汪朝暉，冼紹祥，楊忠奇 指導：趙立誠

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

老年高血壓為臨床常見慢性病，亦是引發(fā)老年心腦血管疾病最主要的危險因素，常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全等。趙教授為廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導師、廣東省名中醫(yī)、享受國務(wù)院政府特殊津貼專家待遇，為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，曾獲廣東省省中醫(yī)藥科技進步二等獎和優(yōu)秀研究生導師獎。趙教授從事臨床工作50余載，堅持勤求古訓，強調(diào)尊古而不拘泥于古，繼承與創(chuàng)新并重，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅長內(nèi)科疾病的治療，特別是對心腦血管疾病的研究具有很高的造詣，有其獨特的學術(shù)見解，其中對老年性高血壓病的治療效果甚優(yōu)。現(xiàn)將趙教授辨治老年性高血壓病的經(jīng)驗作一介紹。

1 老年性高血壓病的特點

隨著年齡增長，老年人機體功能衰退，其壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，動脈彈性減弱，使老年高血壓患者的收縮壓水平逐年升高，而舒張壓趨于降低，脈壓變大；同時血壓也易受情緒、季節(jié)和體位的變化而波動，血壓變異性大，這些易使心、腦、腎等靶器官遭受損害。

趙教授立足于多年的臨床實踐，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“八八天癸竭，精少、腎臟衰”，認為老年人生理基本特點是陰陽俱虛、氣血俱虧、臟腑俱衰、功能減退，形體漸弱，基于此，提出老年高血壓病的中醫(yī)病因病機具有以下特點。

1.1 肝腎陰虛，陰損及陽 趙教授認為老年高血壓病有自身的特點，肝腎陰虛是老年高血壓病的基本病機。肝腎同源，肝與腎為母子相生，相互交融，則陰陽升降有序，氣血沖和，血壓得以維持正常。而老年人腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足，腎水虧損，加之年老素體腎陰不足或縱欲傷精，則腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢化火，擾亂清竅，常往于此則易形成高血壓病。若氣血妄行，并走于上，沖于腦而出于絡(luò)，形成血瘀阻絡(luò)；若火熱傷津，血少津虧，不能營腦，化火生風，發(fā)為中風，危及生命。因此老年性高血壓病的病機特點是以肝腎陰虛為本。趙教授還認為年老久病體虛者，或素體陽氣不足，或陰虛日久，陰損及陽，致腎陽虛衰，均致髓海失于涵養(yǎng)，導致眩暈。老年高血壓病患者大多伴有精神不振、畏寒肢冷等癥，可見其陽氣虛損明顯。

1.2 虛實夾雜，痰瘀互結(jié) 趙教授經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年高血壓病往往表現(xiàn)為虛實夾雜。實者均有不同程度的夾痰夾瘀，而臟腑虛衰是老年人發(fā)病的重要因素，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。老年人五臟虛衰，尤其脾腎虧虛，均可引起痰濁或血瘀，《內(nèi)經(jīng)》有云：“痰之本，水也，源于腎”?！端貑枴分^：“腎者水臟，主津液?！奔纯烧f痰之本在腎，腎寄元陰元陽，是氣化作用的原動力，五臟之陰陽皆根于腎，胃的“游溢精氣”，脾的“散精”，肺的“通調(diào)水道”以及小腸的“泌別清濁”功能，均依賴腎的蒸騰氣化作用而實現(xiàn)，全身的水液，最終也都要通過腎的蒸騰氣化。若腎虛則水不化氣，轉(zhuǎn)生痰水。老年人若嗜酒肥甘或思慮勞倦，易傷于脾。脾主運化水谷，為生痰之源，若脾氣虧虛，脾失健運，則水谷不化滯行，聚濕生痰，痰蒙清竅，發(fā)為眩暈。脾腎虧虛，加之地處嶺南，氣候潮濕，易生痰濁，痰濁可以引起或加重氣滯、血瘀，痰瘀可以互結(jié)；痰阻氣滯，血行不暢則血瘀，瘀血阻滯，水津敷布運行不利，則又可聚而為痰；痰濁滯經(jīng)可使血行不暢致瘀，瘀血停積阻滯脈道影響津液布敷為痰濕。所以，老年性高血壓病的病機關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié)。

2 證治法則

2.1 證治策略 目前中醫(yī)治療高血壓多從肝陽上亢立論，常用平肝潛陽之法，趙教授認為，此法對于相應(yīng)證型的中青年高血壓患者療效滿意，但用于治療老年高血壓病，效果往往不理想。趙教授在治療老年性高血壓患者時，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人服用西藥降血壓后，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，即血壓時高時低；或血壓驟降或血壓控制在正常范圍，但患者仍感頭暈癥狀；或收縮壓下降，舒張壓隨之下降，導致舒張壓過低。他認為上述幾點，多因五臟虧虛，肝腎陰虛，或腎陽不足，痰瘀互結(jié)所致。

因此，治療上重視老年人臟腑陰陽、氣血平衡，根據(jù)陰陽虛實、正邪盛衰，采用實者瀉之、虛者補之等治法，調(diào)整人體機能，以達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)。

