吳 單 陳 賽 葉 文 黃會龍△

(第二軍醫(yī)大學(xué), 1 學(xué)員二隊, 2 解剖學(xué)教研室, 上海 200433)

解剖學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程,對以后醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)以及臨床工作都具有重大的指導(dǎo)作用,學(xué)好解剖學(xué)的重要性不言而喻的。由于教學(xué)學(xué)時的限制,無法對解剖學(xué)知識作深入學(xué)習(xí)研究。開放標本制作室為學(xué)有余力學(xué)員提供了一個很好的課外學(xué)習(xí)平臺。筆者通過1年解剖學(xué)標本制作積累了一些經(jīng)驗和體會,特作一介紹,以供醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)解剖學(xué)參考。

1 標本制作室的開放形式和開放目的

1.1 開放形式

標本制作室全年上午8：00～22：00向?qū)W生開放,只要有興趣,樂于進行解剖學(xué)探究學(xué)習(xí)的學(xué)生都可以報名參加,由解剖學(xué)技術(shù)老師負責(zé)管理和指導(dǎo),也可以請老師指導(dǎo)。標本制作方向沒有限制,由學(xué)生憑興趣自由選題。

1.2 開放的目的

為學(xué)有余力的學(xué)生提供一次深入探究性的學(xué)習(xí)機會,厚植解剖學(xué)基礎(chǔ),培養(yǎng)創(chuàng)造性思維和自學(xué)能力。

1.3 制作材料的來源

主要是局部解剖學(xué)教學(xué)后的材料,根據(jù)需要也可申請取材。

1.4 制作方向的選定

標本制作方向由學(xué)生根據(jù)自己愛好和需要自由選擇,指導(dǎo)老師不作規(guī)定;教研室派出老師管理和指導(dǎo),根據(jù)學(xué)生意愿幫助其制訂制作方案。筆者因為局部解剖學(xué)教學(xué)未涉及顱腦,因而選擇了顱腦標本制作。

2 標本制作中的收獲

在顱腦標本制作中,不僅學(xué)會了開顱,更學(xué)會了解剖學(xué)觀察的方法,養(yǎng)成了探究性學(xué)習(xí)法。

2.1 學(xué)會了開顱取腦方法

筆者于本科大二年級開始學(xué)習(xí)腦標本的制作,并已于大一期間完成了系統(tǒng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí),同時參與過其他標本制作項目,所以有一定的基礎(chǔ)知識以及實踐操作的能力。在正式開始標本制作前，筆者對解剖學(xué)教材中與腦有關(guān)的章節(jié)進行了回顧，了解了環(huán)鋸顱蓋時所要經(jīng)過的結(jié)構(gòu)以及腦神經(jīng)與血管的走行等。同時又在老師的指導(dǎo)下，查閱文獻熟悉了硬腦膜內(nèi)、外取腦法[1-6]，最后觀看老師的示數(shù)，在小組成員的協(xié)助下完成了腦標本的制作。在課余時間里，小組共制作完成8個腦標本。

2.2 解剖學(xué)觀察與探究

邊解剖邊觀察,操作后通過查閱資料,請教老師,最后形成學(xué)習(xí)筆記。

2.2.1 顱前窩 (1) 切斷嗅球并將腦一齊拉起時,可見顱前窩的底,顱前窩底即為眼眶頂板,十分薄弱,在額面部創(chuàng)傷后易引起骨折;通過標本制作,明確嗅細胞通過穿過篩板的嗅絲與嗅球相連。由于顱底與硬腦膜粘連緊密,所以骨折延及篩板可撕脫嗅絲和腦膜,損傷嗅神經(jīng),造成嗅覺減弱或消失。(2) 眶上裂是位于眶腔上部的開口,動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼神經(jīng)支、外展神經(jīng)以及眼上靜脈經(jīng)由此處入眶,在顱腦損傷后可能出現(xiàn)罕見的創(chuàng)傷性眶上裂綜合征,可進行擴大顴弓入路眶上裂減壓手術(shù)或激素沖擊進行治療。

