張 靜，邊 麗，郝春艷，劉 芳(.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 30000；.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 30000)

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體( antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA) 相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis，AASV) 是一種全身血管受累，臨床表現(xiàn)以壞死性血管炎為主的多臟器損害的自身免疫性疾病。其中腎臟累及高達(dá)80%，是ANCA相關(guān)性血管炎損害的主要靶器官之一[1]，不及時有效治療易于快速進(jìn)展為終末期腎病，嚴(yán)重威脅患者生命。對該病早期診斷、及時合理的治療和護理可控制病情進(jìn)展,改善預(yù)后。因此，筆者報告1例ANCA相關(guān)性血管炎腎損害患者進(jìn)行血液透析治療的病例，結(jié)合文獻(xiàn)分析，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，77歲，既往ANCA相關(guān)性血管炎病史1年余，為相關(guān)性血管炎導(dǎo)致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為貧血貌，乏力,雙下肢嚴(yán)重腫脹,雙小腿指壓征(+)，雙下肢活動受限,雙踝、雙膝關(guān)節(jié)腫脹,活動痛(-),浮髕征(+)。理化檢查符合下列特征:抗dsDNA陰性,抗核抗體顆粒型為1∶320，cANCA為1∶32,髓過氧化物酶(++),余陰性。C-反應(yīng)蛋白71 mg/L,補體C3 0.65 g/L,24 h尿蛋白定量>0.5 g。尿蛋白(++)，紅細(xì)胞23個/HP，血紅蛋白67 g/L。上述特點符合ANCN相關(guān)性小血管炎診斷。相關(guān)腎功能結(jié)果顯示血肌酐536 μmol/L；腎活檢示ANCA相關(guān)性血管炎性腎損害。治療方法：患者診斷明確后立即給予常規(guī)治療:脫水、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥治療，給予甲基潑尼松龍沖擊治療。除常規(guī)治療外，給予血液透析治療。結(jié)果及療效：患者病情好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)尚可，腿部受限情況改善，雙腿水腫消退。治療后實驗室檢查結(jié)果血肌酐292 μmol/L，總蛋白<50 g/L，C-反應(yīng)蛋白12 mg/L?；颊卟∏榉€(wěn)定,能定期回醫(yī)院規(guī)律性用藥或門診復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1有針對性地護理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施：①心理干預(yù)：對患者實施心理護理是使治療效果得以保證的重要環(huán)節(jié)[2]。大多數(shù)患者對疾病缺乏認(rèn)識,存在緊張、焦慮的心理,所以護理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而制定個體化的護理措施,幫助患者正確認(rèn)識疾病,積極配合,遵守治療護理方案,針對患者病情、年齡、習(xí)慣、文化程度等的不同，開展護士與患者、病友與病友的交流溝通,引起患者重視。以達(dá)到早日恢復(fù)的治療護理目標(biāo)；②飲食干預(yù)：合理飲食是治療ANCA相關(guān)性小血管炎的重要環(huán)節(jié)。給予低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,同時適量補充維生素。配餐時[3]應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)低蛋白，非透析者配量：0.7 g/(kg·d)；透析者配量：1.1 g/(kg·d)、限制鉀、磷的攝入;有高血壓、水腫、尿少時應(yīng)限制鈉的攝入和水的攝入。③病情觀察干預(yù)：患者腎臟受累時通常會出現(xiàn)血尿、泡沫尿以及少尿的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)ANCA 相關(guān)性小血管炎腎損害的患者出現(xiàn)少尿時，護理中應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計24 h出入量，同時監(jiān)測尿比重及體重等改變，以便及時了解離子及腎功能改變，為血液透析或血濾工作做好準(zhǔn)備。④預(yù)防感染：由于ANCA 相關(guān)性血管炎患者本身存在免疫功能失調(diào)，再加上對該病需應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑治療會導(dǎo)致白細(xì)胞下降、抵抗力減低,因此預(yù)防感染尤為重要。保持病室清潔、衛(wèi)生，每天用紫外線燈消毒病室2次,30 min/次,房間物品及地面每天用500 mg/L有效氯擦拭消毒,限制探視;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度;培養(yǎng)患者自我保健意識,注意清潔衛(wèi)生。⑤健康教育：護理人員應(yīng)為患者及家屬講解疾病及透析相關(guān)的知識及透析后的護理，如護理靜脈置管局部的方法，護理內(nèi)瘺穿刺點的方法，減少到人多場所等。護理人員還需與患者家屬溝通，使家屬理解患者，鼓勵患者，使患者對治療產(chǎn)生信心。

2.2血液透析護理：血液透析的患者要嚴(yán)密監(jiān)測各項透析指標(biāo)，監(jiān)測生命體征變化，經(jīng)常詢問患者有何不適、有何生活需求。對于腎功能不可逆性衰竭的患者，應(yīng)堅持血液透析，必要時采取高通量血液透析療法。對血透可能發(fā)生的以下并發(fā)癥應(yīng)保持高度警惕[4]:如失衡綜合征；水、電解質(zhì)紊亂；出血；低血壓；預(yù)防感染等。在進(jìn)行血液凈化治療時,應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作,以防感染。每30～60分鐘測量體溫、脈搏、血壓、呼吸1 次并詳細(xì)記錄;觀察血流量、有無血液分層、靜脈壓、動脈壓、透析液的顏色，防止管道接頭脫落出血。血液透析后保證患者有充足的休息時間及安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。做好血液透析血管通路的護理。按壓透析針眼處，掌握適當(dāng)?shù)牧Χ?，防止動靜脈內(nèi)瘺因壓迫不當(dāng)引起閉塞，以免給患者造成不必要的損傷[5]。該患者經(jīng)予血液凈化配合激素后腎功能有明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害需早期診斷、合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。同時,護理人員應(yīng)當(dāng)加強對ANCA 相關(guān)性小血管炎的重視，掌握熟練的技術(shù)，與患者能夠很好地溝通并進(jìn)行仔細(xì)的觀察,促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)。

3 參考文獻(xiàn)

[1] Chen M，Kallenberg CG.New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides[J].Clin Exp Rheumatol，2009，27 (1Suppl 52):s108.

[2] 陳韶雯， 張林英.綜合護理干預(yù)對腎損傷患者的效果觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2011，15(12)： 75.

[3] 齊 穎，江 華.ANCA 相關(guān)性小血管炎腎損害患者的護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12(14)：1306.

[4] 狄延?xùn)|，李 立.慢性腎功能衰竭患者血液透析前后的護理要點[J].成都軍區(qū)醫(yī)院學(xué)報，2003，5(4)：55.

[5] 吳蔚樺，馬行一.ANCA相關(guān)性小血管炎及其腎臟損害研究進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28(5):483.