安桂香，楊 珺，潘 婷

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前適用于左主干病變、多支病變及血管病變較為彌散，無法實(shí)施介入治療的情況下采用的治療冠心病的重要手段。隨著心胸外科技術(shù)的不斷發(fā)展，冠脈搭橋手術(shù)的成功率不斷提高。糖尿病是影響冠脈搭橋術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)實(shí)施糖尿病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者圍手術(shù)期的綜合護(hù)理效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料以甘肅省中醫(yī)院心胸外科2014年10月至2016年6月進(jìn)行搭橋手術(shù)且合并糖尿病患者24例為觀察對(duì)象，其中男18例，女6例；年齡 47～79 歲，平均年齡(67.06±1.24)歲。

1.2手術(shù)方法在非體外循環(huán)或體外循環(huán)的情況下完成搭橋術(shù)，均取自體大隱靜脈或胸廓內(nèi)的動(dòng)脈血管作為橋血管，連接于升主動(dòng)脈和狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈之間，使血流跨過阻塞的冠狀動(dòng)脈繼續(xù)為心臟供血［1］。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

甲組骨折復(fù)位丟失率、并發(fā)癥（切口感染1例、褥瘡2例、肺部感染1例、泌尿感染1例）發(fā)生率分別為：5%（3/60）、8.33%（5/60），乙組骨折復(fù)位丟失率、并發(fā)癥（切口感染2例、褥瘡5例、肺部感染2例、泌尿感染1例、深靜脈血栓3例）發(fā)生率分別為：25%（15/60）、21.67%（13/60），差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=9.411 8、χ2=4.183 0，P＜0.05。

2.1.1 入院時(shí)的評(píng)估 評(píng)估患者一般情況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及了解程度，糖尿病史及血糖控制程度，冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，并介紹手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，消除緊張恐懼情緒，配合檢查和治療。

2.2術(shù)中監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、凝血時(shí)間及血氧飽和度等。并于麻醉后定時(shí)檢測(cè)血糖，以普通胰島素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)，批號(hào)：201706201，規(guī)格：400 單位 /mL)0.15～0.3 U/kg靜脈泵入，控制血糖在8～12 mmoL/L，平穩(wěn)控制血糖變化是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。

青瓷那天看到鼻青臉腫的何小勇，她望著他，眼淚汩汩流下：“你怎么這么傻，王金貴勢(shì)力那么大，你就不怕遭報(bào)復(fù)嗎？”

患者采取椎管內(nèi)麻醉方式，腰麻患者采用7.5～15 mg 0.5%鹽酸羅哌卡因（利用腦脊液稀釋），復(fù)合硬膜外麻醉患者采用2%鹽酸利多卡因和0.75%鹽酸羅哌卡因的混合液，不采用腰麻、硬膜的患者用藥量按照手術(shù)和患者實(shí)際對(duì)藥物進(jìn)行合理選擇。術(shù)后用生理鹽水將50 μg舒芬太尼與200 mg 1%鹽酸羅哌卡因稀釋到100 mL用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛[4-5]。

中國(guó)共產(chǎn)黨是中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心，其路線、方針、政策的制定是經(jīng)過黨集中智慧討論通過的，并且各成員之間是平等的，自覺遵守少數(shù)服從多數(shù)的原則，這樣既破除了家長(zhǎng)制作風(fēng)和一言堂的弊端，也有效避免了決策的片面性，這與古代帝王的統(tǒng)治方式極不相同。因?yàn)樽怨乓詠韯诳啻蟊娚钤诟叨燃瘷?quán)的專制統(tǒng)治下，他們的思想受到了禁錮，不敢為自身所受到的不公正待遇發(fā)聲。而現(xiàn)代社會(huì)，文明程度大幅提高，人民成為了國(guó)家真正的主人，并且伴隨著我國(guó)政治體制改革的不斷完善，這種角色的轉(zhuǎn)變?nèi)找嫘枰獜V大人民群眾不斷提升科學(xué)文化素質(zhì)，以此來提高維權(quán)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)權(quán)力的監(jiān)督。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理人員協(xié)助做好常規(guī)化驗(yàn)檢查等。服用抗凝藥如阿司匹林者術(shù)前1周停用，可改用低分子肝素鈣(江蘇大同盟制藥有限公司，批號(hào)：20171007，規(guī)格：5 000 IU/mL)5 000 IU 皮下注射，每12小時(shí)1次［2］。術(shù)前戒煙，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，沐浴，胸部、會(huì)陰部及雙下肢皮膚準(zhǔn)備，抗生素及麻醉藥皮試。糖尿病患者術(shù)前幾日監(jiān)測(cè)并記錄末梢血糖，使用胰島素泵控制空腹血糖在8.3 mmoL/L以下。按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，異常時(shí)及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)給予處理，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨導(dǎo)尿并留置尿管。

