機(jī)制中起至關(guān)重要的作用，導(dǎo)致血管滲漏和多發(fā)性神經(jīng)病變[6-7]。POEMS患者表現(xiàn)為VEGF明顯升高，并且與疾病活動性相關(guān)。然而使用VEGF特異性抑制劑(例如貝伐單抗)治療并沒有取得預(yù)期效果，因此表明VEGF可能只是復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的一個組成成分[8-10]。

該病的臨床表現(xiàn)多樣，不同患者之間差異較大。早期診斷對于降低發(fā)病率和提高生存率至關(guān)重要，但診斷的中位時間為13～18個月[11]。POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)在2003年首次提出[12]，并在明確VEGF水平和診斷相關(guān)性后于2007年進(jìn)行了修訂[13]，主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性神經(jīng)??；(2)單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病；(3)硬化性骨病變；(4)卡斯?fàn)柭。?5)VEGF升高。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)器官腫大(脾腫大、肝腫大或淋巴結(jié)腫大)；(2)血管外容量超負(fù)荷(水腫、胸腔積液、腹腔積液)；(3)內(nèi)分泌疾病(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、胰腺)；(4)皮膚改變(色素沉著、多毛癥、腎小球血管瘤、手足發(fā)紺、潮紅、白甲)；(5)視神經(jīng)乳頭水腫；(6)血小板/紅細(xì)胞增多癥。其他癥狀和體征：杵狀指、體質(zhì)量減輕、多汗癥、肺動脈高壓/限制性肺病、血栓形成傾向、腹瀉、維生素B12降低?？赡芟嚓P(guān)疾?。宏P(guān)節(jié)炎、心肌病(收縮功能障礙)和發(fā)熱。滿足主要標(biāo)準(zhǔn)(1)、(2)及主要標(biāo)準(zhǔn)(3)～(5)任意1項和1項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。本例患者滿足主要標(biāo)準(zhǔn)(1)、(2)、(3)，次要標(biāo)準(zhǔn)(1)、(2)、(3)、(4)，故診斷明確。該患者實際病程從1年前診斷為格林巴利綜合征及甲狀腺功能減退起，至明確診斷時間約12個月，與文獻(xiàn)[11]報道一致。

POEMS綜合征呈慢性進(jìn)行性惡化過程，中位生存期約14年[12]。有關(guān)治療的研究多為回顧性分析，且樣本量較少。對于沒有骨髓克隆性漿細(xì)胞參與的孤立性骨病變的患者，推薦的治療方法是治療劑量的放療；在播散性疾病(更多骨病變/骨髓漿細(xì)胞增多癥)的患者中，推薦全身治療[14]。具體方案有放射治療、全身治療、自體干細(xì)胞移植、基于烷化劑的療法(左旋苯丙氨酸氮芥或環(huán)磷酰胺聯(lián)合皮質(zhì)激素)、沙利度胺、來那度胺、硼替佐米、貝伐單抗等[10]。

綜上所述，本研究提示POEMS綜合征臨床表現(xiàn)多樣，誤診率高，臨床醫(yī)生應(yīng)加深認(rèn)識，注意篩查，以防漏診誤診。