董 媛，金 海

(吉林省大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

根據(jù)《中國心血管病報告2016》報道[1]，目前我國心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，心血管疾病在我國呈現(xiàn)高發(fā)病率、高死亡率的現(xiàn)象。隨著對心血管疾病高危因素的控制，藥物治療、介入治療等治療手段的提升，該疾病的死亡率增幅開始下降，這意味著帶病生存的人數(shù)在逐步上升。報道中還指出2015年我國醫(yī)院心腦血管病患者出院總?cè)舜螖?shù)為1 887.72萬人次，其中心血管病占6.61%，提高這部分人群的病后生活質(zhì)量是本文的切入點，目的在于進一步推廣心臟康復理念。

1 心臟病患者的福音

1.1各個試驗結(jié)果：傳統(tǒng)觀點認為，為避免活動帶來的心臟負擔，急性心肌梗死后存活患者需絕對臥床，以減少心源性惡性事件的發(fā)生，但隨之而來的是靜脈血栓、呼吸功能下降、肌肉容積降低、脫離社會工作，成為家庭負擔。1885年德國醫(yī)生Max Oertel提出心臟病患者應以運動訓練替代嚴格臥床休息的理念[2]。此后有研究表明[3-4]，運動訓練可將心血管死亡率降低7%～38%，全因死亡率減少8%～37%，經(jīng)過簡單的運動訓練后，患者峰值攝氧量增加18%～25%，提高運動能力峰值18%～34%，從而改善患者運動能力及生活質(zhì)量。曹明英等人對200例心肌梗死患者進行了為期12周的不同強度有氧運動試驗[5]，結(jié)果表明，三個有氧運動康復組患者心功能狀態(tài)較康復運動前均有改善。趙孝君以80例慢性心力衰竭患者為研究對象[6]，進行運動訓練，結(jié)果同樣表明，在心率、6分鐘步行試驗距離及心功能三方面，試驗組較對照組明顯改善。張亞文發(fā)表的一篇Meta分析表明[7]，在運動能力、心肺功能、左室射血分數(shù)、安全性方面，康復組均較對照組有較大改善。

1.2寫入指南，心臟康復模型：2007年美國心肺康復協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)將心臟康復定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預等[8]。AHA/ACC將心臟康復作為I類推薦寫入指南?！豆谛牟】祻?二級預防中國專家共識》也已發(fā)表多年[9]，指南中明確指出，冠心病的康復是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運動治療，而是一種包括運動治療在內(nèi)的綜合治療。其具體內(nèi)容涵蓋了心血管病患者群日常生活中的方方面面，以此為指導的心臟康復具體模式、參與人群及實施方案，全國范圍內(nèi)仍在進一步探討并逐步完善中。

1.3心臟康復事業(yè)發(fā)展：我國康復專業(yè)發(fā)展最早的當屬神經(jīng)康復及創(chuàng)傷康復，腦血管事件后的肢體癱瘓康復，創(chuàng)傷后的心理及關節(jié)運動康復，以上兩種康復的發(fā)展對腦卒中后遺癥患者及骨折術(shù)后患者的生活質(zhì)量提升起到了決定性作用，也因此被廣大醫(yī)護人員及群眾認同。而心臟康復及其他方面的康復尚不被全面認可，由此及彼可以看出，任何疾病的康復治療都是極其必要且重要的。實際上，國際心臟康復發(fā)展已歷時60余年，我國心臟康復起步于60年代，此后周士枋教授、勵建安教授、曲鐳教授等人先后投身于我國心臟康復事業(yè)，到90年代劉江生教授啟動中國心臟康復專家共識工作，至此，心臟康復事業(yè)在我國初具模型，21世紀初胡大一教授啟動心臟康復五大處方進一步促進心臟康復在我國的普及和推廣[10]。