2.2.2 顱中窩 (1) 切斷嗅球后將其與腦一并拉起,暴露出視交叉、頸內(nèi)動脈及垂體柄。由垂體柄可聯(lián)想到腦垂體,垂體易發(fā)腫瘤,若腫瘤向上生長,可壓迫視交叉,出現(xiàn)視野缺損癥狀;若腫瘤向側(cè)方向生長侵犯海綿竇壁,則出現(xiàn)動眼神經(jīng)或展神經(jīng)麻痹,引起眼球運動障礙,眼瞼下垂,瞳孔開大及眼球突出癥狀。(2) 對取出的腦底面進行觀察,見到環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體的大腦動脈環(huán),它使得兩側(cè)頸內(nèi)動脈系與椎基底動脈系互相交通,當(dāng)構(gòu)成此環(huán)的某一動脈血流減少或被阻斷時,可在一定程度上通過大腦動脈環(huán)使血液重新分配和代償,以維持腦內(nèi)血液供應(yīng)。同時也可觀察到直接源自頸內(nèi)動脈的大腦中動脈,其沿豆狀核外側(cè)上行至內(nèi)囊的中央支豆紋動脈較粗大,在發(fā)生動脈硬化和高血壓時易破裂,導(dǎo)致腦出血或“中風(fēng)”。(3) 將垂體窩周圍的一部分硬腦膜去除,觀察到位于兩側(cè)的一對海綿竇,竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)通過,竇外側(cè)壁自上而下排列著經(jīng)眶上裂出入顱的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和經(jīng)圓孔出入顱的上頜神經(jīng),聯(lián)想到若海綿竇發(fā)生病變,則可引發(fā)上述神經(jīng)麻痹,產(chǎn)生結(jié)膜充血及水腫等癥狀。

2.3.3 顱后窩 (1) 觀察標本和顱底可知左右椎動脈由枕骨大孔入顱腔,在腦橋與延髓交界處匯合成基底動脈,匯合處易出現(xiàn)基底動脈瘤,可壓迫相鄰結(jié)構(gòu)產(chǎn)生第5、6、7、8對腦神經(jīng)癥狀,如體位性眩暈和眼球震顫等癥狀。臨床上可通過遠外側(cè)入路進行手術(shù)對基底動脈瘤進行夾閉。(2) 前庭蝸神經(jīng)與面神經(jīng)于腦橋小腦三角處與腦相連,面神經(jīng)顱內(nèi)段緊貼于前庭蝸神經(jīng)前方,因此前庭蝸神經(jīng)發(fā)生的腫瘤可壓迫面神經(jīng)根,引起面神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為口眼歪斜,臨床手術(shù)可經(jīng)枕下乙狀竇后入路對腫瘤進行

摘除。前庭蝸神經(jīng)與面神經(jīng)經(jīng)顱后窩的內(nèi)耳門出顱,兩者在內(nèi)耳門至內(nèi)耳道底段有一定空隙,迷路動脈穿經(jīng)此空隙供應(yīng)內(nèi)耳。若迷路動脈于此段發(fā)生腫瘤可壓迫面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng),引發(fā)耳鳴、聽力障礙和口眼歪斜等癥狀,同時在聽神經(jīng)瘤或者小腦橋腦角手術(shù)時,應(yīng)防止損傷該動脈,以避免聽力喪失。

3 體會

在傳統(tǒng)的解剖學(xué)教學(xué)中,主要采用注入式教學(xué),以教員為中心,學(xué)員只是被動地接受知識,無法取得良好的教學(xué)效果。又因為局部解剖學(xué)實習(xí)課時有限,學(xué)員對腦神經(jīng)及血管只有大概的了解,對其空間走行及分布理解較模糊。通過顱腦標本的制作,不僅學(xué)會了開顱方法,提高了動手能力,同時也加深了對腦神經(jīng)以及血管走行的記憶,解決了課上遺留的疑問,如翼點處外傷為何會導(dǎo)致骨片刺破腦膜中動脈從而引起血腫,以及迷路動脈的腫瘤引起耳鳴與口眼歪斜等癥狀的原因,這些問題上課時老師并未作出詳細的解釋,因此學(xué)習(xí)更加透徹。而在學(xué)習(xí)過程中查閱的臨床相關(guān)文獻、形成的學(xué)習(xí)筆記、了解到的部分致顱腦損傷的疾病以及相應(yīng)的治療方法也是對課本知識的鞏固和補充,拓展了醫(yī)學(xué)生的知識面。這種以學(xué)員為主體的探究性學(xué)習(xí)方法,教員對學(xué)員起引導(dǎo)作用,開顱方法以及腦神經(jīng)有關(guān)的文獻資料均由學(xué)生自主查詢并學(xué)習(xí),提高了學(xué)員文獻檢索、歸納總結(jié)、自主學(xué)習(xí)等多方面能力,變被動接受為主動學(xué)習(xí)知識。同時,該學(xué)習(xí)方法激發(fā)了我們進一步學(xué)習(xí)解剖學(xué)的興趣,也培養(yǎng)了我們的臨床實踐能力和嚴謹?shù)呐R床思維,為其將來的臨床工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。