2.3術(shù)后護(hù)理

作為省防汛指揮系統(tǒng)的一部分，移動(dòng)式應(yīng)急指揮所是防汛減災(zāi)與現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮的重要平臺(tái)，擔(dān)負(fù)著平時(shí)防汛保障演練、汛期抗洪搶險(xiǎn)的任務(wù)。一旦出現(xiàn)大洪水或嚴(yán)重干旱，移動(dòng)指揮車可以立即奔赴搶險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)，將現(xiàn)場(chǎng)的語音、圖像、文字、數(shù)據(jù)等信息及時(shí)傳遞到指揮中心，為各級(jí)防汛指揮部門提供現(xiàn)場(chǎng)綜合實(shí)時(shí)信息服務(wù)。防汛指揮部門能夠更加快捷地掌握現(xiàn)場(chǎng)情況，進(jìn)而綜合分析所掌握的水情、雨情、工情、災(zāi)情等信息，對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)做出預(yù)測(cè)和預(yù)報(bào)，制定防洪或抗旱調(diào)度方案，發(fā)布洪水警報(bào)，指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)，有效運(yùn)用防洪工程和水利工程體系，努力縮小水旱災(zāi)害范圍，最大限度地減輕災(zāi)害損失。

2.3.5 管道護(hù)理 保持各管道在位通暢，每15分鐘擠壓心包及縱膈引流管，觀察并記錄引流液的量、色。當(dāng)引流液大于100 mL/h且顏色鮮紅，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查看，判斷是否有活動(dòng)性出血，定時(shí)測(cè)量 ACT，保證 ACT 在 150～180 s，若大于 200 s，使用魚精蛋白中和［1］。術(shù)后前3日，尿管保持持續(xù)開放狀態(tài)，記錄每小時(shí)尿量、尿色，成人尿量小于每小時(shí)25 mL且持續(xù)2小時(shí)屬少尿，結(jié)合入量情況，必要時(shí)復(fù)查腎功，給予利尿劑。每日更換引流袋，膀胱沖洗隔日1次。保持深靜脈在位通暢，穿刺處每日換藥1次，保持干燥、整潔。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)管路采集動(dòng)脈血時(shí)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)沖洗回血，防止管路堵塞，每日更換肝素鹽水。

2.1.3 CCU準(zhǔn)備工作術(shù)前 CCU病房嚴(yán)格空氣消毒，準(zhǔn)備并消毒病床單元，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，根據(jù)患者體重，設(shè)置好參數(shù)待機(jī)，備用一定數(shù)量的微量泵、精細(xì)刻度的水封瓶、接尿器及吸氧、吸痰裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，安裝好動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)裝置，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員值班。

2.3.6 并發(fā)癥的護(hù)理 搭橋術(shù)后常見的并發(fā)癥有心律失常、傷口感染、肺部感染、腎功能衰竭、出血、低心排綜合征、電解質(zhì)紊亂、心肌梗死等［5］。糖尿病患者傷口滲液較多，保持傷口敷料干燥，有滲液時(shí)及時(shí)更換，可用生肌玉紅明膠海綿［6］，改善創(chuàng)面滲出狀態(tài)，并用紅外線照射傷口一日兩次，按時(shí)給予抗生素治療。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平給予相應(yīng)劑量的胰島素注射，控制血糖在理想范圍。定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功及動(dòng)脈血?dú)猓⒁怆娊赓|(zhì)酸堿平衡。必要時(shí)補(bǔ)充鈉、鉀、鎂、鈣、血液及白蛋白。從術(shù)后開始每日做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意觀察Q波的大小，S～T段和T波的變化，有無新出現(xiàn)的Q波［7］。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，按時(shí)叩背，預(yù)防肺部感染。

2.3.3 飲食護(hù)理 待患者全麻清醒，握手有力，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，拔除氣管插管后予面罩吸氧，霧化吸入，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳后給少許流食，第二天改為半流質(zhì)飲食，病情平穩(wěn)者術(shù)后盡早過渡為普食，以便更好地控制血糖，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低糖、低脂、富含纖維素飲食，少食多餐，控制飲水量。

2.3.4 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理及血壓監(jiān)測(cè) 控制平均動(dòng)脈壓為70～90 mmHg，并保持平穩(wěn)，術(shù)后早期維持收縮壓110～130 mmHg左右，避免因血壓過低影響橋血管灌注。結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)的變化予相應(yīng)處理。心臟功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄中心靜脈壓每15分鐘1次，平穩(wěn)后改為每30分鐘1次，注意單位時(shí)間內(nèi)的出入量，保持中心靜脈壓為6～12 cm H20，術(shù)后前3天出入量保持負(fù)平衡。體溫監(jiān)測(cè)：體溫低于35℃時(shí)保暖，體溫升至正常撤掉保暖設(shè)施，當(dāng)體溫為38℃以上時(shí)，采取冰袋冷敷、溫水或酒精擦浴等物理降溫措施。監(jiān)測(cè)末梢溫度、濕度，觀察皮膚、甲床顏色有無發(fā)紺［4］。