2 需要心臟康復治療的人群

2.1冠心病病情穩(wěn)定者：冠心病的診療指南中明確指出阿司匹林、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物作為一線用藥用于控制急性病情，對于病情穩(wěn)定的患者，藥物治療的基礎上，控制其危險因素的二級預防在預防急性發(fā)作中意義更大，其中吸煙、血脂異常、肥胖、高血壓、糖尿病是冠心病的可控危險因素。孫佩偉等人的一項前瞻性試驗研究證實，康復運動訓練可以明顯增強對危險因素的控制[11]。對冠心病病情穩(wěn)定的患者進行評估，健康宣教，規(guī)范二級預防用藥的基礎上，將入選試驗對象分為運動康復試驗組及對照組，采用改良Bruce方案為試驗方式，指導試驗組進行康復運動訓練。隨訪1年后，試驗組各危險因素較對照組改善，其中BMI和血脂的改善具有統(tǒng)計學意義，血壓和吸煙的改善雖無統(tǒng)計學意義，但也明顯較對照組改善。此外，大量循證醫(yī)學證據(jù)表明[12]，以運動療法為基礎的心臟康復，可以顯著減低冠心病患者的病死率、心肌梗死再發(fā)率及再住院次數(shù)。故此，無論從患者受益程度、家庭經(jīng)濟負擔、醫(yī)療資源的占用等方面，冠心病病情穩(wěn)定者應納為心臟康復對象。

2.2急性心肌梗死及再灌注治療：心肌梗死發(fā)生后，90 min內(nèi)行再灌注治療可挽救患者生命，但從死神手中搶回患者，并不代表疾病痊愈。病變血管、梗死心肌及周圍正常心肌等隨時間推移會發(fā)生一系列病理生理改變，而有研究顯示運動訓練在這些改變的諸多環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。Feairheller等人的一項為期6個月的試驗表明，運動訓練可以降低炎性標志物、改善內(nèi)皮功能，且運動訓練可以降低機體血清總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白濃度，從而延緩動脈粥樣硬化的進程、改善病變及再通血管的功能[13]。Silva等人的研究發(fā)現(xiàn)，運動對心臟血管的作用有以下幾方面，增加心臟中小血管直徑和密度及冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成、促血管生成作用、缺血再灌注損傷保護等作用，從而增加冠狀動脈血流和心肌灌注、阻止心肌細胞凋亡、減少心肌梗死面積[14]。Martinez、Wu、Brehm 等和 Koutroumpi等人發(fā)表的文章[15-18]，均從微觀水平探討了運動訓練對心肌梗死后再灌注患者的獲益機制。從宏觀水平也有證據(jù)表明，康復訓練可以使心肌梗死后再灌注患者獲益。卓茹[19]進行的一項83例PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者的隨機對照試驗得出結(jié)論，心臟康復程序能夠縮短 AMI 患者的住院時間，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。

2.3心力衰竭：心力衰竭(心衰)是眾多心臟疾病的終末階段，是絕大部分患者的直接死亡原因，目前臨床上治療心衰的手段仍以藥物治療為主，控制胸悶、氣短、呼吸困難、水腫等癥狀，近年來，治療心衰的臨床思維逐漸從控制癥狀、改善血流動力學轉(zhuǎn)變?yōu)橐种粕窠?jīng)內(nèi)分泌、抑制心肌重塑，ACEI及ARB類藥物應用，極大地延緩了心衰的進展，但單純的延緩心衰進展，并不能改善患者的生活質(zhì)量，其社會工作甚至日常生活仍受到限制。Edelmann等的前瞻性研究，觀察運動組和對照組的峰值攝氧量、E峰(左室舒張早期快速充盈的充盈峰)及左心房容積等反應心臟功能的指標[20]，結(jié)果表明運動訓練除了改善舒張性心力衰竭患者的運動耐力和生活質(zhì)量，同時可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和改善舒張功能。Kitzman等人進行了一項為期16周的隨機單盲試驗，試驗結(jié)果顯示，運動訓練組的攝氧峰值、6 分鐘步行距離及無氧通氣閾值均得以改善[21]。一線藥物治療延緩心衰進展，聯(lián)合康復運動訓練改善心衰患者心肺功能，進而可達到提高其生活質(zhì)量的目的。

