萬 娜 綜述，張春艷，王淑芹，賈燕瑞 審校

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 100020)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，是指氣管插管或氣管切開患者在接收機械通氣治療48 h后或拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，有國外報道顯示，VAP發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%。在我國，VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%[2]。VAP的發(fā)生加重患者經(jīng)濟負擔，延長住院時間，增加患者痛苦，因此，VAP的預防至關(guān)重要。聲門下分泌物引流(SSD)又稱氣囊上滯留物引流，是指通過應用附帶于氣管導管壁內(nèi)的引流管對氣囊上滯留物進行持續(xù)或間斷負壓引流的操作技術(shù)[3]。SSD是預防VAP的重要措施之一，2003年美國疾病預防與控制中心發(fā)布的醫(yī)院獲得性肺炎預防指南中就將聲門下引流作為一項基本預防措施，隨后，美國胸科學會、加拿大感染病和臨床微生物學會、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會、美國醫(yī)療機構(gòu)流行病學會等機構(gòu)推出的指南中，均將這一措施作為預防VAP的一項基本措施。但SSD的具體臨床操作上仍存在較多爭議，現(xiàn)就SSD與VAP的相關(guān)性、SSD的方法、氣流沖洗法、SSD在臨床的應用現(xiàn)狀等進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 SSD與VAP的相關(guān)性

人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。這些滯留物中富含胃液及口咽部的細菌，若氣囊壓力下降或由于吸痰、體位變動等操作引起氣囊壓力相對下降時，聲門下的滯留物會沿著氣囊與氣管間的微小間隙進入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源[4-5]。有研究顯示，VAP患者氣囊上滯留物和下呼吸道病原菌之間的符合率達50%[6]。因此，聲門下分泌物的吸入是VAP發(fā)生的重要途徑，對聲門下分泌物進行充分引流，可以降低VAP的發(fā)生率。

目前已有多項研究結(jié)果證實，聲門下分泌物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，進行聲門下引流，無論是持續(xù)還是間斷引流均可降低VAP發(fā)生率[7-9]。但對于晚發(fā)VAP，僅有2項研究證實SSD可以同樣降低晚發(fā)VAP發(fā)生率[9-13]。針對SSD對預防晚發(fā)VAP的作用還有待進一步研究。17項RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，SSD能夠降低58%的VAP發(fā)生率[14]，而對機械通氣時間、重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間、總住院時間及病死率沒有影響，這些研究中的納入人群主要為機械通氣時間大于48～72 h的患者。因此，SSD僅作為基本建議推薦給氣管插管很可能超過48～72 h的患者。

2 SSD的方法

SSD根據(jù)不同的吸引方式，分為持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引。

2.1持續(xù)聲門下吸引 持續(xù)聲門下吸引是將SSD引流管腔接口連接負壓吸引裝置，對聲門下分泌物進行持續(xù)性引流[8,10-12]。

2.2間斷聲門下吸引 間斷聲門下吸引為間斷進行分泌物的引流，連接方法有10 mL注射器手動抽吸、間歇負壓吸引泵吸引和間斷中心負壓吸引3種，吸引頻率文獻報道也各有不同。國外文獻中部分采用10 mL注射器每小時抽吸[9,13]，但注射器抽吸負壓強度無法估計，不推薦常規(guī)應用[3]。也有部分使用間歇負壓吸引泵，LACHERADE等[7]使用125 mm Hg的負壓每隔20 s吸引8 s，SUYS等[12]使用125 mm Hg的負壓每隔25 s進行15 s的吸引。國內(nèi)文獻多采用每隔2 h間斷中心負壓吸引[14-16]。李曉冬等[17]比較間歇負壓吸引泵和傳統(tǒng)空針抽吸法對氣管插管及切開患者聲門下吸引的效果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)空針抽吸法不能精確控制負壓，極易造成氣道黏膜損傷；患者分泌物的吸引量、機械通氣時間、ICU住院時間及患者刺激性嗆咳發(fā)生率間歇吸引泵組均明顯優(yōu)于空針抽吸組。目前對于間斷聲門下吸引的方法及吸引間隔并沒有統(tǒng)一標準，還需進一步的文獻對不同方法不同頻率進行比較。