2.3.1 一般護(hù)理 全麻術(shù)后取平臥位頭偏向一側(cè)，妥善固定氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，記錄氣管插管深度，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。并按需吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺不張及肺部感染。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及心律、呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、肛溫。保暖，防止體溫過低引起凝血功能障礙。與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士交接術(shù)中情況，術(shù)后帶藥，連接心包縱膈引流管、尿管并保持通暢，胸帶外固定，妥善固定深靜脈，合理安排輸液、輸血、血管活性藥物，保持各輸液管道通暢，控制速度。

2.3.2 心理護(hù)理 關(guān)心體貼患者，提供患者所需的信息與知識(shí)，指導(dǎo)患者積極配合，動(dòng)員家屬關(guān)心體貼患者，給患者心理情緒方面的支持，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。

2.3.7 下肢護(hù)理 術(shù)后術(shù)側(cè)下肢用彈力繃帶包扎，保持傷口敷料干燥，有滲液時(shí)及時(shí)更換，并用紅外線照射傷口一日兩次，抬高雙下肢并保暖，觀察雙下肢皮膚溫度、色澤，觀察是否蒼白、水腫、瘀斑等缺血、出血或壞死，定時(shí)觸摸有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量腿圍。全麻清醒后指導(dǎo)患者活動(dòng)雙下肢，術(shù)后第2日半臥位，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第3日鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，預(yù)防下肢血栓形成及發(fā)生壓瘡［8］。中藥足浴并加穴位按摩，起到溫經(jīng)通絡(luò)，改善微循環(huán)的作用［9］。

2.3.8 抗凝治療 為保證移植血管的通暢，患者需要抗凝治療，術(shù)后當(dāng)胸腔引流每日少于200 mL時(shí)皮下注射低分子肝素鈣5000U，每12小時(shí)1次，2～3日后改為拜阿司匹林(拜爾醫(yī)藥公司，批號(hào)：20130078，規(guī)格：100 mg/ 片)100 mg，口服，1 次 /d，波立維［賽諾菲(杭州)制藥公司，批號(hào)：7A597，規(guī)格：75 mg/片］75 mg，口服，1 次 /d，觀察皮膚、口腔黏膜、牙齦有無出血，觀察大小便顏色。抗凝藥物過量會(huì)導(dǎo)致出血，不足會(huì)出現(xiàn)栓塞［10］。

3 出院健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者戒煙、戒酒［11］，避免勞累或情緒激動(dòng)，堅(jiān)持低鹽、低糖、低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢，不可用力排便。下肢要保暖，糖尿病患者下肢取血管處愈合慢，腫脹疼痛，可涂擦玉紅膏潤(rùn)膚、生肌、止痛［12］。防止上呼吸道感染。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止用力提重物或擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，防止傷口或胸骨裂開。學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制、適度活動(dòng)［13］，保持血糖在理想范圍。規(guī)律服用抗冠心病藥物，如阿司匹林、波立維、阿托伐他仃鈣、倍他樂克等，劑量要準(zhǔn)確，勿自行調(diào)整劑量，期間每3個(gè)月查凝血、生化、糖化血紅蛋白及心電圖等。

4 結(jié)果

本研究中24例患者均成功完成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其中5例取乳內(nèi)動(dòng)脈，其余取大隱靜脈。住院天數(shù)為11～33天。下肢傷口感染1例，傷口延遲愈合12例。其中1例患者年齡79歲，術(shù)后因低心排腎功能衰竭死亡，其余23例均成功出院，成功率為95.8%。

對(duì)斷路器聲音異?；蚬滑F(xiàn)象的處理，長(zhǎng)時(shí)間維修斷路器的經(jīng)驗(yàn)讓我們了解到對(duì)斷路器該現(xiàn)象檢修應(yīng)當(dāng)按照一問、二試、三摸的步驟進(jìn)行。一問，檢修人員應(yīng)當(dāng)向運(yùn)行人員進(jìn)行詳細(xì)的詢問，依據(jù)詢問結(jié)果對(duì)斷路器出現(xiàn)故障進(jìn)行初步判斷，然后備起檢修所需要的用品，制定檢修策略。二試，通過分合動(dòng)作試壓使斷路器處于工作狀態(tài)，通過觀察尋找故障可能出現(xiàn)的地點(diǎn)，通過綜合判斷，可以快速的對(duì)引起故障的原因以及故障地點(diǎn)做出準(zhǔn)確判斷，提高了工作效率。三摸，當(dāng)斷路器出現(xiàn)過熱現(xiàn)象時(shí)，檢修人員可以通過觸摸發(fā)現(xiàn)斷路器故障，并對(duì)故障可能發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行初步判斷。進(jìn)而對(duì)斷路器的故障進(jìn)行處理。

5 討論

近年來，人口老齡化明顯，糖尿病及冠心病的發(fā)病人數(shù)逐年增加，糖尿病患者冠心病的發(fā)生率高于一般人群［14］，心內(nèi)介入及心胸外科搭橋手術(shù)也相應(yīng)增多，糖尿病患者并發(fā)癥多，傷口易感染，不易愈合。搭橋手術(shù)術(shù)前術(shù)后的綜合護(hù)理與恰當(dāng)?shù)闹委熞约翱茖W(xué)的康復(fù)功能鍛煉，是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，獲得滿意療效的重要保證。