2.4其他心血管疾?。撼松显V三種主要獲益人群，仍有一些其他心血管疾病以及相關的代謝性疾病，可以不同程度的獲益于心臟康復。如Ueshima等人研究了心臟瓣膜外科手術(shù)術(shù)后患者的心臟康復，研究表明經(jīng)過6個月的康復運動，康復組較對照組在生活質(zhì)量和運動耐量等方面均有改善[22]。而Ghashghaei等人選取了冠脈搭橋術(shù)術(shù)后的患者作為研究對象，進行為時2個月的康復運動，結(jié)果顯示康復組較對照組患者在6分鐘步行試驗的距離、血壓、心率及射血分數(shù)等方面均得到了顯著改善[23]。Svacinová等人對比了伴有和不伴2型糖尿病的 PCI 術(shù)后患者，在 12 周有氧康復運動后的運動耐量改善情況，結(jié)果顯示伴2型糖尿病患者的運動耐量指標，如運動負荷峰值、最大攝氧峰值增高更為顯著，提示心臟康復對伴有2型糖尿病的冠心病患者亦有重要意義[24]。

以上所述的患者均可直接或間接的獲益于心臟康復，減少疾病再發(fā)率和再住院率以及延緩病程進展，延長了患者壽命的同時，提升了他們的生活質(zhì)量，使之不再成為家庭負擔，可以更好的參與社會生活，進而節(jié)約醫(yī)療資源，若全社會為之努力，久而久之可見心臟康復帶來的患者收益、家庭收益乃至社會收益。

3 心臟康復方案的制定

Balady等人提出心臟康復的內(nèi)容包括醫(yī)學評估、運動療法、飲食療法、心理療法、控制危險因素、健康教育和生活指導，其中運動療法是心臟康復的核心內(nèi)容，而運動療法是包括運動處方、飲食處方、健康教育和生活指導等方案的綜合實施[25]。我國胡大一教授提出新的心臟康復模式應給患者提供的是“五個處方”，包括藥物處方 (個體化用藥指導、藥物相互作用和不良反應管理、依從性的提高)，運動處方 (運動類型、頻率、強度、時間期限)，營養(yǎng)處方(個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)干預)，心理處方，戒煙處方，多學科相結(jié)合的綜合康復解決方案[26]。二者對比可知，心臟康復理念變遷過程中，最為核心的內(nèi)容為運動處方的制定。運動處方的制定需因人而異，做到個體化運動處方，這就需要以心肺運動試驗為基礎，它是客觀量化評價心肺儲備功能的測量方法，可以精確測定運動狀態(tài)下外呼吸與內(nèi)呼吸的異常，而這些異常在機體靜息狀態(tài)下不易被發(fā)現(xiàn)，臨床常選用踏車及運動平板為運動模式，測得的無氧域、峰值耗氧量、峰值心率、Borgscal自感勞累分級評分，為制定各類心血管疾病運動處方提供依據(jù)[27]。同時也可用于康復療效的評判，此外反應心臟功能的指標還有左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、N-末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)、6min步行距離(6MWT)、生活質(zhì)量(QOL)評分等。

周玉杰根據(jù)心臟康復/二級預防內(nèi)容給出運動處方建議[28]，內(nèi)容包括：①運動形式，常見的包括慢跑、游泳、騎自行車、步行、原地跑、有氧健身操等有氧運動為主，其中步行和慢跑是心臟康復中最簡單、最廣泛的運動類型，具體運動類型可根據(jù)患者愛好、心血管事件發(fā)生后時間、康復設施等選擇，可選擇單一運動，也可選擇兩種及以上的綜合運動形式。②運動時間，通常為15～60 min，為改善心、肺功能儲備，至少需要15 min的有氧運動，最佳運動時間為20～40 min，對于運動中發(fā)生不適等情況，不能連續(xù)完成運動時間的患者，運動期間可及時休息，癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)運動，直至累計運動時間達到規(guī)定運動時間。③運動強度：理想的運動強度應設定在既能產(chǎn)生期望的效果，但又不因強度過高而出現(xiàn)不適癥狀或?qū)е禄颊邊捑搿Ｃ绹\動醫(yī)學院制定的指南建議，對于低危、功能儲備中等或以上的患者：運動強度=(60+最大代謝當量) %，通常為60%～80%，而代謝當量與心率呈線性關系，因此臨床上可利用心率變化反應運動強度，根據(jù)Karvonen公式計算出目標心率，即目標心率=(最大心率-靜止心率)x運動強度( % )+靜止心率。④運動頻率：建議康復治療開始時運動頻率為每周3次，至少持續(xù)3～6個月，此后根據(jù)患者自身情況，可增加至每周4～5次。