2.3SSD負壓的選擇 目前對SSD的負壓壓力并沒有明確規(guī)定，國外一項指南及SSD裝置生產(chǎn)商家建議如使用中心負壓裝置，持續(xù)吸引采用低于20 mm Hg的負壓，間斷吸引采取100～150 mm Hg負壓[18]。國外文獻中持續(xù)SSD壓力在20～150 mm Hg波動，GIROU等[6]采用30 mm Hg的負壓，另有2篇文獻采取100～150 mm Hg的壓力，國內(nèi)持續(xù)聲門下吸引負壓范圍尚無統(tǒng)一標準，其中以60～80 mm Hg居多[10-11]。SMULDERS等[5]采用100 mm Hg的間斷中心負壓吸引，另有研究者采取10 mL注射器每小時手動抽吸[9,13]。李茵等[18]研究建議，針對不同黏稠度的聲門下分泌物，采取不同的吸引壓力，-5.32～-2.79 kPa壓力對Ⅰ度分泌物吸引，在避免黏膜損傷的同時，達到吸引的最大化；使用-7.98～-5.45 kPa壓力對Ⅱ度、Ⅲ度分泌物吸引，在保持吸引有效性的同時，保證氣道黏膜的安全，但鑒于該研究是借用了痰液分度而并沒有考慮到聲門下滯留物的黏稠度較痰液低的特點，這可能會對臨床聲門下滯留物吸引負壓值的選擇產(chǎn)生影響[19]。賀艷等[20]研究聲門下滯留物水樣、黏稠樣、凝膠樣黏稠度均低于人工氣道內(nèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液的黏稠度，臨床上應選擇更合適的聲門下滯留物分度方法，并選擇更適宜的吸引負壓，進行有效吸引。

2.4不同吸引方式對患者結(jié)局的影響 有研究者認為，負壓抽吸會造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當氣道黏膜損傷到一定程度時就會引起氣道出血[19-20]。BERRA等[21]的體外研究中，對試驗動物羊給予小于20 mm Hg的負壓進行持續(xù)吸引，在進行72 h的機械通氣后進行尸檢，發(fā)現(xiàn)氣囊上方的氣道黏膜均發(fā)生了不同程度的潰瘍、壞死和出血。在臨床研究中，GIROU等[6]對長期機械通氣患者進行半坐位和SSD的研究表明，進行持續(xù)聲門下吸引的患者會發(fā)生咽部水腫，因此造成的再次插管率高達到40%，而在正常情況下拔管后咽部水腫的發(fā)生率才達到2%～7%。LACHERADE等[7]研究發(fā)現(xiàn)，間斷聲門下吸引與未吸引組相比，再插管率及咽部水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，約為12%。

目前SSD最有效的操作方法仍存在爭議，沒有相關(guān)文獻直接比較持續(xù)吸引與間斷吸引何種方法更優(yōu)，指南中也沒有推薦統(tǒng)一的吸引方法，鑒于出現(xiàn)黏膜損傷、咽部水腫等的病例主要見于持續(xù)聲門下吸引，因此，目前更傾向于使用間斷聲門下吸引。