2.2 證治分型 老年高血壓病的合理有效治療，可降低腦卒中、心衰、腎衰等嚴重并發(fā)癥。由于老年高血壓病的病理生理及臨床表現(xiàn)的多樣化，則治療必需遵循辨證施治的原則，注意個體化；在病機上抓住虛痰瘀而論治，認為老年高血壓病的較常見的證型如下：(1)肝腎陰虛：此型最多見，每合并有腦動脈硬化癥。臨床常見頭暈頭痛、腰酸腿軟、五心煩熱、煩躁易怒、潮熱盜汗、失眠咽燥，舌嫩紅、脈細數(shù)。可用鎮(zhèn)肝熄風湯滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風；加女貞子、旱蓮草、杜仲、制首烏、火麻仁等。(2)痰瘀互結(jié)：老年患者多以正虛為主，兼夾痰瘀，臨床上常眩暈、頭重、胸悶、腰酸與舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點、舌苔膩并見。對于痰瘀同病，采用化痰泄?jié)?、活血化瘀的方法，常用血府逐瘀湯合溫膽湯加減，同時，要兼平肝和胃，調(diào)理肝腎陰陽。(3)脾虛痰濁：證見頭暈而重、頭脹如蒙、胸悶不舒，心下痞滿，咳吐痰誕，舌苔白膩，脈弦滑。宜用半夏白術(shù)天麻湯加減以益氣除痰化濁；可加用瓜蔞子、竹茹、枳實、白芥子等。(4)陰陽兩虛：癥見頭暈眼花、耳鳴腰酸、腰痛，或陽痰遺精，夜尿多、自汗盜汗，或形寒肢冷、氣短乏力、舌淡嫩或嫩紅、苔薄白潤、脈細弱，則為陰陽兩虛型，本型陰損及陽，以致陰陽兩虛，常見于高血壓病后期，當用二仙湯合金匱腎氣丸等補腎填精，育陰助陽。趙教授同時指出，上述諸證，臨床上有時單獨出現(xiàn)，有時相互兼見，臨證時須根據(jù)具體情況進行辨治。

3 證治體會

3.1 合理用藥，注重平衡 趙教授認為對老年高血壓病的治法當依證而定，組方選藥時，注重陰陽氣血、臟腑功能、虛實證候之間的平和，且須掌握宜忌，忌用急劇、重劑降壓藥。組方上一定要兼顧胃氣，選藥避免傷脾敗胃之品，以“輕、靈、精、簡”為妥。根據(jù)多年臨床體會，趙教授指出對肝腎陰虛者，宜滋腎養(yǎng)肝，但勿滋膩礙脾生痰；對肝陽偏亢者，用藥宜潛降平肝，不宜苦寒伐肝，若辨證的確需用時，亦宜中病即止；對于兼有瘀血證者，主張酌加活血通絡(luò)之品以暢運血行，但不宜峻利破疲，以損元氣；對于病久本虛標實或陰陽兩虛患者，宜補氣除痰，或雙補肝腎，以圖緩治，不宜用大劑瀉火降逆或利水傷陰藥物，妄求一時之速效。用藥配伍時盡可能做到降不傷氣，補不燥肝，滋不礙脾。

3.2 合理緩降，勿求速效 趙教授認為，中醫(yī)治病，應(yīng)在中醫(yī)整體觀和恒動觀的思想指導下，力求實現(xiàn)人體陰陽自穩(wěn)調(diào)節(jié)的平衡，以平為期。老年高血壓與肝腎關(guān)系至為密切，故調(diào)整肝腎，使其陰陽平衡是治療本病重要環(huán)節(jié)。所以趙教授主張降壓要合理，不應(yīng)把血壓的降低與否作為療效判斷的唯一標準，而應(yīng)以治療對象證候的改善以至體內(nèi)陰陽相對平衡的恢復(fù)作為判斷療效的依據(jù)。在臨床上有一些患者經(jīng)治療后血壓雖暫時未降，但證候明顯改善，則預(yù)后良佳；相反有一些患者血壓并不很高，而證候險惡，則往往亦會出現(xiàn)中風等惡候。故趙教授時常教誨，降壓不可求速，而應(yīng)合理緩降，以改善證候，平衡陰陽為要。

4 養(yǎng)護特點

(1)注意飲食調(diào)理：包括葷素搭配，適當限鹽、戒煙限酒。盡量少吃辛辣煎炸之品，多食蔬菜瓜果類。肝腎陰虛病人宜適當多吃水果，但注意勿過寒涼。夏秋時令適當進一些綠茶、菊花湯一類飲料。脾虛痰濕病人宜忌生冷，冬春宜進茯苓、山楂、蓮子粥，以滋胃氣。(2)保證足夠睡眠：注意起居有常，勞逸結(jié)合，避免緊張，保持心情愉快等。發(fā)生失眠時，對肝腎陰虛病人，可采用夜交藤、合歡花煎茶飲。脾虛痰濕病人要注意晚餐少進食，以防“胃不和則臥不安”。(3)保持胃腸道的通暢：此關(guān)系三焦氣機的通調(diào)，氣血之升降，對老年高血壓病人尤其不可忽視，保持每天大便通暢實屬必要。肝腎陰虛病人，腸中陰液不足，易大便干結(jié)，應(yīng)注意增加粗纖維飲食，治療當中增加瓜蔞子、杏仁、火麻仁或增液湯等潤腸。肝旺脾虛病人，大便雖不干結(jié)，但較無規(guī)律，或便秘與便溏交替，或大便黏滯不爽，治療中宜佐以行氣導滯之品，如石菖蒲、香椽皮、檳榔、枳殼等。(4)趙教授還認為適當運動至為重要。高血壓病患者，每天堅持戶外步行，打太極拳、八段錦、易筋經(jīng)，睡前或早上起床打坐運氣調(diào)息，合理安排工作與休息時間，對緩和高血壓和鞏固療效頗有好處。