對于有氧運動不得不提的是我國傳統(tǒng)運動-太極拳，布朗大學沃倫醫(yī)學院有一項針對我國太極拳的試驗研究[29]，結(jié)果表明，太極拳能提高心力衰竭患者生活質(zhì)量評分、增加 6 分鐘步行距離、降低血清 BNP 水平；改善患者心力衰竭癥狀評分及抑郁量表評分；通過增加心力衰竭患者睡眠時高頻電偶，減少低頻電偶而改善心力衰竭患者睡眠質(zhì)量；通過提高心力衰竭患者運動耐量、改善情緒而提高生活質(zhì)量；可有效提高心力衰竭患者軀體化認知、改善膝關節(jié)活動度等，這一結(jié)果說明太極拳對心衰患者康復治療有效，因此太極拳可納為心臟康復的治療方案，可方便運用于家庭及社區(qū)康復中。

4 心臟康復模式

心臟康復是一項全程、全面、持續(xù)性醫(yī)療服務模式，總體上分為三期，即Ⅰ期康復(院內(nèi)康復期)、Ⅱ期康復(門診康復期)和Ⅲ期康復(院外長期康復)，三期康復治療相互滲透、相輔相成，目前國內(nèi)可供借鑒的模式包括 ：①三甲綜合醫(yī)院內(nèi)由心內(nèi)科/心臟中心/康復科設置心臟康復單元，進行以醫(yī)學評估和制訂康復方案為主體的Ⅰ、Ⅱ期心臟康復，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)進行監(jiān)護下運動訓練和包括醫(yī)學隨訪、危險因素控制、精神心理干預、戒煙和飲食等內(nèi)容的Ⅱ～Ⅲ期綜合心臟康復程序，建立分級管理體系和地區(qū)心臟康復/二級預防協(xié)作網(wǎng)；②綜合醫(yī)院或心臟?？漆t(yī)院為患者提供集治療、護理與綜合康復服務為一體的一站式服務；③患者在綜合醫(yī)院或心臟?？漆t(yī)院度過疾病急性期并完成Ⅰ期心臟康復后，轉(zhuǎn)診至康復?？漆t(yī)院進行Ⅱ～Ⅲ期康復[30]。心臟康復呈現(xiàn)出良好的發(fā)展局面，已經(jīng)有一些成功的經(jīng)驗和模式。一是綜合醫(yī)院設立康復科；二是心臟?？漆t(yī)院(心臟中心)設康復中心(組)；三是針對高端人群的心臟康復醫(yī)院，另外，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院也在積極轉(zhuǎn)型開展心臟康復。低成本的社區(qū)心臟康復也在不斷探索。逐步建立分層級的心臟康復體系，建好以縣級醫(yī)院為龍頭的區(qū)域醫(yī)療中心，提高患者自我管理水平和醫(yī)務人員的臨床管理能力，促進多方有效互動，把每一患者個體化的慢性病管好，最終發(fā)動患者和患者家屬自我管理。

橫看國內(nèi)外心臟康復事業(yè)正以蒸蒸日上的姿態(tài)不斷蓬勃發(fā)展，如所有新生事物一樣，它需要醫(yī)護人員的正確指導，需要患者自身的努力配合，需要家庭成員的默默守護，更需要全社會的傾情投入。目前國內(nèi)的心臟康復不乏理論指導，還有全國范圍內(nèi)數(shù)以千萬計的心臟康復人為之奉獻，更有人大會議、衛(wèi)計委等政府部門的全力支持，相信未來心臟康復越來越好。

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