2.5聲門下沖洗 SSD引流管腔較細，滯留物黏稠，附加管開口緊貼氣管黏膜及長時間吸引使氣管黏膜塌陷入附加管等原因，易引起附加管堵塞，使引流效果不佳[18]。文獻[22-24]中報道，采用SSD與間斷聲門下沖洗結(jié)合，可順利將滯留物引出。具體方法如下：在沖洗前用氣囊測壓表將氣囊壓力增加至40 cm H2O，先用負壓吸引裝置吸盡囊上滯留物，向吸引管注入無菌生理鹽水2～5 mL進行沖洗，并用負壓將沖洗液吸引干凈，根據(jù)引流出的沖洗液情況，反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。沖洗結(jié)束再將氣囊壓力恢復至25～30 cm H2O的合適范圍。王瑩等[13]將氣管插管患者分為3組，A組采用持續(xù)聲門下吸引，B組采用持續(xù)聲門下吸引結(jié)合間斷聲門下灌洗，C組采用常規(guī)吸引，結(jié)果顯示A組與B組患者VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組聲門下引流總量明顯多于A組，未發(fā)生引流管堵塞現(xiàn)象，證明間斷沖洗在增加引流效果，預防引流管阻塞上有一定效果，但沖洗的方法有將氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道的風險，國外建議采用空氣推注法保持管路通暢[21]。馮萍等[22]在持續(xù)聲門下吸引時，A組給予5 mL空氣沖洗，B組用5 mL生理鹽水一次沖洗，C組用5 mL生理鹽水反復沖洗(直至引流液稀薄)，在聲門下引流總量及VAP發(fā)生率上B組及C組優(yōu)于A組，A組在保持引流管通暢上效果欠佳，反復沖洗操作步驟多，有增加分泌物下行風險，推薦使用5 mL生理鹽水一次沖洗。沖洗頻率上劉夕珍等[23]研究在持續(xù)聲門下吸引的基礎上每2 h和每4 h沖洗氣囊上滯留物1次相比每隔6、8 h間歇沖洗1次均可顯著減少VAP的發(fā)生。為方便護士操作，建議每4 h進行沖洗。唐彩虹等[24]研究證實，氯己定沖洗效果優(yōu)于生理鹽水。對于如何進行沖洗，沖洗頻率、采用何種沖洗液還需更高質(zhì)量的文獻提供證據(jù)。

3 氣流沖擊法

SSD導管易發(fā)生阻塞，同時由于SSD導管較普通人工氣道昂貴，限制了它的臨床應用。因此，有國內(nèi)學者發(fā)明了一種無需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，此方法醫(yī)療成本低，應用面廣，有較高的實用價值[25]。

3.1氣流沖洗法的原理 氣流沖擊法的原理為在患者呼氣開始同時經(jīng)簡易呼吸器向?qū)Ч芩鸵还奢^大氣流，簡易呼吸器送氣氣流加上患者本身呼氣氣流2股氣流相沖，共同形成一股向外的合流，增大沖出氣流流量，沿暫時放開的氣囊周圍將氣囊上滯留物完全沖出至口腔內(nèi)，此時用吸痰管將口腔內(nèi)分泌物吸凈即可。若未及時吸出，分泌物有可能流回氣道，故需在送氣末立即將氣囊充氣防止分泌物重新流入下呼吸道。本操作關(guān)鍵點：(1)在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，產(chǎn)生高流速大通氣量送氣；(2)氣囊在大通氣量送氣開始同時放氣，在送氣末重新充氣[26]。

3.2氣流沖洗法存在的問題 目前此操作局限于國內(nèi)部分單位應用，僅有少量文獻證實此方法可以降低VAP的發(fā)生率[26-27]，其安全性、有效性還有待進一步評估。氣流沖擊法可能存在以下問題：(1)氣流沖擊法需兩人配合，如配合不好，分泌物有重新流入下呼吸道的可能。(2)禁忌證為氧合指數(shù)差、呼吸機支持力度高無法斷開呼吸機、血流動力學不穩(wěn)定及氣胸患者。

4 SSD在臨床的應用現(xiàn)狀

王榮等[28]對20個省市的293名ICU護理人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示，常規(guī)進行SSD的科室占81.02%，其中已制訂吸引操作規(guī)范與流程的占77.97%，說明SSD技術(shù)已受到臨床護理人員的重視，但僅有26.44%的科室使用專門聲門下引流器材；53.9%的科室進行SSD相關(guān)知識培訓，而護理人員對SSD相關(guān)知識培訓的需求高達89.83%。因此，臨床護理管理者需要提高SSD規(guī)范管理水平，完善吸引器材，加強護理人力資源配置和科室培訓，從而提高SSD的效果。

5 小 結(jié)

目前，對于SSD預防VAP的作用已被多指南肯定，但對于具體以何種方式吸引更安全、負壓吸引強度、是否應進行聲門下沖洗及方法、氣流沖擊法的有效性等還需更大規(guī)模的隨機對照試驗證實。越來越多臨床工作人員已認識到SSD對預防VAP的重要作用，但由于缺乏統(tǒng)一臨床操作標準及吸引裝置，應用效果欠佳，應制訂詳盡的操作標準指導臨床工作，增加吸引效果，最終達到降低VAP發(fā)生率的目的。